子宮異常出血的臨床病理

關(guān)于子宮異常出血的臨床病理一、概述

子宮異常出血是婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)的癥狀,病因較為復(fù)雜。雖然其中絕大多數(shù)是功能性的,尤其是在生育年齡的婦女；但確有少數(shù)為器質(zhì)性的病變（表1）。臨床為了解出血的原因和治療的需要,常通過(guò)刮取子宮內(nèi)膜組織來(lái)進(jìn)行組織學(xué)觀察,以協(xié)助診治。

第2頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天表1子宮異常出血的常見(jiàn)病因

———————————————————————————年齡（歲）臨床判斷病理診斷———————————————————————————20-40不孕黃體不足助孕藥物反應(yīng)35-40功能性出血排卵異常早孕流產(chǎn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病產(chǎn)后殘留黏膜下肌瘤內(nèi)膜息肉炎癥（肉芽腫）增生（上皮內(nèi)腫瘤）50+激素替代雌激素過(guò)量絕經(jīng)后出血內(nèi)膜息肉萎縮增生（上皮內(nèi)腫瘤）惡性腫瘤第3頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由于子宮內(nèi)膜是機(jī)體激素敏感的靶器官，其正常的組織形態(tài)在婦女的一生中，甚至在生育年齡婦女的每個(gè)月中，都是隨著機(jī)體的激素狀態(tài)而變化和動(dòng)態(tài)的；尤其是機(jī)體受到外源性內(nèi)分泌藥物或內(nèi)源性因素干擾的子宮內(nèi)膜,組織形態(tài)學(xué)的變化在早期有時(shí)很微妙,不易察覺(jué)；

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而且經(jīng)過(guò)刮宮所獲取的組織通?；煊休^多的血塊和人為的改變,常常使病理醫(yī)師,有時(shí)甚至是高年的病理醫(yī)師,在診斷時(shí)感到困惑。病理醫(yī)師對(duì)于每份刮宮物的診斷都需要不但熟知正常內(nèi)膜的生理變化,還要了解患者的內(nèi)分泌狀態(tài)以及臨床醫(yī)師的送檢目的。

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臨床醫(yī)師也需要具有一定病理常識(shí),根據(jù)自己的臨床判斷掌握好刮宮的時(shí)機(jī),并提供詳細(xì)的臨床病史和末次、甚至前次月經(jīng)情況以及是否有經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌藥物治療等病史。這種臨床-病理之間的密切結(jié)合、理解和默契是提供正確診斷和治療的基本前提。

第6頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、正常子宮內(nèi)膜

青春期前兒童的子宮內(nèi)膜很薄,組織學(xué)上是由致密的間質(zhì)和小腺體構(gòu)成。隨著青春期的到來(lái),卵巢發(fā)育成熟,雌激素的水平也逐漸增高,子宮內(nèi)膜增厚。當(dāng)排卵發(fā)生時(shí)即形成一個(gè)由經(jīng)期、增殖期和分泌期所構(gòu)成的、有規(guī)律的子宮內(nèi)膜周期性變化的形態(tài)。

第7頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天排卵前,受機(jī)體雌激素的影響,內(nèi)膜為增殖期；排卵后,已受雌激素準(zhǔn)備過(guò)的內(nèi)膜受機(jī)體孕激素的影響,轉(zhuǎn)化為分泌期；當(dāng)體內(nèi)雌、孕激素達(dá)到一定水平,在神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)解下,激素水平驟然下降,內(nèi)膜崩解,進(jìn)入經(jīng)期。這種周期性的變化限于生育年齡婦女子宮內(nèi)膜的功能層,基底層內(nèi)膜由于缺乏激素受體而不發(fā)生變化。第8頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)子宮內(nèi)膜的周期性變化(育齡期)

習(xí)慣上,從月經(jīng)第1天起計(jì)算月經(jīng)周期：第1-3天為經(jīng)期,第4-14天為增殖期,第15-28天為分泌期。28天為1個(gè)周期。排卵一般發(fā)生在周期第14天,但也可有不同程度推后,因此增殖期的長(zhǎng)短正常就可有差異；分泌期則較恒定,正常維持14天(+1天),太短或過(guò)長(zhǎng)都不正常。

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經(jīng)期：第1天以內(nèi)膜淺層的腺體和間質(zhì)崩解和灶性出血為特征,第2天功能層廣泛出血并脫落,但基底層保留完整；經(jīng)期的第3-4天又稱再生期或休整期,功能層已大部分脫落,裸露的表面逐漸由上皮復(fù)蓋,可以見(jiàn)到腺體和間質(zhì)開(kāi)始再生。

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增殖期：一般持續(xù)2周,正?？稍?0-2Od范圍內(nèi)。早增殖期(第4-7天/28天)內(nèi)膜較薄,通常1-2mm。腺體呈小直管狀,腺上皮和表面上皮為矮柱狀,間質(zhì)為疏松的小梭形細(xì)胞；中期(第8-11天/28天)腺體伸長(zhǎng)并開(kāi)始彎曲,腺上皮呈柱狀,擁擠成假?gòu)?fù)層,并有核分裂,間質(zhì)水腫；晚期(第12-14天/28天)腺體的彎曲和腺上皮的擁擠更加明顯,細(xì)胞核增大,可見(jiàn)核仁和較多核分裂,同時(shí)間質(zhì)細(xì)胞增大,核分裂增多,而水腫相對(duì)中期不明顯。

第11頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

分泌期：排卵后的子宮內(nèi)膜在雌、孕激素的共同影響下,腺體和間質(zhì)繼續(xù)發(fā)育成熟,為孕卵著床做準(zhǔn)備。由于腺上皮比間質(zhì)細(xì)胞更敏感,組織學(xué)的變化第1周以腺上皮為主,第2周則間質(zhì)的改變較明顯。排卵后的24-36h內(nèi),形態(tài)學(xué)上無(wú)反應(yīng)。早期(排卵后2-4d)腺上皮出現(xiàn)一致(>50%)的核下空泡是排卵的標(biāo)志,腺上皮仍可見(jiàn)核分裂。第12頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

中期(排卵后第5-9天)腺體進(jìn)一步彎曲,腺腔內(nèi)有大量分泌物充填；核下空泡移至核上,細(xì)胞核回到基底部；間質(zhì)高度水腫。晚期(排卵后第10-14天)內(nèi)膜繼續(xù)增厚,可達(dá)5-1Omm。腺體彎曲呈鋸齒狀,腔內(nèi)分泌物減少,分泌開(kāi)始衰竭；螺旋動(dòng)脈發(fā)育,其周圍的間質(zhì)出現(xiàn)早期蛻膜樣變。至經(jīng)前2-3d,間質(zhì)的蛻膜樣變?nèi)诤铣善?伴有顆粒性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),螺旋動(dòng)脈進(jìn)一步發(fā)育成熟。

第13頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)子宮內(nèi)膜的生理性變化

更年期：在增殖期,可有少數(shù)腺體輕度擴(kuò)張；在分泌期,可有少數(shù)腺體發(fā)育較差,主要表現(xiàn)在腺體的彎曲程度和腺上皮的分泌狀態(tài)不佳。

第14頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

絕經(jīng)后：由于雌激素水平急劇下降,子宮內(nèi)膜功能層和基底層的分化消失,均由薄層的小腺體和致密間質(zhì)細(xì)胞取代,這種形態(tài)被稱作單純萎縮。有的個(gè)體在停止排卵后的1-2年內(nèi),雌激素水平呈逐漸降低,此時(shí)的內(nèi)膜則表現(xiàn)為不規(guī)則增生的圖像,并可有核分裂；這種圖像若出現(xiàn)在停經(jīng)3年以后,則應(yīng)考慮有內(nèi)源性或外源性雌激素作用的可能性。長(zhǎng)期絕經(jīng)后,由于萎縮的腺管頸部容易發(fā)生阻塞,?？梢?jiàn)腺體囊性擴(kuò)張；部分有小息肉形成,尤其是在使用激素替代療法者中很常見(jiàn),可引起絕經(jīng)后出血。

第15頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天近期妊娠或產(chǎn)后:此期的子宮內(nèi)膜廣泛蛻膜樣變并含有胎盤絨毛、胎盤床和伴隨Arias-Stella反應(yīng)的、分泌旺盛的子宮內(nèi)膜腺體。(流)產(chǎn)后殘留物(包括胎盤絨毛、蛻膜結(jié)節(jié)或胚胎組織等)?？蓪?dǎo)致子宮異常出血。第16頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、功能性子宮內(nèi)膜異常

泛指繼發(fā)于卵巢功能異常的子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變。由于卵巢濾泡的生長(zhǎng)和維持依賴于機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢軸的正常功能,當(dāng)其紊亂時(shí)可引起內(nèi)分泌失衡,卵巢濾泡的成熟在不同階段的障礙(停止或持續(xù)),導(dǎo)致機(jī)體雌、孕激素水平絕對(duì)或相對(duì)減少或增多,子宮內(nèi)膜的形態(tài)也隨之發(fā)生相應(yīng)的改變。

第17頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床上可引起子宮出血的常見(jiàn)病因有:子宮內(nèi)膜息肉、腺肌瘤、肌瘤、宮內(nèi)避孕器、流產(chǎn)、異位妊娠、增生/惡性腫瘤、妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、惡性血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎疾病等。而“功能性出血”則是指非器質(zhì)性的且無(wú)名確病因的,由激素功能的作用引起的子宮出血,其中以生育年齡婦女的無(wú)排卵月經(jīng)、黃體不足或延長(zhǎng)最為多見(jiàn),老年婦女則以子宮內(nèi)膜萎縮、崩解最為常見(jiàn)。正常婦女可有偶然的排卵不正常,并不足以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變。

第18頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)無(wú)排卵月經(jīng)

無(wú)排卵的周期是指卵巢有1或多個(gè)濾泡發(fā)育但并無(wú)黃體形成,子宮內(nèi)膜受濾泡合成的雌激素的作用而增生,但缺乏黃體合成的孕激素作用,不能進(jìn)一步分化形成分泌期。第19頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

卵巢濾泡可以持續(xù)發(fā)育而不斷的合成雌激素從而維持子宮內(nèi)膜的增生狀態(tài),也可退縮閉鎖中止雌激素的形成;當(dāng)體內(nèi)雌激素水平下降到不能維持子宮內(nèi)膜時(shí)則出現(xiàn)無(wú)排卵月經(jīng)。出血的狀況與雌激素刺激的水平相關(guān),相對(duì)微弱的刺激導(dǎo)致延長(zhǎng)、斷續(xù)的出血,持續(xù)高水平的刺激多引起閉經(jīng)后大出血。二者均屬雌激素突破性出血。第20頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由于刮宮時(shí)的出血量和時(shí)期不同,送檢組織的量多少不一,組織增生的程度也與所受刺激的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月數(shù)年的可發(fā)展為化生-增生-癌,若雌激素在這一過(guò)程中受限,內(nèi)膜可呈碎片狀,腺體結(jié)構(gòu)紊亂,需認(rèn)真觀察這些腺體的特征,避免造成低診斷或過(guò)診斷。

第21頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

無(wú)排卵月經(jīng)的內(nèi)膜形態(tài)上類似于增殖期內(nèi)膜的碎片,含有不完整的腺體和間質(zhì)；由于背景塌陷,間質(zhì)細(xì)胞可形成緊密、深染、裸核的細(xì)胞巢；由于腺體結(jié)構(gòu)萎陷,腺體呈雜亂的碎片狀,周圍常無(wú)間質(zhì)包繞,上皮胞漿內(nèi)常含有核碎片。這種在增殖期背景上的腺體和間質(zhì)崩解提示無(wú)排卵月經(jīng)。

第22頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

較長(zhǎng)雌激素作用的內(nèi)膜碎片狀崩解不突出,若伴有灶性腺體擴(kuò)張、不規(guī)則或分支、出芽則分類為不規(guī)則增殖期子宮內(nèi)膜。無(wú)排卵月經(jīng)還常伴有上皮乳頭狀合體細(xì)胞變(化生)、嗜酸性變、鱗化和間質(zhì)含纖維素性血栓的薄壁小靜脈,但螺旋動(dòng)脈的發(fā)育和間質(zhì)蛻膜樣變不明顯。

第23頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)萎縮和增殖低下

見(jiàn)于正常青春期前和絕經(jīng)后婦女,是月經(jīng)初潮和絕經(jīng)后出血的主要原因。在病理情況下,多見(jiàn)卵巢濾泡不發(fā)育或放療后卵巢衰竭。病變的子宮內(nèi)膜很薄,活檢時(shí)組織很少,甚至很難取得。鏡下有時(shí)僅有少許表面上皮,有時(shí)有小片致密的梭形細(xì)胞間質(zhì)和個(gè)別小管狀腺體,腺上皮立方或矮柱狀,胞漿少,核深染。若雌激素低于正常范圍但尚能有微弱誘導(dǎo)時(shí),腺上皮可略呈復(fù)層,偶見(jiàn)核分裂。

第24頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)不規(guī)則增殖期

由于受持續(xù)的或過(guò)度的雌激素刺激,子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)超出正常增殖期,但并沒(méi)達(dá)到增生的標(biāo)準(zhǔn)時(shí),即視為不規(guī)則增殖期。形態(tài)上主要表現(xiàn)為腺體的輪廓和分布不規(guī)則,有灶性腺體密集；腺上皮復(fù)層、擁擠,細(xì)胞核增大、深染；間質(zhì)致密,有灶性水腫。病變持續(xù)可發(fā)展為子宮內(nèi)膜增生。

第25頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(四)增生

子宮內(nèi)膜增生是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變,臨床常表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血。形態(tài)學(xué)上以腺體結(jié)構(gòu)和腺上皮細(xì)胞的異常改變?yōu)橹饕卣?少數(shù)可以緩慢發(fā)展為癌。一般認(rèn)為,長(zhǎng)期的雌激素刺激和內(nèi)膜組織中激素受體的異?？赡苁侵饕陌l(fā)病因素。

第26頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

以往將子宮內(nèi)膜增生分類為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986年Norris等結(jié)合組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的可重復(fù)性及其與臨床預(yù)后的關(guān)系,提出了以增生性病變中有無(wú)腺上皮細(xì)胞異型性作為病變的分類基礎(chǔ)。即具有細(xì)胞異型性的子宮內(nèi)膜增生為不典型增生；單純?cè)錾蛷?fù)合增生則均無(wú)細(xì)胞異型性,但二者的腺體結(jié)構(gòu)形態(tài)改變不同,前者還同時(shí)伴有間質(zhì)成分的增生。

第27頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.單純?cè)錾簡(jiǎn)渭冊(cè)錾怯捎跓o(wú)孕酮拮抗的雌激素長(zhǎng)期刺激所致的子宮內(nèi)膜生理性反應(yīng)。雌激素水平的增高可以是內(nèi)源性的(如反復(fù)的無(wú)排卵月經(jīng)、雌激素相關(guān)的卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征),也可以是外源性的(無(wú)孕酮拮抗的雌激素治療)。其中無(wú)排卵月經(jīng)是最常見(jiàn)的原因,故此型增生多發(fā)生在月經(jīng)初潮和絕經(jīng)期前的婦女中；如發(fā)生排卵或應(yīng)用孕激素治療,病變可以退縮。單純?cè)錾话悴粫?huì)發(fā)展為癌。

第28頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病變的子宮稍增大,內(nèi)膜明顯增厚,有時(shí)呈彌漫息肉狀。刮宮物量較大,可混有紅色光滑的息肉狀組織。鏡下病變呈彌漫性,累及內(nèi)膜的功能層與基底層。由于間質(zhì)與腺體同時(shí)增生而不表現(xiàn)出腺體擁擠。腺體大小不一,輪廓較平滑。腺上皮細(xì)胞的形態(tài)與正常的晚增殖期相似,不具有異型性。

第29頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.復(fù)合增生：復(fù)合增生的病因與單純?cè)錾笾孪嗨?但由于病變呈局灶性,可能還與組織中激素受體的分布有關(guān)。少數(shù)復(fù)合增生可以發(fā)展為不典型增生,從而影響預(yù)后。1993年有報(bào)道的21例40歲以下婦女的子宮內(nèi)膜增生中,4例為復(fù)合增生,均在短期藥物治療后,病變退縮并先后受孕,足月分娩。其中3例產(chǎn)后2-3年病變復(fù)發(fā)仍為復(fù)合增生。隨診9-38年尚未見(jiàn)癌變。

第30頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病變的子宮內(nèi)膜可以增厚或很薄,也可以呈息肉狀。與單純?cè)錾煌氖?病變?yōu)橄袤w成分的局灶性增生而不累及間質(zhì)。刮宮物量可多可少,常混有正常、萎縮或其他類型增生的子宮內(nèi)膜。病變區(qū)腺體擁擠,可以“背靠背”,間質(zhì)明顯減少。腺體的輪廓不規(guī)則,或彎曲呈鋸齒狀,或形成腺腔內(nèi)乳頭。但無(wú)腺上皮細(xì)胞的異型性。

第31頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.不典型增生：不典型增生的發(fā)生與復(fù)合增生相似,但部分病例可以緩慢發(fā)展為癌。在重度不典型增生中,其癌變率可達(dá)30%-50%。因此,嚴(yán)格來(lái)講,此型增生應(yīng)歸屬于子宮內(nèi)膜的上皮內(nèi)腫瘤(endometrialintraepithelialneoplasia,EIN)。

第32頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此型增生限于子宮內(nèi)膜腺體,腺上皮細(xì)胞的異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布,其間亦可見(jiàn)正常、萎縮或其它類型增生的腺體。病變區(qū)腺體增多,間質(zhì)減少。增生的腺體不但輪廓不規(guī)則,同時(shí)具有腺上皮細(xì)胞的異型性,即細(xì)胞排列的極向紊亂或消失,細(xì)胞核增大變圓、不規(guī)則,核仁明顯,胞漿豐富嗜酸性。按病變的程度,不典型增生可分為輕、中、重3度。輕度：腺體輪廓稍不規(guī)則,腺上皮細(xì)胞異型性輕微。重度：腺體輪廓明顯不規(guī)則,分支狀,有腺腔內(nèi)出芽和乳頭狀結(jié)構(gòu),腺上皮細(xì)胞異型性明顯。中度：病變程度介于二者之間。

第33頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由于子宮內(nèi)膜增生對(duì)雌激素有依賴性,生育年齡婦女的子宮內(nèi)膜增生經(jīng)刮宮及孕激素類藥物治療后,多數(shù)病變可退縮,少數(shù)病變持續(xù),極少數(shù)可緩慢發(fā)展為分化較好的癌。第34頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(五)黃體不足

是指卵巢排卵后孕激素相對(duì)或絕對(duì)不充分時(shí),子宮內(nèi)膜發(fā)生的相應(yīng)變化。這種變化可偶然發(fā)生于正常婦女,但持續(xù)的這種狀態(tài)臨床上往往表現(xiàn)為經(jīng)前少量出血、經(jīng)間出血、功能性出血以及早期流產(chǎn)和不孕的重要原因。第35頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

要觀察這種子宮內(nèi)膜的分泌期變化,活檢應(yīng)選擇在分泌表達(dá)最佳的晚分泌期進(jìn)行；形態(tài)上要注意比較子宮內(nèi)膜的分泌是否與預(yù)定周期(按基礎(chǔ)體溫和活檢后的月經(jīng)推算)吻合,內(nèi)膜的腺體與腺體之間、腺體與間質(zhì)之間是否同步。第36頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天黃體不足時(shí),子宮內(nèi)膜的變化多樣,有的表現(xiàn)為腺體與間質(zhì)不同步,如：間質(zhì)為晚泌期,腺體為中泌期；有的腺體和間質(zhì)是同步的,但其分泌狀態(tài)落后于預(yù)定周期3-4d；也有的是子宮內(nèi)膜內(nèi)同時(shí)有增殖期、早泌期和中泌期的腺體存在,這種情況又被稱作不規(guī)則成熟。由于形態(tài)上變化多樣而且影響因素也較多,活檢以描述和提示性報(bào)告為妥。第37頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(六)延遲或不規(guī)則脫落

延遲或不規(guī)則脫落由于黃體衰退的不及時(shí)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜脫落延遲,臨床多見(jiàn)于葡萄胎或流產(chǎn)后；這種衰退的不及時(shí)若繼發(fā)于功能不充分的黃體,則可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜脫落不規(guī)則,臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)提前且經(jīng)期延長(zhǎng),其本質(zhì)仍是黃體不足。形態(tài)上,月經(jīng)第5天刮宮仍可見(jiàn)分泌期子宮內(nèi)膜,腺體輪廓呈星芒狀皺縮；隨著出血、崩解明顯,腺體進(jìn)一步退縮,星芒狀輪廓較不明顯,腺上皮胞漿減少；?；煊性偕驮缭鲋称谛∠袤w。伴有較明顯的間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和腺體A-S征提示與近期流產(chǎn)有關(guān)。

第38頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(七)絕經(jīng)前的功能性異常

絕經(jīng)前的功能性異常功能性異常在絕經(jīng)前發(fā)生率增多,主要表現(xiàn)為子富內(nèi)膜增生和分泌過(guò)度。分泌過(guò)度時(shí),內(nèi)膜增厚可達(dá)1cm;分泌旺盛的腺體扭曲擴(kuò)張,腔內(nèi)充滿分泌物,彌漫累及功能層和基底層,其間雜有少數(shù)發(fā)育不佳的小腺體；間質(zhì)廣泛蛻膜樣變,螺旋動(dòng)脈明顯,有時(shí)可見(jiàn)灶性水腫。診斷時(shí)需仔細(xì)尋找滋養(yǎng)細(xì)胞和絨毛,除外妊娠。這種現(xiàn)象的發(fā)生可能與絕經(jīng)前垂體促性腺激素的產(chǎn)生過(guò)量或卵巢黃體囊腫有關(guān)。

第39頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、腫瘤

引起子宮出血的最常見(jiàn)良性病變是子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤,惡性病變主要是癌,其次為癌肉瘤和間質(zhì)肉瘤等。

第40頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)息肉

由局灶性子宮內(nèi)膜,通常是基底層內(nèi)膜的過(guò)度生長(zhǎng)并突入宮腔而形成；近年的研究證實(shí)其為單克隆性病變。臨床常見(jiàn)于40歲以上婦女,表現(xiàn)為經(jīng)間出血、月經(jīng)過(guò)多或絕經(jīng)后出血。由于息肉內(nèi)含有厚壁血管,摘除不徹底仍可術(shù)后淋漓出血。

第41頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

送檢的刮宮物在組織切片中辨認(rèn)息肉有時(shí)較困難,應(yīng)注意不要誤認(rèn)為局灶性增生或癌。息肉的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是：(1)組織周邊至少三側(cè)有表面上皮,這在刮出物中如為部分息肉或組織破碎有時(shí)不易見(jiàn)到；(2)擴(kuò)張的厚壁血管,形態(tài)似螺旋動(dòng)脈；(3)間質(zhì)有不同程度的纖維化,而不是活躍的小間質(zhì)細(xì)胞。息肉常伴有腺體結(jié)構(gòu)的改變,與周圍正常內(nèi)膜的腺上皮周期不同步,并常伴有化生。

第42頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

需要強(qiáng)調(diào)的是,若在子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)出現(xiàn)腺體擁擠、細(xì)胞核異常和/或間質(zhì)高度密集,應(yīng)注意警惕合并增生、癌和/或腺肉瘤、癌肉瘤的可能性,其發(fā)生率大約占息肉的5%。近幾年有作者報(bào)告的子宮內(nèi)膜漿液性腺癌中,少數(shù)病例在早期大體上可呈息肉樣,腫瘤僅累及息肉的部分表層上皮,但同時(shí)可伴有腹膜漿液性癌；由于對(duì)這種病例需進(jìn)行正規(guī)的手術(shù)分期,活檢時(shí)應(yīng)盡量避免漏診。此外,息肉樣子宮內(nèi)膜樣癌與息肉的鑒別是前者除了具有惡性的腺上皮外,通常沒(méi)有息肉的厚壁血管結(jié)構(gòu)和纖維性間質(zhì)成分。

第43頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不典型增生伴有間質(zhì)肌纖維母細(xì)胞化生時(shí),可以呈息肉樣突入宮腔,被稱作非典型性子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉或息肉樣腺肌瘤,刮宮診斷時(shí)很容易誤診為癌的肌層浸潤(rùn)。鑒別的要點(diǎn)是化生的肌纖維母細(xì)胞較子宮壁的平滑肌排列紊亂,細(xì)胞核較大且胞漿豐富。

第44頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

但臨床病程進(jìn)展緩和,經(jīng)隨診(平均25.2個(gè)月)所有病例均健在;雖然治療不徹底可病變持續(xù)或復(fù)發(fā),目前尚未見(jiàn)發(fā)展為深肌層或子宮外病變的報(bào)道。對(duì)希望保留生育的婦女可以保守治療和隨診觀察。第45頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌是指具有浸潤(rùn)肌層和遠(yuǎn)處擴(kuò)散的潛能的、原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性腫瘤。按是否依賴雌激素分為兩型(表2)。

第46頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天表2子宮內(nèi)膜癌的病因?qū)W分型

I型II型無(wú)拮抗雌素有無(wú)月經(jīng)狀態(tài)前/圍絕經(jīng)絕經(jīng)后前期病變不典型增生上皮內(nèi)癌腫瘤級(jí)別低高肌層浸潤(rùn)常較淺表常深層組織學(xué)分型子宮內(nèi)膜樣/黏液性漿液性/透明細(xì)胞生物學(xué)行為進(jìn)展較慢侵襲性強(qiáng)基因改變PTEN突變P53突變微衛(wèi)星不穩(wěn)定

K-ras突變第47頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.組織學(xué)分類1988年,國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)(ISGP)依據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型提出的分類見(jiàn)表3。第48頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天表3子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分類

子宮內(nèi)膜樣腺癌亞型伴鱗狀上皮分化腺癌伴鱗狀上皮分化腺鱗癌分泌型纖毛細(xì)胞型漿液性腺癌透明細(xì)胞腺癌黏膜性腺癌鱗液性腺癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌混合癌第49頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

按ISGP的組織學(xué)分類,子宮內(nèi)膜癌中占絕大多數(shù)(80%)的為子宮內(nèi)膜樣腺癌,這類腫瘤的激素受體水平較高,組織學(xué)上具有子宮內(nèi)膜的分化,并常伴有鱗狀上皮化生或其它變異成分而分類為各種亞型,如分泌型、纖毛細(xì)胞型等。近幾年又增加了乳頭狀(papillary)和支持細(xì)胞型(Sertoliform)二個(gè)新的亞型,多數(shù)預(yù)后較好。

第50頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

少數(shù)子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)為與其它苗勒組織(卵巢、卵管、宮頸和陰道)相類似的上皮分化,而腫瘤的激素受體水平較低。這些類型的子宮內(nèi)膜癌約占20%,多數(shù)侵襲性較強(qiáng),復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%。

第51頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.組織學(xué)特征(1)子宮內(nèi)膜樣腺癌：瘤組織由不規(guī)則的子宮內(nèi)膜樣腺體構(gòu)成,腺體之間的間質(zhì)很少或消失,有腺體“背靠背”和無(wú)間質(zhì)成分的腺腔內(nèi)“搭橋”或“篩狀”結(jié)構(gòu)。瘤組織以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主,細(xì)胞異型性明顯。子宮內(nèi)膜樣腺癌的亞型主要有以下幾種：

第52頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

①子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀上皮分化：較常見(jiàn),發(fā)生率大約為25%。腫瘤的鱗狀上皮分化與腺體的分化相平行,即分化好的腺癌伴有良性鱗狀上皮分化,分化