危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)

關(guān)于危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)危重病人的病情特點(diǎn)★急★險(xiǎn)

★重★危

第2頁,共112頁，2024年2月25日，星期天危重病人護(hù)理特點(diǎn)病人病情重------治療護(hù)理任務(wù)重病情變化快------觀察必須仔細(xì)搶救頻率高------各種急救物品、器械準(zhǔn)備齊全管道線路多------了解管道位置、作用、維持功能狀態(tài)寫的多------做所寫的，寫所做的，真實(shí)、全面

第3頁,共112頁，2024年2月25日，星期天危重病人監(jiān)護(hù)的兩個(gè)核心問題What------監(jiān)測(cè)和護(hù)理什么？How-------怎樣監(jiān)護(hù)？第4頁,共112頁，2024年2月25日，星期天危重病人監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀多器官系統(tǒng)功能需要同時(shí)監(jiān)測(cè)多學(xué)科交叉與融合電子信息技術(shù)的發(fā)展對(duì)監(jiān)護(hù)的影響監(jiān)護(hù)質(zhì)量有待于提高第5頁,共112頁，2024年2月25日，星期天危重病人監(jiān)測(cè)內(nèi)容及觀察方法監(jiān)測(cè)內(nèi)容：循環(huán)------心呼吸------肺代謝-----肝、腎中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腦觀察方法：聽、望、觸、問第6頁,共112頁，2024年2月25日，星期天觀察方法聽診：用聽診器（不是醫(yī)生專用的）聽：心率心音血壓呼吸音腸鳴音第7頁,共112頁，2024年2月25日，星期天望診：指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化第8頁,共112頁，2024年2月25日，星期天觸診：足背動(dòng)脈搏動(dòng)肢體溫度痰液振動(dòng)位置等第9頁,共112頁，2024年2月25日，星期天問診：病人不適感疼痛部位了解意識(shí)狀態(tài)病史相關(guān)因素等第10頁,共112頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第11頁,共112頁，2024年2月25日，星期天心電圖監(jiān)測(cè)意義：發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、起搏器的功能應(yīng)用范圍： 診斷心肌梗塞；供血不足、藥物及電解質(zhì)改變，各類心律失常和傳導(dǎo)障礙；大手術(shù)時(shí)的監(jiān)測(cè)。臨床意義：

1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常；

2、心肌缺血或心肌梗塞

3、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變；

4、觀察起搏器械功能第12頁,共112頁，2024年2月25日，星期天心電信號(hào)通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極獲取。

第13頁,共112頁，2024年2月25日，星期天ECG監(jiān)測(cè)目的：評(píng)估CO休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧量識(shí)別異常心律判斷心肌缺血與心梗（特征性心電圖改變和演變是診斷心肌梗死最可靠和最實(shí)用的方法）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（如鉀紊亂）第14頁,共112頁，2024年2月25日，星期天ECG監(jiān)測(cè)床邊ECG監(jiān)測(cè)儀1、皮膚準(zhǔn)備（洗凈皮膚沙輪干擦除去角脂層油脂，增加毛細(xì)血管血流）第15頁,共112頁，2024年2月25日，星期天ECG調(diào)整

2、電極放置位置：正確安放電極并與電纜相連（1）5導(dǎo)聯(lián)電極的安放：紅－右臂黃－左臂白－胸黑－右腿綠－左下腹（2）V導(dǎo)聯(lián)的放置：常規(guī)置V5

（3）V導(dǎo)聯(lián)位置：V1：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：在V2-V3連線中點(diǎn)

V4：第5肋間鎖骨中線

V5：左腋前線與V4同一水平

ECG通道1：通常設(shè)定II導(dǎo)聯(lián)以顯示良好的心率,P波清楚。

ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導(dǎo)聯(lián)avF顯示良好的ST水平,房顫-V1,一般-V5。第16頁,共112頁，2024年2月25日，星期天3個(gè)導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）的電極安放

紅色（右上）電極——放右鎖骨下第二肋間，靠右肩；黃色（左上）電極——放左鎖骨下第二肋間，靠左肩；綠色（左下）電極——放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間。3個(gè)導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護(hù)儀只能監(jiān)測(cè)一個(gè)ECG導(dǎo)聯(lián)第17頁,共112頁，2024年2月25日，星期天胸導(dǎo)聯(lián)第18頁,共112頁，2024年2月25日，星期天五導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）的電極安放5個(gè)導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護(hù)儀可同時(shí)監(jiān)測(cè)兩通道ECG第19頁,共112頁，2024年2月25日，星期天12導(dǎo)心電圖EASI12導(dǎo)3導(dǎo)和5導(dǎo)心電圖第20頁,共112頁，2024年2月25日，星期天既往無器質(zhì)性心臟病的應(yīng)選擇P波明顯的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)等。既往有或疑有心臟器質(zhì)性損害者，應(yīng)以全導(dǎo)聯(lián)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖為基礎(chǔ)選擇最佳監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。任何導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。為了在需要時(shí)便于除顫電極放置，必須留有并暴露病人的心前區(qū)。第21頁,共112頁，2024年2月25日，星期天心率監(jiān)測(cè)正常值：60~100次/分臨床意義：判斷心輸出量進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏計(jì)算休克指數(shù)：HR/SBp，提示失血量估計(jì)心肌耗氧量：SBp×HR，應(yīng)≤12000第22頁,共112頁，2024年2月25日，星期天S-T段監(jiān)護(hù)：

可以進(jìn)行S-T段分析調(diào)整報(bào)警調(diào)整報(bào)警上下限提示

（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能根據(jù)報(bào)警時(shí)的不同狀況發(fā)出不同的報(bào)警信號(hào)。（2）注意:心率報(bào)警識(shí)別，分級(jí)警報(bào)。紅色***（緊急報(bào)警）黃色**（提示注意）白色*(干擾)***:心博停止QRS間隔>4秒室顫心動(dòng)過緩<60；**:心率>上下限第23頁,共112頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)無創(chuàng)ABP測(cè)量：監(jiān)護(hù)儀、手動(dòng)、電子有創(chuàng)ABP測(cè)量：動(dòng)脈內(nèi)置管第24頁,共112頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)臨床意義：1、收縮壓SBP：保證臟器的供血2、舒張壓DBP：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓3、平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意義：評(píng)估心功能、血容量和組織器官灌注第25頁,共112頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)1、測(cè)量方法：無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)：袖套測(cè)壓和自動(dòng)化無創(chuàng)測(cè)壓動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓：反映各心動(dòng)周期的收縮壓、平均壓和舒張壓；初步判斷心功能（右心室的收縮功能）；血?dú)夥治觯惑w外循環(huán)術(shù)2、影響因素：心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度；反映心室后負(fù)荷、心肌耗氧量和外周阻力第26頁,共112頁，2024年2月25日，星期天測(cè)無創(chuàng)血壓時(shí)，應(yīng)注意袖帶的大小是否合適、病人體位的改變、左、右側(cè)血壓不一致。袖帶的寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3，即相當(dāng)于肢體直徑的120%。窄----高；寬----低。第27頁,共112頁，2024年2月25日，星期天橈動(dòng)脈置管

第28頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血壓直接測(cè)定

將測(cè)血壓裝置直接插入動(dòng)脈血管內(nèi)，可較精確地測(cè)定血壓。血壓換能器第29頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血壓直接測(cè)定適應(yīng)癥1.臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測(cè)高血壓危象患者正使用靜脈血管擴(kuò)張劑。心源性休克患者正使用靜脈強(qiáng)心劑。感染性休克患者正使用加壓素。2.需要頻繁地抽血。第30頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血壓直接測(cè)定禁忌癥沒有絕對(duì)的禁忌癥，但相對(duì)禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血?jiǎng)┗颊?，或剛接受溶栓劑患者。?1頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血壓直接測(cè)定插管部位1.撓動(dòng)脈2.肱動(dòng)脈3.股動(dòng)脈第32頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血壓直接測(cè)定并發(fā)癥1.失血2.氣栓塞3.血腫4.局部性阻塞引致局部缺血5.敗血病-全身性感染7.不正確的顯示第33頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血壓直接測(cè)定護(hù)理監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)和記錄血壓-監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和波型。保持導(dǎo)管通暢。第34頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血壓直接測(cè)定護(hù)理監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)插管部位的遠(yuǎn)側(cè)位置的循還狀態(tài)：評(píng)估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺。觸診和比較兩肢的脈搏，以作評(píng)估。第35頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血壓直接測(cè)定護(hù)理監(jiān)測(cè)4.防止出血。5.防止氣栓塞第36頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血壓直接測(cè)定護(hù)理監(jiān)測(cè)6.防止感染監(jiān)測(cè)體溫當(dāng)有感染的病征，應(yīng)立即除抽血時(shí)，應(yīng)采用無菌技術(shù)第37頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)正常值5~12cmH2O

第38頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓監(jiān)測(cè)概念：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈搏的壓力監(jiān)測(cè)血管：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈搏、股靜脈組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈外壁壓和靜脈毛細(xì)血管壓作用：反映右心室前負(fù)荷正常值與臨床意義：5~12cmH2O低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳第39頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)證：大手術(shù)、休克、血容量改變注意事項(xiàng)：導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房零點(diǎn)位置：第4肋間右心房水平測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)無凝血、氣泡、扭曲嚴(yán)格無菌操作并發(fā)癥：感染、出血和血腫、損傷第40頁,共112頁，2024年2月25日，星期天影響中心靜脈壓力的因素？病理因素神經(jīng)因素藥物因素麻醉插管和機(jī)械通氣第41頁,共112頁，2024年2月25日，星期天影響CVP的因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神經(jīng)因素：交感N興奮——高；低壓感受器作用加強(qiáng)——低藥物因素：快速補(bǔ)液、收縮血管藥——高；血管擴(kuò)張藥或洋地黃——低麻醉和插管：動(dòng)脈壓高——高；胸內(nèi)壓高——高其他：缺氧→肺動(dòng)脈高壓→CVP高第42頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓中心靜脈壓升高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械性呼吸機(jī)和高未正氣壓第43頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓中心靜脈降低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血病第44頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓并發(fā)癥疼痛和炎癥出血?dú)馑ㄈ骞懿课怀霈F(xiàn)血腫氣胸心律失常局部的感染第45頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓護(hù)理監(jiān)測(cè)和記錄，并觀察數(shù)值的走向確保所有連接位是緊接的監(jiān)測(cè)并發(fā)癥第46頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓限制不能反應(yīng)左心功能。第47頁,共112頁，2024年2月25日，星期天CVP監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)判斷導(dǎo)管的正確位置正確選擇測(cè)量管道正確調(diào)節(jié)零點(diǎn)水平保持導(dǎo)管和測(cè)壓系統(tǒng)通暢防止氣拴發(fā)生加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作第48頁,共112頁，2024年2月25日，星期天心血管功能監(jiān)測(cè)技術(shù)PAWPPCWPLAPLVEDP肺動(dòng)脈鍥壓、肺毛細(xì)血管鍥壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量、CO監(jiān)測(cè)----PICCO法Swan----Ganz漂浮導(dǎo)管第49頁,共112頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)

準(zhǔn)確可靠：與傳統(tǒng)溫度稀釋法比較，減少了儀器定標(biāo)和注射鹽水帶來的許多影響因素連續(xù)：本系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)連續(xù)檢測(cè)，不但能顯示病人的動(dòng)態(tài)變化，而且大大降低了醫(yī)務(wù)人員的工作量。全面：不但監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)全面，而且應(yīng)用科室廣泛，可用于麻醉科，各種ICU病房及CCU、導(dǎo)管室等。簡(jiǎn)便：操作簡(jiǎn)便，一名醫(yī)生即可操作，為臨床節(jié)省了大量的人力及物力。第50頁,共112頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證

心包填塞、冠心病合并心肌梗塞心力衰竭和低心排綜合征高危病人行大手術(shù)、估計(jì)大量體液?jiǎn)适У确嗡ㄈRDS、嚴(yán)重創(chuàng)傷和膿毒性休克心臟手術(shù)如冠狀動(dòng)脈旁路吻合術(shù)（EF<38%）、重癥瓣膜置換術(shù)（返流>50%）以及肺動(dòng)脈壓>1/2動(dòng)脈血壓等指導(dǎo)心血管用藥、選擇藥物和調(diào)節(jié)劑量應(yīng)用機(jī)械輔助循環(huán)裝置的病人第51頁,共112頁，2024年2月25日，星期天呼吸監(jiān)測(cè)1、呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸頻率、呼吸類型呼吸頻率：成人10~18/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙；常見的異常呼吸類型： ⑴哮喘性呼吸⑵緊促式呼吸 ⑶深淺不規(guī)則呼吸⑷嘆息式呼吸 ⑸蟬鳴性呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺點(diǎn)頭式呼吸⑻潮式呼吸第52頁,共112頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能測(cè)定通氣功能監(jiān)測(cè)氧合及換氣功能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸肌肉功能測(cè)定第53頁,共112頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能測(cè)定呼吸功能：肺容量和肺通氣1、肺容量的監(jiān)測(cè) ⑴潮氣量（VT）：增大見于CNS疾病、酸血 癥；減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞，肺瘀血。 ⑵肺活量（VC）：30~70ml/Kg，小于15ml/Kg需氣管插管或切開，降低見于肺實(shí)質(zhì)病變、胸廓（膈肌、肺）活動(dòng) 受限。 ⑶肺通氣量和功能殘氣量第54頁,共112頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能測(cè)定2、肺通氣功能測(cè)定——肺通氣量 ⑴每分通氣量（VE）：是靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量。

VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min⑵每分肺泡通氣量（VA）：靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量；70ml/S VA=(VT－VD)×R ⑶最大通氣量（MVV）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。第55頁,共112頁，2024年2月25日，星期天通氣功能監(jiān)測(cè)潮氣量: 8～12ml/kg每分通氣量: 6~8L/min呼吸頻率: 12~20次/min呼氣末CO2分壓: 35~45mmHg動(dòng)脈血CO2分壓: 35~45mmHg死腔率: <0.3第56頁,共112頁，2024年2月25日，星期天氧合及換氣功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓: >80mmHg經(jīng)皮血氧飽和度: >96%吸入氧濃度肺內(nèi)分流: 3~5%第57頁,共112頁，2024年2月25日，星期天呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道壓力:峰值壓力 <35~40cmH2O氣道阻力: 3~7cmH2O肺順應(yīng)性: 0.2L/cmH2O第58頁,共112頁，2024年2月25日，星期天常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù) 正常值機(jī)械通氣指征潮氣量(ml/kg)5~7 -呼吸頻率(BPM) 12~20 >35死腔量/潮氣量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分壓(mmHg) 35~45 >55氧分壓(mmHg) 80~100 <70血氧飽和度(%) 96~100-肺內(nèi)分流量(%) 3~5 >20肺活量(ml/kg) 65~75 <15最大吸氣負(fù)壓(cmH2O) 75~100 <25

第59頁,共112頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1、呼吸頻率與節(jié)律：監(jiān)測(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字，常見異常呼吸：2、呼吸功能測(cè)定：肺功能儀監(jiān)測(cè)肺容量和肺通氣功能監(jiān)測(cè)3、SpO2監(jiān)測(cè)：SpO2與SaO2，

SpO2：96~100%第60頁,共112頁，2024年2月25日，星期天呼吸監(jiān)護(hù)電極放置：

1、不要附加電極，注意位置，置于胸廓起伏明顯的地方，在屏幕上產(chǎn)生呼吸波。

2、對(duì)角安放紅－白電極，避免將肝區(qū)和心室置于呼吸電極間，避免心臟動(dòng)脈血流產(chǎn)生的差。第61頁,共112頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的觀察觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，所設(shè)參數(shù)是否合適，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整。聽雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無痰鳴音、哮鳴音等。氣管內(nèi)吸痰，了解痰液性狀和量。記錄輔助呼吸方式、吸氧濃度、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比等。第62頁,共112頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢，2小時(shí)翻身、拍背一次，每小時(shí)聽診肺部，有痰鳴音及時(shí)吸痰，按需吸痰。如有呼吸困難、口唇紫紺、血氧飽和度快速下降至90%，立刻報(bào)告組長(zhǎng)和值班醫(yī)師并采取有效措施。明確呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警，如有疑問及時(shí)匯報(bào)組長(zhǎng)和值班醫(yī)生。第63頁,共112頁，2024年2月25日，星期天SpO2監(jiān)測(cè)第64頁,共112頁，2024年2月25日，星期天脈搏氧飽和度（SpO2

）結(jié)構(gòu)：光電感受器、微處理機(jī)和顯示器原理：不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭→氧合血紅旦白吸收可見紅光，還原血紅蛋白吸收紅外線→光量轉(zhuǎn)為電信號(hào)→光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比正常值

SpO2=HbO2/(HbO2

－Hb)×100%

正常值：96~100%第65頁,共112頁，2024年2月25日，星期天脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)臨床意義：根據(jù)血紅蛋白氧合離解曲線（S曲線），通過氧飽和度了解氧分壓間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。

SpO2與PaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系曲線（氧離曲線） 呈“S”形，在一定范圍內(nèi)呈線性相關(guān)； 當(dāng)PaO2

＞100mmHg時(shí)SpO2不再升高；

PaO2

＜90mmHg時(shí)，SpO2較敏感，PaO2＜60mmHg時(shí)SpO2下降更為迅速。第66頁,共112頁，2024年2月25日，星期天影響SpO2的因素溫度、血液PH值及PaCO2氧和血紅蛋白變化貧血高膽紅素血癥靜脈內(nèi)顏料監(jiān)測(cè)SpO2時(shí)，應(yīng)注意手指末梢血液循環(huán)狀態(tài)，若休克、低溫、應(yīng)用了血管收縮藥物、貧血等，均可使末梢血流減低，使SpO2數(shù)值降低，甚至測(cè)不出。必要時(shí)血?dú)夥治?。?7頁,共112頁，2024年2月25日，星期天影響SpO2的因素藍(lán)色指甲油外部光干擾低溫和血壓肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比傳感器松動(dòng)患者活動(dòng)第68頁,共112頁，2024年2月25日，星期天脈搏氧飽和度（SpO2

）

3、影響S曲線因素 ⑴受溫度、血pH、PCO2及影響：溫度↑ pH↓、PCO2↑均可使S曲線右移； ⑵受RBC內(nèi)2，3-DPG影響，可使S曲線右移； ⑶COHb與指甲油：可出現(xiàn)錯(cuò)誤地高讀數(shù) ⑷受溫度與血壓的影響： ⑸肺泡彌散功能，心輸出量，通氣與血流比均可影響； ⑹其它因素：病人躁動(dòng)、傳感器松動(dòng)等；第69頁,共112頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能監(jiān)測(cè)的其它方面體格檢查痰液微生物監(jiān)測(cè)X線攝片纖維支氣管鏡檢查B超檢查胸腔穿刺檢查第70頁,共112頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅淖饔茫河兄趯?duì)呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷評(píng)價(jià)呼吸器治療效果調(diào)整呼吸器參數(shù)第71頁,共112頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈血?dú)夥治龅膮?shù)pH值動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧含量AB(實(shí)際HCO3-)SB(標(biāo)準(zhǔn)HCO3-）BE（堿剩余）BBAGpTCO2第72頁,共112頁，2024年2月25日，星期天pH值正常值：7.35~7.45，平均7.40臨床意義：＜7.35：失代償性酸中毒（呼吸性/代謝性）＞7.45：失代償性堿中毒（呼吸性/代謝性）7.35~7.45：1、正常；2、代償?shù)乃釅A紊亂；

3、互相抵消的酸堿紊亂第73頁,共112頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值：35~45mmHg(4.7~6.0kP)臨床意義：1、判斷肺泡通氣量（反比關(guān)系）2、判斷呼吸性酸堿失衡（＞45mmHg呼酸）3、判斷復(fù)合性酸堿失衡：代謝性酸堿失衡后，pH值正常，PaCO2降低或升高4、診斷Ⅱ型呼吸衰竭5、診斷肺性腦?。篜aCO265~70mmHg6、估計(jì)腦血流量：第74頁,共112頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)概念：物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力正常值：90~100mmHg(12~13.3kPa)臨床意義：1、衡量低氧血癥：輕、中、重度缺氧衡量有無缺氧及缺氧的程度：

90~60mmHg→輕度缺氧

60~40mmHg→中度缺氧

40~20mmHg→重度缺氧2、診斷呼吸衰竭：小于60mmHg。海平面760mmHg大氣壓；休息狀態(tài)；吸入室內(nèi)空氣：PaO2＜60mmHg，排除右→左分流、肺V-A瘺3、間接診斷酸堿失衡：PaO2＜30mmHg提示代謝性酸中毒（乳酸增加）第75頁,共112頁，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)排尿情況觀察和尿液分析與測(cè)試：尿量、尿比重血實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐、血尿素氮尿、血滲透壓比值第76頁,共112頁，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)1、尿量：腎功能改變的最直接指標(biāo)尿量＜30ml/h→腎血流灌注不足→間接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→腎功能損害尿量＜100ml/24h→尿閉→腎衰；第77頁,共112頁，2024年2月25日，星期天尿濃縮-稀釋功能

監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習(xí)慣，晨8點(diǎn)排尿棄去后至晚8點(diǎn)每2小時(shí)留尿一次，晚8點(diǎn)至晨8點(diǎn)留尿一次，分別測(cè)定各次尿量和比重正常值：量晝：夜3~4：1，夜總量小于750ml比重最高一次大于1.020，高低之差大于0.009第78頁,共112頁，2024年2月25日，星期天尿濃縮-稀釋功能意義夜尿尿量超過750ml，--可能腎功能不全早期表現(xiàn)最高尿比重低于1.018，--濃縮功能不全尿比重固定在1.010，--腎功能損害嚴(yán)重第79頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映腎小球?yàn)V過功能；體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L第80頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血尿素氮臨床意義：進(jìn)行性升高難度腎功能進(jìn)行性加重的重要指標(biāo)之一尿路梗阻、體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病時(shí)↑高于正常時(shí)，腎臟的有效腎單位已有60%~70%的損害—不是敏感指標(biāo)高于正常見于： ⑴腎臟本身疾?。翰幻舾?；但對(duì)尿毒癥診斷有特殊價(jià)值； ⑵腎前后或腎后因素引起尿量↓ ⑶體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾?。坏?1頁,共112頁，2024年2月25日，星期天血肌酐（Cr）肌肉代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意義：各種類型腎功能不全，均會(huì)升高升高反映腎小球?yàn)V過功能減退尿/血滲透壓比值

第82頁,共112頁，2024年2月25日，星期天尿/血滲透壓比值：反映腎小管濃縮功能正常值：2.50±0.8意義：反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)；酚紅排泄率：（PSP）正常值：15′＞25%，2h＞55%意義：反映腎臟排泄功能的指標(biāo)；第83頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)㈠顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：是觀察危重病人的一項(xiàng)重要 指標(biāo)，它的改變可能顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀 前出現(xiàn)。

1、測(cè)壓方法：

⑴腦室內(nèi)：顱骨鉆孔、硅膠管置入側(cè)腦室⑵硬膜外：壓力換能器置于硬膜外

⑶腰部蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓：顱內(nèi)高壓時(shí)不能用 ⑷纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)第84頁,共112頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)正常成人顱內(nèi)壓：10~15mmHg（1.33~2kPa）輕度增高：15~20mmHg(2~2.7kPa)

中度增高：20~40mmHg(2.7~5.3kPa)

重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)適應(yīng)癥：進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高者，顱腦手術(shù)后，使用PEEP的病人。第85頁,共112頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)影響顱內(nèi)壓因素⑴PaCO2

：PaCO2↓時(shí)pH↑→腦血流↓ 顱內(nèi)壓↓；但若過低則可引起腦缺氧 ⑵PaO2

：PaO2↑→腦血流和顱內(nèi)壓↓

PaO2

＜50mmHg→腦血流顱內(nèi)壓↑⑶其它因素：氣管插管、咳嗽、噴涕均可顱內(nèi)壓↑；體溫↓→顱內(nèi)壓↓；

BP↑→顱內(nèi)壓↑；第86頁,共112頁，2024年2月25日，星期天腦電圖監(jiān)測(cè) 通過腦電活動(dòng)的頻率、振幅、波形變化，了解大腦功能狀態(tài)；腦血流圖監(jiān)測(cè)其它：腦誘發(fā)電位及CT、MRI第87頁,共112頁，2024年2月25日，星期天腦功能監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)與瞳孔昏迷指數(shù)評(píng)分（Glasgow評(píng)分）肢體活動(dòng)、肌張力、各種反射顱內(nèi)壓腦電圖、腦血流圖、視聽覺誘發(fā)電位腦地形圖、CT/MRI/BIS第88頁,共112頁，2024年2月25日，星期天昏迷指數(shù)評(píng)分（Glasgow評(píng)分）GCS—GlasgowComaScore1977年有蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)院Heasdate和Jennett醫(yī)生提出評(píng)價(jià)顱腦損傷程度睜眼（E）語言（V）運(yùn)動(dòng)（S）第89頁,共112頁，2024年2月25日，星期天意識(shí)與GCS的相關(guān)性9~15分意識(shí)處于嗜睡或清醒狀態(tài)4~8分意識(shí)處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)〈3分意識(shí)處于深昏迷狀態(tài)評(píng)分時(shí)間安排動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第一個(gè)24小時(shí)，1次/6小時(shí)>24小時(shí)，1次/天>1周，1次/隔日>半月，1次/周第90頁,共112頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M)6能根據(jù)醫(yī)生吩咐而做各種動(dòng)作

5刺激病人肢體不同部位,病人能試圖去除刺激

4肢體呈屈曲狀,特別是上肢不易拉直

3刺激病人肢體,病人迅速將肢體拉回躲避

2刺激肢體,軀干四肢過伸,上肢有呈屈曲性強(qiáng)直,伴肩內(nèi)收,內(nèi)旋和前臂內(nèi)收

1對(duì)各種刺激無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)第91頁,共112頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、肢體肌力降低、癱瘓等因素的影響，疼痛刺激范圍一般限于胸部以上，刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼瞼等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動(dòng)作。第92頁,共112頁，2024年2月25日，星期天語言反應(yīng)(V)5能理解自己和周圍環(huán)境,可辨認(rèn)任務(wù),時(shí)間等

4談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯(cuò)亂

3病人無意識(shí)的喊叫或隨便亂說

2病人呻吟\嗚咽\不能辨認(rèn)其說出的語句

1不能言語消除鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、口腔腫脹等因素影響第93頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第94頁,共112頁，2024年2月25日，星期天體溫監(jiān)測(cè)1、正常體溫：口溫36.3~37.2℃， 腋溫36~37℃，肛溫36~37.5℃2、測(cè)溫部位：⑴直腸溫度； ⑵食管溫度：⑶鼻咽溫度 ⑷耳膜溫度 ⑸口腔和腋下溫度 ⑹皮膚與中心溫度差

第95頁,共112頁，2024年2月25日，星期天體溫監(jiān)測(cè)臨床意義3、臨床意義：正常情況下溫差應(yīng)小于2℃。 連續(xù)監(jiān)測(cè)是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善發(fā)熱程度分類（口溫） 低熱：37.4~38℃，中等發(fā)熱38~39℃

高熱39~40（41）℃超高熱＞40（41）℃第96頁,共112頁，2024年2月25日，星期天肝功能監(jiān)測(cè)癥狀與體征的改變白蛋白、球蛋白、白球比值血糖血清膽紅素第97頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病人凝血功能血常規(guī)病人凝血功能重要器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)第98頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)反復(fù)醞釀、討論制訂

《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）

建設(shè)與管理指南》

第99頁,共112頁，2024年2月25日，星期天ICU必配設(shè)備

每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護(hù)病床裝配：電源插座12個(gè)以上氧氣接口2個(gè)以上壓縮空氣接口2個(gè)負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器第100頁,共112頁，2024年2月25日，星期天ICU必配設(shè)備應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。第101頁,共112頁，2024年2月25日，星期天ICU必配設(shè)備輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。醫(yī)