創(chuàng)傷病人的急救護理創(chuàng)傷性休克

關于創(chuàng)傷病人的急救護理創(chuàng)傷性休克第一節(jié)概述（summary）隨著現代社會致傷因素和條件的變化，創(chuàng)傷已成為人類致傷和死亡的主要原因之一。按國際疾病分類統(tǒng)計：發(fā)達國家：創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國城市中居第五位，其中交通事故已被認為是“世界第一公害”

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創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。

第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰

因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關鍵和決定因素第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

創(chuàng)傷的定義

廣義：機體受到某些物理性、化學性、生物性致傷因素的作用而引起的組織結構的破壞和功能障礙。狹義：指機械性致傷因子造成機體的結構完整性破壞和（或）功能障礙。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二創(chuàng)傷的分類

損傷類型開放性：擦傷，撕裂傷，切割傷，砍傷，貫通傷閉合性：挫傷，扭傷，擠壓傷，震蕩傷，閉合性骨折，關節(jié)脫位致傷原因：物理性，化學性，生物性損傷部位：顱腦損傷，頜面部損傷，胸部損傷腹部損傷，四肢傷

第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性休克的常見病因分為四類：①、交通事故傷約占總數的65%②、機器損傷，約占總數的12%③、墜落傷，約占12%④、其他傷，約占11%造成以上四類創(chuàng)傷的主要因素為“暴力”從動力學角度來看，創(chuàng)傷的原因是動能對機體的不利作用。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性休克:由于重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的出血性休克是創(chuàng)傷后休克中最常見的病因，約占80%，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。非出血性休克約占20%。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關，急診時必須根據傷情迅速得出初步判斷，對重危傷員初診時切不可只注意開放傷而忽略極有價值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等。因而，早期診斷休克，及時處理，同時積

極查找病因，對于挽救患者的生命有十分重要的意義。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天各部位骨折失血量評估

損傷部位失血量（ML）

骨盆骨折1500—2000

一側骼骨骨折500-1000

一側股骨骨折800-1200

一側脛骨骨折350-500

一側肱骨骨折200-500

一側尺橈骨骨折300

一根肋骨骨折100-150

第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.意識神志與表情：休克早期，腦組織缺氧尚輕，患者興奮、煩躁、焦慮或激動。隨病情發(fā)展，腦組織缺血缺氧加重，表情淡漠、意識模糊，晚期則昏迷。2.皮膚：看面頰、口唇和皮膚色澤：周圍小血管收縮、微血管血流量減少時，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫?？疵氀艹溆瘯r間：正常者可在2s內迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時，則充盈時間延長。3.脈搏：虛細而數，按壓稍重則消失，脈率為100～120次／分，有時寸口位橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈或股動脈處測定。在休克晚期出現心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。休克代償期，心率增快，這是早期診斷的重要依據。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.血壓：臨床上常將血壓的高低作為診斷有無休克的依據。但是在休克代償期，由于周圍血管阻力增高，收縮壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓差可<30mmHg，并有脈率增快，容易誤診，因此應將脈率與血壓結合觀察一般來說，若血壓下降超過基礎血壓的30％，而脈壓差又低于30mmHg，則應考慮休克。5.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現嚴重呼吸困難．第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天6.尿量：正常人尿量約50ml/h。休克時，腎臟血流灌注不足，尿的過濾量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標?？刹捎昧糁脤?，持續(xù)監(jiān)測尿量、比重、電解質、蛋白和PH值。

若每小時尿量少于25ml，說明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。7.中心靜脈壓：正常值是5~12cmH2O。在創(chuàng)傷休克時，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。測量CVP可以了解血流動力狀態(tài)。但是CVP在休克診斷中并不直接反應血容量或液體需要量，而是反應心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回流量是否不足。判斷休克程度必須將血壓、脈搏、每小時尿量測定綜合考慮。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天休克的臨床表現分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情、精神緊張明顯開始蒼白正?；虬l(fā)涼100次/分以下、尚有力收縮壓正?；蛏陨摺⑹鎻垑涸龈?、脈壓縮小正常正常小于20%（約800ML）休克失代償期中度神志尚清楚、表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg、脈壓小表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩尿少20%～40%（約800-1600ml）休克抑制期重度意識模糊、神志不清、昏迷非常明顯（可能無主訴）顯著蒼白、肢端青紫濕冷，肢端更明顯速而細弱、或摸不清收縮壓小于70mmHg或測不到毛細血管充盈更加遲緩、表淺靜脈塌陷尿少或無尿大于40%（大于1600ml）第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天休克指數脈率收縮壓（mmHg）=休克指數=脈率/收縮壓0.5為正常=1為輕度休克，失血20%－30%>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30%－50%>2為重度休克，失血>50%第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天有典型臨床表現時，休克的診斷并不難，重要的是要在其早期能及時發(fā)現并處理。1.早期診斷當有交感神經一腎上腺功能亢進征象時，即應考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、黏膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天休克診斷標準是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識障礙。③脈搏細速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天嚴重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經麻痹等，都可對中樞神經產生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性休克應遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時發(fā)現休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動性出血等情況，防止和避免增加損傷。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天20三.創(chuàng)傷病人的急救綠色通道院內救護邊急救邊轉運院前救護迅速、準確、有效第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急救的護理

（現場救護，轉運，急診救治）現場救護（原則：先救命，后治傷。迅速，準確，有效）脫離危險環(huán)境，放置合適體位；現場CPR；解除呼吸道梗阻處理活動性出血；解除氣胸所致的呼吸困難；處理傷口；止血包扎。保存好離斷的肢體；抗休克；觀察傷情變化。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天轉送途中的護理

（密切觀察病情變化）作好轉運條件的準備；根據傷員的傷情安排好傷員的體位正確搬運傷員；觀察病情與院內聯(lián)系第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急診室處理

（抗休克，控制出血，創(chuàng)傷部位的處理）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管，足夠有效的供氧。循環(huán)支持：抗休克，已經有靜脈通路的--保持輸液通暢；不通暢或不能滿足需求時--盡快用留置針再建立1-2條靜脈通路，補充有效循環(huán)血量，按醫(yī)囑給予輸液，必要時輸血。留置導尿，注意觀察每小時尿量。控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加壓包扎，并抬高出血肢體。對活動性大出血的應迅速清創(chuàng)止血，對內臟大出血的應立即準備手術。

第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：劇烈的疼痛誘發(fā)或加重休克，故在不影響的情況下按醫(yī)囑選用鎮(zhèn)痛藥。防治感染：無菌操作，抗菌藥使用，開放性創(chuàng)傷需加用破傷風抗毒素。急診室處理

（抗休克，控制出血，創(chuàng)傷部位的處理）第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天消除引起休克的因素

急診醫(yī)生應迅速制止外出血，首先迅速控制活動性出血。對于小動脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時，可用無菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點。四肢的血管出血可用止血帶暫時止血。并注重準確記錄上止血時間，每間隔30min開放止血帶3~5min以防肢體壞死。盡快入手術室進行清創(chuàng)術和止血。對于胸腹腔內大出血，應在積極抗休克的同時立即進行手術探查止血。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天藥物治療患者在充分補充血容量，糾正酸中毒的基礎上應用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應，隨時觀察血壓，一般將血壓維持在12.0kPa/8.0kPa時停用。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（1）縮血管藥物目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應急措施，不宜長久使用，用量也應盡量減小。常用的藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時應從最小劑量和最低濃度開。（2）擴血管藥物主要擴張毛細血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉，心輸出量明顯下降，有心衰表現及有肺動脈高壓者。常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芐胺唑啉）、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴血管藥時，前提是必須充分擴容，否則將導致明顯血壓下降，用量和使用濃度也應從最小開始。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天做好術前預備手術治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復合性損傷等，必須進行手術治療，因此，在抗休克治療的同時，做好各項檢查、藥物皮試、備皮備血等術前預備。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心理護理在抗休克的過程中，給患者及家人心理安慰，解除患者緊張懼怕心理，使其能積極配合搶救。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天休克是導致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性休克具有傷情復雜、病情變化快的特點，搶救工作稍有延誤可危及患者生命。因此，急診科醫(yī)護人員在搶救創(chuàng)傷性休克過程中，必須有高度的搶救意識，快速的反應能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識和嫻熟的護理技能，熟記搶救程序、流程，熟悉心電監(jiān)護儀、呼吸機、縮短受傷檢查時間，積極主動地實施相應的急救措施，為患者贏得搶救時間間。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

XXX，男，25歲他人攙扶下入急診科，面色蒼白、全身顫抖、左上臂畸形。查體：患者神志清楚、左上臂開放傷伴骨質外露，活動性出血約500ML。前臂肢體青紫、運動感覺消失。BP105/80mmHgP90次/分R20次/分患者出血量約占%？

患者休克指數是多少？

我們護士要做什么？

第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天謝謝第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天以下內容為超鏈接內容。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床上常將血壓的高低作為診斷有無休克的依據。但在休克代償期由于周圍血管阻力增高，收縮壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓可<4.0kPa（30mmHg），并有脈率增快，容易誤診因此應將脈率與血壓結合觀察。休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）：一般正常為0.5左右。如指數=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數>1～2時，表示血容量喪失30%～50%。通過臨床觀察總結出血壓脈率差法正常值為30～50，數值由大變小，提示有休克的趨勢。計算法為：收縮壓（mmHg）－脈率數（次/分鐘）=正數或>1為正常；若等于0，則為休克的臨界點；若為負數或<1，即為休克。負數越小，休克越深。由負數轉為0或轉為正數，表示休克好轉第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

徹底清除口腔、呼吸道內的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達40%—50%，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內插管或用人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天口咽通氣管的型號第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天口咽通氣管的插入方法選擇合適的口咽通氣管放平床頭，協(xié)助患者取平臥位，頭后仰，使上呼吸道三軸線（口、咽、喉)盡量一直走向清潔口腔內分泌物，保持呼吸道通暢置管方法分為兩種，一種為直接放置：將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開；另一種為反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當其內口接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），即將其旋轉180°，借患者吸氣時順勢向下推送，彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住口咽后壁。雖然后者比前者操作難度大，但在開放氣道及改善通氣方面更為可靠。第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1、盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。應分秒必爭，迅速建立2條—3條靜脈通道，使用16G—18G靜脈留置針選擇健側上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。（右旋糖酐40、林格、生理鹽水）創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復蘇效果。迅速擴充血容量第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現為依據）

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級

失血量（ML）＜750750-15001500—2000＞2000

失血比例＜1515-3030-40＞40

脈率＜100＞100＞120＞140

血壓正常正常下降下降

脈壓