痛風與高尿酸血癥

痛風定義痛風（Gout）：遺傳性和/或取得性原因引發(fā)長久嘌呤代謝紊亂，造成一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風臨床特點：高尿酸血癥重復發(fā)作急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功效障礙、痛風石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命痛風與高尿酸血癥第1頁高尿酸血癥定義高尿酸血癥（Hyperuricimia）370C時血清中UA含量男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)這個濃度為UA在血液中飽和濃度，超出此濃度時UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風性組織學改變。痛風與高尿酸血癥第2頁痛風歷史發(fā)展古代認識:Gout女神中世紀認識:“帝王病”-遺傳病:西班牙帝國、法國皇家、英國都鐸王朝痛風罪犯——酒和鉛食物造成痛風痛風光臨才智者Thomassydenham貢獻：第一個把痛風作為單個疾病從風濕性疾病混合體中劃分出來痛風與高尿酸血癥第3頁痛風發(fā)展歷史當代認識：顯微鏡證實尿酸結(jié)石和痛風結(jié)節(jié)痛風病因病理及試驗研究：1859年推測痛風是因為腎臟對UA排泄功效喪失或尿酸生成增加所致，急性痛風是因為UA鈉鹽沉積于關(guān)節(jié)造成嘌呤與UA代謝障礙研究：1898年確認尿酸是由嘌呤形成痛風治療進展：1950丙磺舒;1963別嘌呤醇；現(xiàn)在苯嗅馬龍痛風與高尿酸血癥第4頁在我國，痛風患者70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流行病學痛風與高尿酸血癥第5頁嘌呤代謝和尿酸合成路徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性↓黃嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶痛風與高尿酸血癥第6頁尿酸排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%天天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參加代謝（天天排泄約500~1000mg)2/31/3痛風與高尿酸血癥第7頁腎臟對尿酸排泄痛風與高尿酸血癥第8頁高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）：特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖）酶異常：PRS活性亢進癥HGPRT、APRT部分缺乏癥黃嘌呤氧化酶活性增強不明原因分子缺點致腎排UA↓繼發(fā)性：腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、藥品（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）痛風與高尿酸血癥第9頁高UA血癥和Gout病機分類尿酸生成過多——10%特發(fā)性；酶異常；藥品；溶血；骨髓增生性疾?。粰M紋肌溶解；猛烈運動；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出降低——70%原發(fā)性（不明原因分子缺點造成腎臟排UA↓）；腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒；藥品混合原因——20%痛風與高尿酸血癥第10頁痛風發(fā)病機制UA鹽在組織中沉積原因：除CNS外,任何組織中都有UA鹽存在.血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24μmol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。影響UA溶解度原因：濃度、雌激素、溫度、H+濃度UA在尿中沉積:與PH值相關(guān)。痛風與高尿酸血癥第11頁痛風發(fā)病機制痛風關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作主要是因為血UA值快速波動所致。是UA鈉鹽結(jié)晶引發(fā)炎癥反應(yīng)血UA突然↑：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽；血UA突然↓：痛風石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。（血UA可不高）痛風與高尿酸血癥第12頁痛風發(fā)病機制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→造成細胞壞死→釋放出更多炎性因子→引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作（紅腫熱痛）。痛風與高尿酸血癥第13頁痛風臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史1.無癥狀高UA血癥期2.急性痛風性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風石形成期（慢性痛風性關(guān)節(jié)炎）5.腎臟病變痛風患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％痛風患者死于心臟和血管意外痛風與高尿酸血癥第14頁無癥狀高尿酸血癥期血UA水平與痛風發(fā)病率比較UA水平（mg/dl痛風發(fā)病率（%）>9.0 7.0-8.97.0–8.9 0.5&0.37<7.0 0.1痛風與高尿酸血癥第15頁最常見首發(fā)癥狀

Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等急性痛風性關(guān)節(jié)炎痛風與高尿酸血癥第16頁60％－70％（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，重復發(fā)作逐步影響多個關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時可相關(guān)節(jié)積液。急性痛風發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時內(nèi)到達頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功效障礙，緩解后局部皮膚脫屑。痛風與高尿酸血癥第17頁以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風第一趾跖關(guān)節(jié)跗跖關(guān)節(jié)足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)痛風與高尿酸血癥第18頁痛風發(fā)作通常會連續(xù)數(shù)天，而且可自行緩解痛風與高尿酸血癥第19頁痛風間歇期6m~2yrs（5~10yrs）此期通常無顯著癥狀，僅表現(xiàn)為血UA水平增高痛風與高尿酸血癥第20頁如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，伴隨時間推移，痛風發(fā)作會愈加頻繁，且連續(xù)時間更長，癥狀更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作間隔痛風間歇期痛風與高尿酸血癥第21頁痛風石形成

（慢性痛風性關(guān)節(jié)炎）假如痛風不進行治療，將會失去行動能力?，F(xiàn)在大多數(shù)病人因早期診療和治療而幸免于此。長久或經(jīng)常關(guān)節(jié)痛。痛風石（黃白色贅生物）：關(guān)節(jié)周圍、耳輪。本期最常見特征性改變。關(guān)節(jié)畸形：炎癥重復發(fā)作，UA鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積造成。痛風與高尿酸血癥第22頁腎臟病變泌尿系尿酸鹽結(jié)石痛風性腎?。蛩猁}腎?。┠I間質(zhì)損害痛風與高尿酸血癥第23頁慢性高UA血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐步出現(xiàn)夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度快速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。UA性結(jié)石：20％～25％并發(fā)UA性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。腎臟損害痛風與高尿酸血癥第24頁痛風并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥是冠心病患者不良預后獨立危險因子

痛風與高尿酸血癥第25頁痛風與高尿酸血癥第26頁痛風與高尿酸血癥第27頁痛風與高尿酸血癥第28頁痛風與高尿酸血癥第29頁診療和判別診療臨床診療具備以下證據(jù)確診（前三項最主要）①高UA血癥②關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶③痛風結(jié)節(jié)針吸或活檢有UA鹽結(jié)晶④受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損診療性治療：秋水仙堿特效含有特征性診療意義痛風與高尿酸血癥第30頁判別診療急性風濕性關(guān)節(jié)炎假性痛風:焦磷酸鈣二水化合物沉積癥羥磷灰石沉積癥

（年紀更大，膝關(guān)節(jié)多見，軟骨鈣化，血UA不高）化膿性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎痛風與高尿酸血癥第31頁

痛風防治目標：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預防關(guān)節(jié)炎復發(fā)糾正高UA血癥（UA

5-6mg/dl）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引發(fā)并發(fā)癥痛風與高尿酸血癥第32頁急性發(fā)作期處理快速控制急性發(fā)作三種辦法秋水仙堿90%有效—急性發(fā)作特效藥非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素快速有效、停藥復發(fā)，普通在上述兩種方法無效或禁忌時使用。痛風與高尿酸血癥第33頁秋水仙堿作用機制：與中性粒細胞微管蛋白結(jié)合，造成中性粒細胞遷移、趨化、吞噬功效降低。臨床應(yīng)用：對急性痛風性關(guān)節(jié)炎有選擇性抗炎作用屬于抗癌藥品，不良反應(yīng)較多痛風與高尿酸血癥第34頁別嘌呤醇是痛風間歇期首選治療藥品機制：抑制黃嘌呤氧化酶活性，降低尿酸生成。臨床應(yīng)用：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥；重復發(fā)作痛風或慢性痛風等。不良反應(yīng)：皮疹、胃腸道反應(yīng)粒細胞降低痛風與高尿酸血癥第35頁別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制痛風與高尿酸血癥第36頁痛風與高尿酸血癥第37頁苯溴馬隆機制：抑制腎近曲小管對尿酸重吸收臨床應(yīng)用慢性痛風、原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)、痛風急性發(fā)作、皮疹定時檢驗血象：粒細胞降低（3個月后）非布索坦用于痛風間歇期治療痛風與高尿酸血癥第38頁苯溴馬隆作用部位痛風與高尿酸血癥第39頁普通治療臥床休息低嘌呤飲食多飲水（ml/d+）堿化尿液（使尿PH>6.0）戒酒（尤其啤酒）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成藥品痛風與高尿酸血癥第40頁間歇期和慢性期治療標準糾正高UA血癥預防急性發(fā)作防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥方法生活指導降低血UA（促進UA排泄、降低UA合成）堿化尿液（NaHCO30.5-1.0tidpo尿PH6.2-6.8）其它（非甾體類抗炎藥應(yīng)用、 痛風石處理等）痛風與高尿酸血癥第41頁生活指導飲食治療標準

低嘌呤平衡膳食降低外源性核蛋白蛋白質(zhì)適量限制脂肪碳水化合物應(yīng)是食物主要起源防止饑餓療法多飲水(尿量＞2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒)痛風與高尿酸血癥第42頁高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。急性期與緩解期禁用。動物內(nèi)臟（肝﹑腎﹑心﹑胰﹑腦等）魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔）禽類：鵝、鷓鴣，肉湯﹑酵母﹑豆類﹑麥片酒（啤酒）

痛風與高尿酸血癥第43頁緩解期每100g食物含嘌呤90～100mg。緩解期可用。肉類：牛﹑豬﹑雞肉﹑羊肉。

菜類