腹瀉癥診斷篇

腹瀉癥診斷篇腹瀉癥診斷篇第1頁

主要內(nèi)容腹瀉癥流行病學(xué)現(xiàn)實狀況腹瀉癥病因腹瀉癥診療和判別診療腹瀉癥診斷篇第2頁

腹瀉是一個威脅人類健康常見病。全球每年腹瀉發(fā)病達30-50億次，其中我國腹瀉發(fā)病達每年8億次以上。其中感染性腹瀉占有相當(dāng)大百分比。背景腹瀉癥診斷篇第3頁成人腹瀉癥發(fā)病情況在發(fā)達國家，成人腹瀉癥發(fā)病率約為每人每年0.5－2.0次。在發(fā)展中國家或貧困國家，成人腹瀉癥發(fā)病率遠遠超出該數(shù)值。ManatsathitS.JGastroenterolHepatol.腹瀉癥診斷篇第4頁發(fā)展中國家兒童腹瀉發(fā)病率4.8每人每年腹瀉發(fā)作次數(shù)年紀(jì)組腹瀉癥診斷篇第5頁我國衛(wèi)生部公布4年感染性腹瀉發(fā)病情況病種

發(fā)病數(shù)死亡數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)發(fā)病率(1/10萬)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)發(fā)病率(1/10萬)霍亂9734244124510.018266550.0497細菌性和阿米巴性痢疾45654113749787914146545923534.517848520323436.2321其它感染性腹瀉病5441495841197775－－－－－－腹瀉癥診斷篇第6頁病原季節(jié)春季夏季秋季冬季數(shù)量百分比%數(shù)量百分比%數(shù)量百分比%數(shù)量百分比%致病大腸痢疾桿菌11445.816.7321337.615.36285.425.0122.44.8變形桿菌910.61614.3511.9副溶弧33.543.6克雷伯22.465.4511.9輪狀病毒312.51618.81917.02047.6細菌/病毒312.565.437.1原蟲/病毒14.2檸檬酸桿菌28.378.287.137.1沙門22.4108.912.4嗜水氣單胞11.265.4銅綠32.724.8從時間分布看，春、夏、秋季以細菌性腹瀉為主，冬季以病毒性腹瀉為主。病毒性腹瀉在整年都有較高發(fā)病率。解放軍疾病預(yù)防控制所黃留玉年北京地域腹瀉病原監(jiān)測研究

不一樣季節(jié)病原分布腹瀉癥診斷篇第7頁病原年紀(jì)0-10-20-50-數(shù)量百分比%數(shù)量百分比%數(shù)量百分比%數(shù)量百分比%致病大腸1220.7411.12720.5718.9痢疾桿菌610.3925.02720.4513.5變形桿菌46.9513.91511.4616.2沙門氏菌25.686.138.1檸檬酸桿菌610.325.696.838.1銅綠23.412.821.5嗜水氣單胞11.764.5副溶弧25.643.012.7克雷伯46.912.864.525.4輪狀病毒2136.2822.22115.9821.6細菌/病毒23.425.664.525.4原蟲/病毒1.8累計581003610013210037100解放軍疾病預(yù)防控制所黃留玉年北京地域腹瀉病原監(jiān)測研究不一樣年紀(jì)組病原分布腹瀉癥診斷篇第8頁非感染性腹瀉現(xiàn)實狀況IBD和IBS是非感染性腹瀉兩大主要疾病IBS發(fā)病率：歐美：10-20%

中國：7.26-5.6%

－普通門診：10.1%

－消化門診：34.3%IBD：炎癥性腸病IBS：腸易激綜合征腹瀉癥診斷篇第9頁

主要內(nèi)容腹瀉癥流行病學(xué)現(xiàn)實狀況腹瀉癥病因－感染性腹瀉－非感染性腹瀉腹瀉癥診療和判別診療腹瀉癥診斷篇第10頁感染性腹瀉常見病原及臨床表現(xiàn)

腸道致病原急性水瀉血便連續(xù)性腹瀉病毒

輪狀病毒＋－－

腸道腺病毒（40、41型）＋－－

杯狀病毒＋－－

巨細胞病毒＋＋＋細菌

霍亂弧菌和其它弧菌＋－－

腸產(chǎn)毒素大腸桿菌（ETEC）＋－－

腸致病性大腸桿菌（EPEC）＋－＋

腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）＋＋－

腸出血性大腸桿菌（EHEC）＋＋＋

志賀菌＋＋＋

沙門菌＋＋＋腹瀉癥診斷篇第11頁細菌

腸彎曲桿菌＋＋＋

耶爾森菌＋＋＋

艱難梭菌＋＋＋

結(jié)核分支桿菌－＋＋原蟲

腸賈第鞭毛蟲＋－＋

微小隱孢子蟲＋－＋

小孢子蟲＋－＋

痢疾阿米巴＋＋＋

結(jié)腸小袋纖毛蟲＋＋＋線蟲

糞圓線蟲－－＋

血吸蟲－＋＋

腸道致病原急性水瀉血便連續(xù)性腹瀉感染性腹瀉常見病原及臨床表現(xiàn)腹瀉癥診斷篇第12頁病原次序1987-19911995-1997--病原組成比%病原組成比%病原組成比%病原組成比%病原組成比%1志賀82.6志賀79.49志賀70.29志賀65.1大腸26.02沙門7.9弧菌18弧菌23.4志賀24.53弧菌7.35沙門4.75單胞5.7變形15.6年北京地域腹瀉病原監(jiān)測研究

腹瀉主要病原改變

解放軍疾病預(yù)防控制所黃留玉腹瀉癥診斷篇第13頁病原病原數(shù)百分比%致病大腸桿菌5026.0痢疾桿菌4724.5沙門氏菌136.8副溶弧菌73.6嗜水氣單胞菌73.6變形桿菌3015.6檸檬酸桿菌2010.4克雷伯桿菌136.8銅綠假單胞菌52.6累計192100.0年北京地域腹瀉病原監(jiān)測研究細菌性腹瀉病原組成

在192例細菌性腹瀉中，致病菌124株（64.5%）、條件致病菌68株（35.5%），即使仍以致病菌為主，但條件致病菌也占有相當(dāng)百分比，占三分之一以上。

解放軍疾病預(yù)防控制所黃留玉腹瀉癥診斷篇第14頁此次監(jiān)測發(fā)覺，大腸桿菌和痢疾桿菌在菌型上有較大改變。大腸桿菌五個型中，致病性大腸桿菌（EPEC）所占百分比最高，占全部致病大腸桿菌56%，這和以住匯報以產(chǎn)毒大腸桿菌為主有顯著不一樣。年北京地域腹瀉病原監(jiān)測研究

病原檢出情況解放軍疾病預(yù)防控制所黃留玉腹瀉癥診斷篇第15頁年北京地域腹瀉病原監(jiān)測研究

痢疾桿菌主要血清型改變解放軍疾病預(yù)防控制所黃留玉腹瀉癥診斷篇第16頁北京地域腹瀉仍以感染性腹瀉為主，致病菌感染下降，條件致病菌和病毒感染增加.在血清型上，大腸桿菌以致病大腸桿菌為主，痢疾桿菌以F4c為主.輪狀病毒感染不但引發(fā)冬季腹瀉，在其它季節(jié)也有發(fā)生；在感染年紀(jì)上，除感染兒童外，在成年人也有較高感染率。年北京地域腹瀉病原監(jiān)測研究小結(jié)

解放軍疾病預(yù)防控制所黃留玉腹瀉癥診斷篇第17頁非感染性腹瀉常見病因腸道吸收/消化功效障礙先天性腸病內(nèi)分泌性腹瀉腫瘤性肝臟、胰腺功效異常炎癥性腸病(IBD)腸易激綜合征(IBS)腹瀉癥診斷篇第18頁IBS定義與診療共識腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome)定義：是一個以腹部不適/疼痛伴排便習(xí)慣改變，而缺乏形態(tài)學(xué)和生化改變?yōu)樘卣髂c道疾病。我國診療共識(與羅馬Ⅱ同)：過去12個月中最少累計12周出現(xiàn)腹部不適/疼痛，并伴有以下3個癥狀中2個：

①腹部不適/疼痛排便后緩解②腹部不適/疼痛伴有排便次數(shù)改變③腹部不適/疼痛伴有糞便性質(zhì)改變腹瀉癥診斷篇第19頁IBS怎樣發(fā)生？

基因易感性IBS發(fā)生出現(xiàn)IBS臨床癥狀不愉快經(jīng)歷性虐待史感染/炎癥環(huán)境影響父母影響其它原因精神應(yīng)激缺乏處事技巧焦慮抑郁軀體化BrianE.Lacy,etal.腹瀉癥診斷篇第20頁腸道感染是IBS發(fā)生原因之一(1)研究者和地點研究類型病原體發(fā)病率MaKendrick,英國回顧性沙門氏菌31%Neal,英國回顧性細菌7%Gwee,英國前瞻性臨床診療為胃腸炎26%Rodriguez,英國，全學(xué)科研究數(shù)據(jù)庫（GPRD）前瞻性病例對照未感染細菌感染0.35%4.4%校正后相對危險度為11.9Parry,澳大利亞前瞻性病例對照未感染細菌感染1.9%16.7%相對危險度為10.1見SallyParryandIanForgacs.Intestinalinfectionandirritablebowelsyndrome.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology,17:5–9腹瀉癥診斷篇第21頁腸道感染是IBS發(fā)生原因之一(2)臨床證據(jù)：

－北京協(xié)和醫(yī)院隨訪329例痢疾/腸炎患者，1-2年后7.29%

發(fā)展為IBS；

－243例痢疾/腸炎配偶和弟兄姐妹，IBS發(fā)生率為0.82%，病程長病人危險性更高。動物試驗：腸道感染＋應(yīng)激動力指數(shù)＞單獨應(yīng)激／單獨感染提醒,有可能感染是原始起因，應(yīng)激是誘發(fā)原因腹瀉癥診斷篇第22頁

感染后IBS1962年，ChaudnaryNA首先提出感染后IBS（postinfectiousirritablebowelsyndrome，PI-IBS）－34/130痢疾后發(fā)生IBS癥狀SpillerRC于年提出感染后IBS定義－為一次胃腸炎發(fā)作過后出現(xiàn)連續(xù)性腸道癥狀。－排除其它引發(fā)連續(xù)腸道癥狀器質(zhì)性疾病－除外“警示性”癥狀：如結(jié)腸腫瘤家族史、炎癥性腸病家族史、夜間癥狀、頑固性腹瀉、直腸出血、貧血、低蛋白血癥、顯著體重減輕、腹部腫塊和發(fā)燒等腹瀉癥診斷篇第23頁哪些患者易發(fā)感染后IBS？女性：敏感性強初始疾病嚴重、連續(xù)時間長是PI-IBS獨立危險原因細菌毒力強更易患IBS負性心理學(xué)原因：精神過敏、焦慮既往胃腸道疾病史（如IBD以后）相關(guān)用藥史：NSAID、抗菌素見SpillerRC.Postinfectiousirritablebowelsyndrome.CurrOpinGastroenterol,22:13–17.SANGWONJI,Post-infectiousirritablebowelsyndromeinpatientswithShigellainfectionJournalofGastroenterology

andHepatology.,20,381–386腹瀉癥診斷篇第24頁感染后IBS發(fā)病機制(1)：炎癥反應(yīng)感染誘發(fā)慢性炎癥狀態(tài)，損害腸道神經(jīng)系統(tǒng)并造成胃腸道動力和敏感性改變（10名PI-IBS病人中9例肌間神經(jīng)叢有炎癥）炎癥造成局部組織破壞，可伴發(fā)化學(xué)介質(zhì)釋放，改變腸道功效炎癥會影響腸內(nèi)分泌細胞數(shù)量和功效

見BrianE.Lacy,etal.IrritableBowelSyndrome:ASyndromeinEvolution.JClinGastroenterolVolume39,Supp.3,May/June腹瀉癥診斷篇第25頁感染后IBS發(fā)病機制(2)：精神神經(jīng)原因精神特征－抑郁是感染后IBS獨立危險原因（RR為3.2）－感染后IBS中有焦慮和抑郁病史者26%，非感染后IBS中54%5-HT－感染后IBS直腸活檢中腸嗜鉻細胞和淋巴細胞比無IBS者顯著增多－PI-IBS患者餐后外周血5-HT水平比健康人高見RobinSpiller，Post-infectiousirritablebowelsyndrome.CurrentOpinioninGastroenterology,22:13–17腹瀉癥診斷篇第26頁感染后IBS發(fā)病機制(3)：腸道菌群改變PI-IBS中存在腸道菌群定性或定量改變

－

Pimentel證實78%IBS患者小腸細菌過分生長

－患者糞便中致病大腸桿菌和擬桿菌增加；雙歧桿菌降低腸道菌群改變造成PI-IBS發(fā)病機制食物發(fā)酵增加使氣體產(chǎn)生增加膽汁酸吸收不良粘膜激惹低水平炎癥見BarbaraG.Newpathophysiologicalmechanismsinirritablebowelsyndrome.AlimentPharmacolTher;20(Suppl.2):1–9.腹瀉癥診斷篇第27頁感染后IBS預(yù)后NealKR前瞻性研究，共隨訪6年

436份問卷（1994年5月）25例

PI-IBS32例感染前已經(jīng)有IBS史（20例當(dāng)前有癥狀）356例無IBS14例

PI-IBS13例非感染后IBS8例以往IBS（6個月時康復(fù)）20例

新發(fā)IBS145例無IBS6個月6年后200例有完整數(shù)據(jù)第1組第2組第3組第4組見NealKRPrognosisinpost-infectiveirritablebowelsyndrome:asixyearfollowupstudy.Gut;51(3):410–413.腹瀉癥診斷篇第28頁感染后IBS與非感染后IBS癥狀比較感染后IBS與非感染后IBS相比，有更多腹瀉表現(xiàn)。感染后IBS6年康復(fù)率為43%，非感染后IBS為31%(二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義)。焦慮可能會影響IBS康復(fù)，但尚需大樣本試驗證實(有焦慮癥1/8,無焦慮癥9/19康復(fù))。見NealKR,BarkerL,SpillerRC.Prognosisinpost-infectiveirritablebowelsyndrome:asixyearfollowupstudy.Gut;51(3):410–413.腹瀉癥診斷篇第29頁需尤其考慮特殊急性腹瀉綜合征老年人腹瀉（≥65歲）旅游者腹瀉抗生素相關(guān)腸炎（AAD）（菌群失調(diào)、二重感染）出血性結(jié)腸炎（原發(fā)?。浚┍┌l(fā)性腹瀉免疫缺點患者腹瀉（HIV感染、使用免疫抑制劑等）醫(yī)院取得性腹瀉毒血癥傾向狀態(tài)下急性腹瀉腹瀉癥診斷篇第30頁

主要內(nèi)容腹瀉癥流行病學(xué)現(xiàn)實狀況腹瀉癥病因腹瀉癥診療和判別診療腹瀉癥診斷篇第31頁糞便培養(yǎng)項目標(biāo)選擇腹瀉類型常規(guī)篩查特殊情況下加做檢驗小區(qū)取得或旅行者腹瀉沙門菌志賀菌腸彎曲桿菌血性腹瀉或出現(xiàn)溶血尿毒綜合癥（HUS）：O157:H7+shiga毒素最近使用抗生素、化療或住院：艱難梭菌毒素A和B醫(yī)院取得性腹瀉(入院三天后起病)艱難梭菌毒素A和B暴發(fā)流行、年紀(jì)>65歲并有其它伴發(fā)癥狀、免疫抑制、中性粒細胞缺乏或懷疑有系統(tǒng)性腸道感染：沙門氏菌、志賀氏菌、腸彎曲菌血性腹瀉：產(chǎn)shiga毒素大腸桿菌懷疑原蟲感染賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲、環(huán)孢子球蟲、貝氏等孢子球蟲免疫抑制（尤其是HIV+）病人腹瀉小孢子蟲、鳥型分支桿菌復(fù)合物、巨細胞病毒腹瀉癥診斷篇第32頁診療性試驗“適應(yīng)證”病情嚴重：量尤其大、嚴重脫水、腹絞痛、超出3天血便合并全身中毒癥狀近期有高危地域旅行史免疫缺點患者腹瀉癥診斷篇第33頁對糞便培養(yǎng)再認識絕大多數(shù)腹瀉為自限性在感染性腹瀉中，細菌感染所占百分比較少3－5天才能取得陽性結(jié)果抗生素濫用使得糞培養(yǎng)失去意義培養(yǎng)前3次鏡檢作為必須病史和臨床表現(xiàn)能夠為大多數(shù)腹瀉提供確診依據(jù)腹瀉癥診斷篇第34頁對糞便培養(yǎng)再認識價格－效果特殊人群腹瀉性質(zhì)暴發(fā)流行耐藥菌感染（醫(yī)院取得性腹瀉）公共衛(wèi)生事件流行病學(xué)檢測提升認識水平，是否為必須？需要“三次培養(yǎng)陰性”嗎？腹瀉癥診斷篇