護(hù)理查房dic專題知識(shí)

護(hù)理查房dic專題知識(shí)護(hù)理查房dic專題知識(shí)第1頁(yè)DIC定義：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝原因造成機(jī)體微血管內(nèi)廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以繼發(fā)性纖溶為特征取得性血栓-出血綜合征。DIC本身并不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是很多疾病發(fā)病一個(gè)中間步驟和病理過程。護(hù)理查房dic專題知識(shí)第2頁(yè)DIC病因分類護(hù)理查房dic專題知識(shí)第3頁(yè)DIC分期DIC分期及各期特點(diǎn)基礎(chǔ)特點(diǎn)表現(xiàn)高凝期凝血系統(tǒng)被激活，血中凝血酶量增多，造成微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而降低，繼發(fā)纖維蛋白原降低，纖溶過程逐步加強(qiáng)出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)異?；钴S，纖維蛋白降解產(chǎn)物形成且含有很強(qiáng)抗凝作用出血十分顯著護(hù)理查房dic專題知識(shí)第4頁(yè)DIC臨床表現(xiàn)DIC主要臨床癥狀可歸納為出血、多器官功效障礙、微循環(huán)障礙（休克）和貧血。護(hù)理查房dic專題知識(shí)第5頁(yè)1.出血

DIC患者約有70％-80％以程度不一樣出血為初發(fā)癥狀，如紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、手術(shù)創(chuàng)面出血、外傷性出血和內(nèi)臟出血等。出血機(jī)制與下述四方面原因相關(guān)。(1)凝血物質(zhì)大量消耗(2)繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活(3)纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成(4)血管損傷護(hù)理查房dic專題知識(shí)第6頁(yè)2、多系統(tǒng)器官功效衰竭

因?yàn)镈IC發(fā)生原因和受累臟器及各臟器中形成微血栓嚴(yán)重程度不一樣，故不一樣器官系統(tǒng)發(fā)生代謝與功效障礙或缺血性壞死程度也可不一樣，受累嚴(yán)重者可造成臟器功效不全甚至衰竭。臨床上常同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上臟器功效障礙不一樣癥狀，如呼吸困難、少尿、無尿、惡心、嘔吐、腹部或背部疼痛、發(fā)燒低血壓、意識(shí)障礙(嚴(yán)重者發(fā)生昏迷)及各種精神神經(jīng)癥狀.。DIC時(shí)引發(fā)MSOF機(jī)制，與微血栓形成和微循環(huán)灌流障礙、缺血再灌注損傷、白細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)損傷作用，以及器官功效障礙作為后果對(duì)其它臟器產(chǎn)生影響等相關(guān)。MSOF常是DIC引發(fā)死亡主要原因。護(hù)理查房dic專題知識(shí)第7頁(yè)3.休克廣泛微血栓形成使回心血量顯著降低，加上廣泛出血造成血容量降低等原因，使心輸出量降低，加重微循環(huán)障礙而引發(fā)休克。DIC形成過程中產(chǎn)生各種血管活性物質(zhì)，造成微血管平滑肌舒張，通透性增高，回心血量降低。

DIC引發(fā)休克常有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①突然出現(xiàn)或與病情不符；②伴有嚴(yán)重廣泛出血及四肢末梢紫紺；③有多器官功效不全綜合征出現(xiàn)；④對(duì)休克綜合治療缺乏反應(yīng)，病死率高護(hù)理查房dic專題知識(shí)第8頁(yè)4.貧血因?yàn)槌鲅图t細(xì)胞破壞，DIC病人可伴有微血管病性溶血性貧血。這種貧血除具備溶血性貧血普通特征外，在外周血涂片中還可見到一些形態(tài)特異紅細(xì)胞碎片，稱為裂體細(xì)胞。這是因?yàn)檠h(huán)中紅細(xì)胞流過由纖維蛋白絲組成網(wǎng)孔時(shí)，常會(huì)粘著或掛在在纖維蛋白絲上，加上血流不停沖擊，引發(fā)紅細(xì)胞破裂。護(hù)理查房dic專題知識(shí)第9頁(yè)防治標(biāo)準(zhǔn)(一)防治原發(fā)病預(yù)防和去除引發(fā)DIC病因是防治DIC根本辦法。比如控制感染，去除死胎或滯留胎盤等。一些輕度DIC，只要及時(shí)去除病因，病情即可快速恢復(fù)。(二)改進(jìn)微循環(huán)障礙

采取擴(kuò)充血容量、解除血管痙攣等辦法及早疏通阻塞微循環(huán)。(三)建立新凝血與纖溶間動(dòng)態(tài)平衡在高凝期可應(yīng)用抗凝藥品如肝素、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等阻止凝血過程發(fā)動(dòng)與進(jìn)行，預(yù)防新血栓形成。出血傾向十分嚴(yán)重病人，可輸血或補(bǔ)充血小板等凝血物質(zhì)以及使用纖溶抑制劑。護(hù)理查房dic專題知識(shí)第10頁(yè)病例患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。檢驗(yàn)（括號(hào)內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.01012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時(shí)間20.9秒（12~14S），魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽(yáng)性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

診療：胎盤早期剝離彌漫性血管內(nèi)凝血休克護(hù)理查房dic專題知識(shí)第11頁(yè)護(hù)理診療

1.皮膚完整性受損：與皮膚黏膜出血相關(guān)。2.有感染危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及留置各種管道相關(guān)。3.組織灌注量改變：與血容量降低、心排血量降低及動(dòng)靜脈血流受阻相關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞、呼吸衰竭、急性腎功效衰竭、多器官功效衰竭。護(hù)理查房dic專題知識(shí)第12頁(yè)護(hù)理目標(biāo)（一）維持適當(dāng)組織灌注（二）肺通氣能夠滿足組織氧合需要（三）焦慮/恐懼情緒得到緩解或消失（四）無壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生（五）未發(fā)生MODS或MODS得到有效控制護(hù)理查房dic專題知識(shí)第13頁(yè)皮膚完整性受損護(hù)理辦法出血觀察：注意出血部位、范圍及其嚴(yán)重度觀察，連續(xù)、多部位出血或滲血，尤其是手術(shù)傷口、穿刺點(diǎn)和注射部位連續(xù)性滲血，是發(fā)生DIC特征。觀察病骨骼突出位皮膚受壓情況。特殊治療護(hù)理：補(bǔ)充凝血因子、濃縮血小板、新鮮全血與血漿，并采取對(duì)應(yīng)護(hù)理辦法。護(hù)理查房dic專題知識(shí)第14頁(yè)有感染危險(xiǎn)護(hù)理辦法保持創(chuàng)口清潔，預(yù)防感染，合理使用抗生素護(hù)理查房dic專題知識(shí)第15頁(yè)組織灌注量改變護(hù)理辦法

血管活性藥品應(yīng)用監(jiān)測(cè)血壓改變，及時(shí)調(diào)整輸液速度使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始嚴(yán)防藥品外滲護(hù)理查房dic專題知識(shí)第16頁(yè)潛在并發(fā)癥護(hù)理辦法

注意靜脈采血時(shí)有沒有血液快速凝固早期高凝狀態(tài)：觀察皮膚顏色與溫、濕度，有沒有皮膚黏膜和主要臟器栓塞癥狀和體征，如肺栓塞表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血；

腦栓塞引發(fā)頭痛、偏癱、抽搐、昏迷等；

腎栓塞引發(fā)腰痛、血尿、少尿或無尿，甚至急性腎衰竭；皮膚栓塞可出現(xiàn)手指、足趾、耳部發(fā)紺等。護(hù)理查房dic專題知識(shí)第17頁(yè)對(duì)癥護(hù)理1．出血護(hù)理

（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理出血護(hù)理常規(guī)。

（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成份輸血或抗纖溶藥品治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等試驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。2．微循環(huán)衰竭護(hù)理

（1）意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)辦法。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改進(jìn)缺氧癥狀。

（3）定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色改變。

（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。

（5）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

（6）嚴(yán)密觀察病情改變，若有主要臟器功效衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。護(hù)理查房dic專題知識(shí)第18頁(yè)輸注血制品注意事項(xiàng)血小板輸注，對(duì)預(yù)防和治療因血小板降低或血小板功效缺點(diǎn)引發(fā)出血是一個(gè)有效治療方法，并可降低放療和化療后血小板降低造成出血病死率。臨床血小板輸注非常多見，有文件報(bào)道血小板無效輸注率發(fā)生率為26.58％，而血小板混懸液價(jià)格不菲，因而，怎樣做好血小板輸注觀察和護(hù)理顯得十分主要。

護(hù)理查房dic專題知識(shí)第19頁(yè)輸注血小板注意事項(xiàng)1輸注血小板懸液前護(hù)理：

1.1血小板懸液最正確儲(chǔ)備溫度是222℃，忌在4℃冰箱冷藏。pH值以6.0～7.4為宜，不然回收率低，存活期短。

1.2常見血小板制品有濃縮混合血小板和機(jī)分單采血小板2種,鑒于前者經(jīng)過2次離心使血小板聚積成團(tuán)，所以須先在222℃環(huán)境下靜置1～2小時(shí)，使其自然解聚后方可輸注。

1.3盡管機(jī)分血小板可在222℃振蕩保留3～5天，手工分離血小板保留1天，但隨保留時(shí)間延長(zhǎng)血小板存活率及功效連續(xù)降低,故應(yīng)盡快優(yōu)先輸注。

護(hù)理查房dic專題知識(shí)第20頁(yè)輸注血小板注意事項(xiàng)2輸注血小板懸液中注意事項(xiàng):

2.1輸注速度以患者能耐受為準(zhǔn)，普通為每分鐘60～80滴。

2.2輸注中應(yīng)親密觀察輸血反應(yīng)，及時(shí)處理，預(yù)防發(fā)燒引發(fā)血小板消耗。對(duì)輕度過敏反應(yīng)如全身皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)嚴(yán)密觀察，減慢輸注速度，口服或肌注抗組織胺類藥品或類固醇類藥品。對(duì)重度過敏反應(yīng)，馬上停頓輸注血小板，保持靜脈通道通暢，有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5～1mg；有喉頭水腫者，馬上行氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏性休克，應(yīng)主動(dòng)抗休克治療。

3輸注血小板懸液后護(hù)理:

3.1輸血小板懸液后,護(hù)士應(yīng)觀察患者出血是否減輕，有沒有新出血傾向。

3.2定時(shí)觀察出血表現(xiàn)。

護(hù)