浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范

浙江省高血壓小區(qū)綜合防治工作規(guī)范

（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第1頁為促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，深入規(guī)范和指導高血壓小區(qū)綜合防治工作，提升全省城鎮(zhèn)居民健康水平和生活質(zhì)量，參考衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（）》“高血壓患者健康管理服務規(guī)范”，制訂本實施方案。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第2頁一、工作目標

在推進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化過程中，規(guī)范開展高血壓小區(qū)綜合防治工作，現(xiàn)階段力爭到達以下目標：

（一）以城鎮(zhèn)小區(qū)（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位，35歲以上常住人群管理率到達60%，高血壓患者檢出率達8%以上。

（二）檢出高血壓患者管理率到達90%以上；規(guī)范管理率到達60%以上；血壓知曉率到達70%以上；服藥率到達60%以上；高血壓控制率到達30%以上。

（三）常住人群健康教育覆蓋率到達95%以上。

（四）腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第3頁

二、人群分類管理

管理人群分為普通人群、高血壓高危人群與患病人群三類。

（一）不一樣人群識別和檢出

1.健康體檢

結合小區(qū)診療、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職員體檢等路徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，尤其是無癥狀高血壓患者。

2.機會性篩查

經(jīng)過日常診療、小區(qū)血壓測量站點、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)覺或確診高血壓患者。

3.重點人群篩查

經(jīng)過對35歲以上首診病人測量血壓和小區(qū)登記高危人群隨訪監(jiān)測，早期發(fā)覺和確診高血壓患者。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第4頁（二）普通人群管理

1.普通人群判定標準

血壓正常（<120/80mmHg），或正常高值血壓（收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg）不伴有任何危險原因者。

2.管理對象與要求

⑴年紀35周歲及以上小區(qū)常住居民；

⑵組織開展各種形式健康教育；

⑶開展健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握普通人群健康信息，最少每兩年測量1次血壓。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第5頁（三）高危人群管理

1.高血壓高危人群判定標準

正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時伴有以下一項及以上危險原因者：

⑴男性＞55歲，女性＞65歲；

⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；

⑶高血壓家族史（一、二級親屬）；

⑷吸煙；

⑸長久過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每七天飲酒≥4次）；

⑹長久膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；

⑺缺乏體力活動;

⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖調(diào)整異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第6頁2.高危人群健康指導和干預

⑴對檢出高危人群進行登記造冊。有條件地域可建立高危人群信息庫，進行定時隨訪和管理；

⑵利用小區(qū)門診、上門隨訪等，給予個體化生活方式指導，開具“高血壓健康教育處方”，進行危險原因干預，詳細內(nèi)容見患病人群非藥品干預；

⑶每六個月最少測量1次血壓。

（四）患病人群管理

1.高血壓診療和分級標準

⑴高血壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者；

⑵按我國18歲以上成人血壓水平定義和分類（詳見附件1），將高血壓分為1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不一樣級別，則以較高分級為準；

⑶收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg者為單純收縮期高血壓，可按照收縮壓水平分級。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第7頁2.高血壓危險分層依據(jù)和標準

⑴血壓水平和危險原因不一樣高血壓患者，發(fā)生心血管事件和死亡危險程度不一樣，經(jīng)過整體心血管病危險性評定來確定治療辦法是高血壓治療關鍵宗旨。

⑵依據(jù)高血壓患者血壓分級，結合心血管病危險原因、靶器官損害以及并存臨床情況等高血壓患者預后影響原因（詳見附件2），確定危險原因量化預計預后危險分層（詳見附件3），將危險量化為低危、中危、高危和很高危四層。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第8頁3.患病人群分級隨訪管理

⑴一級管理：針對1級高血壓無其它危險原因者，最少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和非藥品干預為主，3～6個月無效再進行藥品治療；

⑵二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險原因和2級高血壓伴有2個及以下危險原因者，最少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導；

⑶三級管理：除納入一、二級管理以外患者，最少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥品療效和副作用，提出靶器官損害預警與評價；有針對性健康教育和行為干預技能指導；使血壓降至目標水平。

高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度詳見附件4。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第9頁4.患病人群非藥品干預

⑴干預標準

①非藥品干預應終生進行，循序漸進，持之以恒；

②除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外,應在開始藥品治療前首先應用或與藥品治療同時應用；

③干預辦法應詳細化和個體化并與日常生活相結合；

④針對各種不健康生活方式進行綜合干預。

⑵干預內(nèi)容

①合理膳食；

②適量運動；

③控制體重；

④戒煙；

⑤緩解精神壓力。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第10頁⑶干預方法和步驟

①針對個體生活方式進行評價，了解其行為改變情況、知識和態(tài)度，確定其主要危險原因，提出生活方式干預提議；

②制訂個體化目標和計劃，提升個體參加程度和依從性；

③創(chuàng)造小區(qū)支持性環(huán)境，提供咨詢和指導；

④經(jīng)過門診、電話、入戶隨訪等形式進行隨訪和評定。

非藥品干預內(nèi)容詳見附件5。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第11頁5.藥品治療

⑴治療標準

①小劑量開始：若患者對單一藥品有很好反應，但血壓未能到達目標，應該在患者能夠耐受情況下增加該藥品劑量或聯(lián)適用藥。

②合理聯(lián)合：通常聯(lián)適用小劑量兩種或兩種以上抗高血壓藥品，盡可能降低不良反應。

③防止頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁更換藥品。若患者不能耐受，或用藥4～6周后療效反應很差，可換用另一個藥品。

④二十四小時平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次含有二十四小時降壓療效長期有效藥品。

⑤個體化治療：兼顧相關疾病及其它危險原因。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第12頁⑵降壓藥品種類

降壓藥品主要有五大類，即利尿藥、?受體阻滯劑、血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）和血管擔心素II受體拮抗劑（ARB）。每一類藥品有各自作用特點，另外還有一些復方制劑。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第13頁⑶降壓藥品選擇

降壓藥品選擇要注意個體化，依據(jù)患者個體情況、藥品作用、代謝、不良反應和藥品相互作用而定，應綜合考慮以下原因：①患者存在其它心血管病危險原因；

②有沒有靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等；

③有沒有影響降壓藥品使用其它伴隨疾病；

④與現(xiàn)用其它藥品有沒有相互作用；

⑤所選藥品療效怎樣；

⑥患者長久治療經(jīng)濟承受能力等。

⑷藥品聯(lián)合應用

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第14頁多數(shù)患者需要服用2種或2種以上降壓藥品才能使血壓達標，所以提議血壓水平＜160/100mmHg或低危、中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委熁蚴褂霉潭◤头街苿?；血壓水平≥160/100mmHg或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥聯(lián)合治療。連續(xù)治療中血壓未達標者，可增加原用藥劑量或加用小劑量其它種類降壓藥。

主要降壓藥品選取臨床參考詳見附件6。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第15頁6.患者自我管理

⑴幫助患者樹立對健康負責信念，學習和掌握自我管理能力：

①自我監(jiān)測和評定血壓技能；

②簡單了解藥品作用與副作用；

③藥品治療、隨訪管理依從性能力；

④行為矯正基本技能（合理膳食、適量體力活動、戒煙限酒、控制體重、心理平衡等）；

⑤尋求健康知識和就醫(yī)能力。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第16頁⑵為患者自我管理提供支持：

①自我管理技術和基本管理工具（血壓計、體重稱、鹽匙、油壺、體重指數(shù)計算器等）；

②對患者自我管理水平進行綜合評價（包含患者文化程度、對高血壓防治知識知曉、態(tài)度和技能等）；

③依據(jù)患者情況和意愿，幫助設置個體化自我管理目標，制訂自我管理計劃；

④制訂自我管理教育材料、自我管理手冊，經(jīng)過培訓、教授咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線電話、醫(yī)生隨訪等路徑，為患者自我管理提供連續(xù)性支持；

⑤定時隨訪患者自我管理情況，幫助處理自我管理中出現(xiàn)問題。浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第17頁7.血壓控制目標與評定

⑴血壓控制目標

普通高血壓患者應將血壓控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者收縮壓應控制在150mmHg以下，合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟疾病患者應將血壓控制在130/80mmHg以下，注意血壓控制普通不應低于110/70mmHg。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第18頁⑵血壓控制效果評定

群體評定（時點評定）：依據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測情況，采取血壓控制率為指標，對全部管理患者血壓控制情況進行群體評定。

個體評定（時期評定）：依據(jù)患者整年血壓監(jiān)測情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。

優(yōu)良：整年有9個月以上血壓統(tǒng)計在140/90mmHg以下；

尚可：整年有6個月～9個月血壓統(tǒng)計在140/90mmHg以下；

不良：整年有6個月以下血壓統(tǒng)計在140/90mmHg以下。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第19頁8.高血壓轉(zhuǎn)診

⑴對初診高血壓患者，有以下情況之一者須向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

①合并嚴重臨床情況或靶器官損害；

②患者年輕且血壓水平在3級；

③妊娠和哺乳期婦女；

④發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況；

⑤檢驗頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側肱動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈搏動不對稱或消失等異常情況；

⑥雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者；

⑦血鉀偏低，補鉀后效果不顯著者；

⑧超聲或CT檢驗發(fā)覺腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者；

⑨可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診療者；

⑩其它難以處理情況。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第20頁⑵隨診患者有以下情況之一者應向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

①規(guī)律藥品治療2～3個月，血壓仍未達標；

②血壓控制平穩(wěn)患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；

③血壓波動很大，臨床處理困難者；

④在隨訪過程中出現(xiàn)新嚴重臨床情況或靶器官損害；

⑤患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理不良反應。

小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

⑶上級醫(yī)院向小區(qū)轉(zhuǎn)診：

對已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回小區(qū)，由小區(qū)醫(yī)生對患者進行長久監(jiān)測和隨訪管理。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第21頁9.工作要求

⑴采取血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值；對首次發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者，須最少非同日三次重復測量血壓，三次血壓均高于正常值可診療為高血壓患者，并依據(jù)較高血壓水平進行分級；診療時應注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢驗確診；

⑵對各種路徑確診高血壓患者，應及時建檔，按要求進行臨床評定（可參考患者近期臨床檢驗結果），依據(jù)高血壓分級和預后危險原因進行危險分層，為患者確定治療控制方案，實施分級管理；

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第22頁⑶對首次納入管理高血壓患者，依據(jù)高血壓分級和預后危險分層確定管理級別；患者管理級別每年調(diào)整1次，如患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關疾病時，應及時調(diào)整管理級別，按新管理級別進行管理；遇危險分層困難者，應請上級醫(yī)院教授會診，確定管理級別；

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第23頁⑷患者隨訪管理應采取門診、小區(qū)設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等各種形式，血壓監(jiān)測也可參考患者近期其它醫(yī)療機構或自我血壓監(jiān)測統(tǒng)計。隨訪時依據(jù)患者臨床評定、危險原因和管理級別，制訂個體化干預方案，開具“高血壓健康教育處方”，同時填寫隨訪統(tǒng)計，提倡信息化規(guī)范檔案管理；

⑸及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，統(tǒng)計失訪時間和原因，分類存放檔案。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第24頁三、高血壓危險原因、急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測

（一）監(jiān)測內(nèi)容

1.人口變動情況：人口出生、死亡、遷出和遷入等。

2.高血壓危險原因：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數(shù)、運動等。

3.高血壓管理與控制：高血壓新發(fā)病例、小區(qū)人群平均血壓水平、高血壓患者平均血壓水平、高血壓患者服藥依從性、血壓控制情況及相關醫(yī)療費用。

4.急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它類型冠心病發(fā)病和死亡）和腦卒中（致死性和非致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中發(fā)病和死亡，不包含一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化）。以急性期28天為界限，超出28天再次發(fā)病應算作一次新事件。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第25頁（二）工作要求

按年度統(tǒng)計人口變動、高血壓危險原因、高血壓管理與控制、心血管急性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年1月底前上報。

高血壓小區(qū)綜合防治工作流程詳見附件7。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第26頁四、人群健康教育

（一）內(nèi)容

1.高血壓主要危險原因、并發(fā)癥及其危害、診療標準、常見癥狀體征、預防和治療基本知識；

2.提倡合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向小區(qū)人群傳授高血壓防治知識和技能，勉勵小區(qū)人群改變不良生活方式，降低高血壓相關危險原因，預防和控制高血壓及相關疾病發(fā)生；

小區(qū)不一樣人群高血壓健康教育詳見附件8。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第27頁（二）要求

1.分析小區(qū)不一樣目標人群健康教育需求、特點和健康教育資源情況，制訂科學合理健康教育活動計劃與實施方案，確定對應健康教育內(nèi)容與策略，健康教育覆蓋率到達95%以上。

2.利用各種形式，宣傳普及高血壓防治知識，營造支持環(huán)境：

⑴小區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，其內(nèi)容每季更新不少于1次；

⑵舉行相關知識講座、知識競賽或咨詢服務，每季不少于1次；

⑶高血壓健康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份；

⑷結合小區(qū)門診、家庭訪視等機會進行口頭宣傳教育，向高血壓高危人群和患者開具“高血壓健康教育處方”。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第28頁3.組建高血壓患者俱樂部或自我管理小組，實施患者與患者、患者與教授互動交流活動。

4.及時搜集、整理各類小區(qū)高血壓防治健康教育活動過程性資料（如文字材料、照片、工作總結等）。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第29頁五、專業(yè)培訓

（一）培訓對象與內(nèi)容

1.培訓對象

⑴各級專業(yè)防治機構慢病防治業(yè)務人員；

⑵小區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)生、護士和防保人員；

⑶相關醫(yī)療機構業(yè)務人員。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第30頁2.培訓內(nèi)容

⑴高血壓防治知識；

⑵高血壓小區(qū)綜合防治工作方案；

⑶健康教育與行為干預知識技能；

⑷高血壓診療與治療；

⑸慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測；

⑹小區(qū)衛(wèi)生服務相關知識。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第31頁（二）工作要求

1.各級專業(yè)防治機構應制訂年度培訓計劃并付諸實施。省、市級每年組織培訓不少于1次，縣級每年組織培訓不少于2次。對培訓效果應進行效果評定；

2.各級專業(yè)防治機構應印發(fā)相關培訓資料或指導手冊，供相關業(yè)務人員學習和使用；

3.各級專業(yè)防治機構和綜合醫(yī)院對小區(qū)衛(wèi)生服務機構提供技術指導；

4.小區(qū)衛(wèi)生服務機構合理安排計劃，組織小區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員參加培訓；

5.及時搜集、整理培訓和技術指導過程性資料（如培訓資料、簽到表、指導統(tǒng)計、照片等）。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第32頁六、考評與評定

（一）考評內(nèi)容

1.專業(yè)防治機構、綜合醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務機構制訂和推行職責情況，三者間協(xié)調(diào)開展工作情況以及人員配置情況；

2.衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)、高血壓小區(qū)綜合防治工作運行等情況；

3.工作制度、運行流程和質(zhì)量控制方案制訂和實施情況；

4.各類表冊、培訓與活動統(tǒng)計、資料圖片等過程性工作資料搜集整理和分析利用情況；

5.考評評定匯報上報、反饋與改進情況。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第33頁（二）評定指標

1.過程性指標：人群管理率、人群健康教育覆蓋率、高危人群行為干預率、患者篩查與發(fā)覺率、患者隨訪管理率、醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓率及督導考評情況等。

2.效果評定指標：人群高血壓防治知識知曉和行為改變率、患者治療和血壓控制率、高血壓并發(fā)癥情況等。

3.政策環(huán)境評定指標：組織體系和運行機制、小區(qū)參加程度、小區(qū)能力建設、健康教育傳輸策略、健身器材和運動場所等。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第34頁（三）考評評定要求

1.衛(wèi)生行政部門要適時組織專業(yè)力量，對轄區(qū)小區(qū)高血壓綜合防治工作組織督查考評。

2.疾病預防控制機構、心腦血管病防治機構協(xié)作配合，經(jīng)過信息網(wǎng)絡、現(xiàn)場表冊檢驗和抽樣問卷調(diào)查，對轄區(qū)高血壓小區(qū)綜合防治工作進行現(xiàn)場督導評定，縣（市、區(qū)）級每六個月1次，省、市級每年1次，并及時逐層上報及反饋督導評定匯報。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第35頁3.小區(qū)衛(wèi)生服務機構要進行內(nèi)部考評及綜合評定，按《高血壓小區(qū)疾病管理等級評定標準》要求，每3個月進行自評1次，按年度統(tǒng)計相關信息，搜集整理相關資料，填寫《浙江省高血壓小區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計報表》（詳見附件9），并撰寫綜合分析匯報，于每年1月底前上報縣級疾病預防控制機構。

高血壓小區(qū)綜合防治工作考評標準詳見附件10。

高血壓小區(qū)綜合防治工作評定指標計算方法詳見附件11。

高血壓小區(qū)疾病管理等級評定標準見附件12。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第36頁七、組織管理與職責分工

堅持“政