浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范

浙江省高血壓小區(qū)綜合防治工作規(guī)范

（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第1頁(yè)為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，深入規(guī)范和指導(dǎo)高血壓小區(qū)綜合防治工作，提升全省城鎮(zhèn)居民健康水平和生活質(zhì)量，參考衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（）》“高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范”，制訂本實(shí)施方案。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第2頁(yè)一、工作目標(biāo)

在推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化過(guò)程中，規(guī)范開(kāi)展高血壓小區(qū)綜合防治工作，現(xiàn)階段力爭(zhēng)到達(dá)以下目標(biāo)：

（一）以城鎮(zhèn)小區(qū)（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位，35歲以上常住人群管理率到達(dá)60%，高血壓患者檢出率達(dá)8%以上。

（二）檢出高血壓患者管理率到達(dá)90%以上；規(guī)范管理率到達(dá)60%以上；血壓知曉率到達(dá)70%以上；服藥率到達(dá)60%以上；高血壓控制率到達(dá)30%以上。

（三）常住人群健康教育覆蓋率到達(dá)95%以上。

（四）腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第3頁(yè)

二、人群分類管理

管理人群分為普通人群、高血壓高危人群與患病人群三類。

（一）不一樣人群識(shí)別和檢出

1.健康體檢

結(jié)合小區(qū)診療、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職員體檢等路徑，識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者，尤其是無(wú)癥狀高血壓患者。

2.機(jī)會(huì)性篩查

經(jīng)過(guò)日常診療、小區(qū)血壓測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別高危人群，發(fā)覺(jué)或確診高血壓患者。

3.重點(diǎn)人群篩查

經(jīng)過(guò)對(duì)35歲以上首診病人測(cè)量血壓和小區(qū)登記高危人群隨訪監(jiān)測(cè)，早期發(fā)覺(jué)和確診高血壓患者。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第4頁(yè)（二）普通人群管理

1.普通人群判定標(biāo)準(zhǔn)

血壓正常（<120/80mmHg），或正常高值血壓（收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg）不伴有任何危險(xiǎn)原因者。

2.管理對(duì)象與要求

⑴年紀(jì)35周歲及以上小區(qū)常住居民；

⑵組織開(kāi)展各種形式健康教育；

⑶開(kāi)展健康檔案建檔工作，動(dòng)態(tài)掌握普通人群健康信息，最少每?jī)赡隃y(cè)量1次血壓。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第5頁(yè)（三）高危人群管理

1.高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)

正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時(shí)伴有以下一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)原因者：

⑴男性＞55歲，女性＞65歲；

⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；

⑶高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

⑷吸煙；

⑸長(zhǎng)久過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每七天飲酒≥4次）；

⑹長(zhǎng)久膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；

⑺缺乏體力活動(dòng);

⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖調(diào)整異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第6頁(yè)2.高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

⑴對(duì)檢出高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)。有條件地域可建立高危人群信息庫(kù)，進(jìn)行定時(shí)隨訪和管理；

⑵利用小區(qū)門(mén)診、上門(mén)隨訪等，給予個(gè)體化生活方式指導(dǎo)，開(kāi)具“高血壓健康教育處方”，進(jìn)行危險(xiǎn)原因干預(yù)，詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)患病人群非藥品干預(yù)；

⑶每六個(gè)月最少測(cè)量1次血壓。

（四）患病人群管理

1.高血壓診療和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

⑴高血壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者；

⑵按我國(guó)18歲以上成人血壓水平定義和分類（詳見(jiàn)附件1），將高血壓分為1、2、3級(jí)，若收縮壓與舒張壓分屬不一樣級(jí)別，則以較高分級(jí)為準(zhǔn)；

⑶收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg者為單純收縮期高血壓，可按照收縮壓水平分級(jí)。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第7頁(yè)2.高血壓危險(xiǎn)分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

⑴血壓水平和危險(xiǎn)原因不一樣高血壓患者，發(fā)生心血管事件和死亡危險(xiǎn)程度不一樣，經(jīng)過(guò)整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)定來(lái)確定治療辦法是高血壓治療關(guān)鍵宗旨。

⑵依據(jù)高血壓患者血壓分級(jí)，結(jié)合心血管病危險(xiǎn)原因、靶器官損害以及并存臨床情況等高血壓患者預(yù)后影響原因（詳見(jiàn)附件2），確定危險(xiǎn)原因量化預(yù)計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層（詳見(jiàn)附件3），將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很高危四層。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第8頁(yè)3.患病人群分級(jí)隨訪管理

⑴一級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓無(wú)其它危險(xiǎn)原因者，最少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以健康教育和非藥品干預(yù)為主，3～6個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥品治療；

⑵二級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)原因和2級(jí)高血壓伴有2個(gè)及以下危險(xiǎn)原因者，最少2個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)；

⑶三級(jí)管理：除納入一、二級(jí)管理以外患者，最少1個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥品療效和副作用，提出靶器官損害預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；使血壓降至目標(biāo)水平。

高血壓患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度詳見(jiàn)附件4。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第9頁(yè)4.患病人群非藥品干預(yù)

⑴干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

①非藥品干預(yù)應(yīng)終生進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒；

②除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外,應(yīng)在開(kāi)始藥品治療前首先應(yīng)用或與藥品治療同時(shí)應(yīng)用；

③干預(yù)辦法應(yīng)詳細(xì)化和個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合；

④針對(duì)各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)。

⑵干預(yù)內(nèi)容

①合理膳食；

②適量運(yùn)動(dòng)；

③控制體重；

④戒煙；

⑤緩解精神壓力。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第10頁(yè)⑶干預(yù)方法和步驟

①針對(duì)個(gè)體生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解其行為改變情況、知識(shí)和態(tài)度，確定其主要危險(xiǎn)原因，提出生活方式干預(yù)提議；

②制訂個(gè)體化目標(biāo)和計(jì)劃，提升個(gè)體參加程度和依從性；

③創(chuàng)造小區(qū)支持性環(huán)境，提供咨詢和指導(dǎo)；

④經(jīng)過(guò)門(mén)診、電話、入戶隨訪等形式進(jìn)行隨訪和評(píng)定。

非藥品干預(yù)內(nèi)容詳見(jiàn)附件5。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第11頁(yè)5.藥品治療

⑴治療標(biāo)準(zhǔn)

①小劑量開(kāi)始：若患者對(duì)單一藥品有很好反應(yīng)，但血壓未能到達(dá)目標(biāo)，應(yīng)該在患者能夠耐受情況下增加該藥品劑量或聯(lián)適用藥。

②合理聯(lián)合：通常聯(lián)適用小劑量?jī)煞N或兩種以上抗高血壓藥品，盡可能降低不良反應(yīng)。

③防止頻繁換藥：在治療過(guò)程中不要頻繁更換藥品。若患者不能耐受，或用藥4～6周后療效反應(yīng)很差，可換用另一個(gè)藥品。

④二十四小時(shí)平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次含有二十四小時(shí)降壓療效長(zhǎng)期有效藥品。

⑤個(gè)體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)原因。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第12頁(yè)⑵降壓藥品種類

降壓藥品主要有五大類，即利尿藥、?受體阻滯劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）和血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（ARB）。每一類藥品有各自作用特點(diǎn)，另外還有一些復(fù)方制劑。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第13頁(yè)⑶降壓藥品選擇

降壓藥品選擇要注意個(gè)體化，依據(jù)患者個(gè)體情況、藥品作用、代謝、不良反應(yīng)和藥品相互作用而定，應(yīng)綜合考慮以下原因：①患者存在其它心血管病危險(xiǎn)原因；

②有沒(méi)有靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等；

③有沒(méi)有影響降壓藥品使用其它伴隨疾?。?/p>

④與現(xiàn)用其它藥品有沒(méi)有相互作用；

⑤所選藥品療效怎樣；

⑥患者長(zhǎng)久治療經(jīng)濟(jì)承受能力等。

⑷藥品聯(lián)合應(yīng)用

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第14頁(yè)多數(shù)患者需要服用2種或2種以上降壓藥品才能使血壓達(dá)標(biāo)，所以提議血壓水平＜160/100mmHg或低危、中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委熁蚴褂霉潭◤?fù)方制劑；血壓水平≥160/100mmHg或高危患者初始用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療。連續(xù)治療中血壓未達(dá)標(biāo)者，可增加原用藥劑量或加用小劑量其它種類降壓藥。

主要降壓藥品選取臨床參考詳見(jiàn)附件6。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第15頁(yè)6.患者自我管理

⑴幫助患者樹(shù)立對(duì)健康負(fù)責(zé)信念，學(xué)習(xí)和掌握自我管理能力：

①自我監(jiān)測(cè)和評(píng)定血壓技能；

②簡(jiǎn)單了解藥品作用與副作用；

③藥品治療、隨訪管理依從性能力；

④行為矯正基本技能（合理膳食、適量體力活動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、心理平衡等）；

⑤尋求健康知識(shí)和就醫(yī)能力。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第16頁(yè)⑵為患者自我管理提供支持：

①自我管理技術(shù)和基本管理工具（血壓計(jì)、體重稱、鹽匙、油壺、體重指數(shù)計(jì)算器等）；

②對(duì)患者自我管理水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)（包含患者文化程度、對(duì)高血壓防治知識(shí)知曉、態(tài)度和技能等）；

③依據(jù)患者情況和意愿，幫助設(shè)置個(gè)體化自我管理目標(biāo)，制訂自我管理計(jì)劃；

④制訂自我管理教育材料、自我管理手冊(cè)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、教授咨詢、小組就診、講座、患者俱樂(lè)部、熱線電話、醫(yī)生隨訪等路徑，為患者自我管理提供連續(xù)性支持；

⑤定時(shí)隨訪患者自我管理情況，幫助處理自我管理中出現(xiàn)問(wèn)題。浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第17頁(yè)7.血壓控制目標(biāo)與評(píng)定

⑴血壓控制目標(biāo)

普通高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟疾病患者應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，注意血壓控制普通不應(yīng)低于110/70mmHg。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第18頁(yè)⑵血壓控制效果評(píng)定

群體評(píng)定（時(shí)點(diǎn)評(píng)定）：依據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測(cè)情況，采取血壓控制率為指標(biāo)，對(duì)全部管理患者血壓控制情況進(jìn)行群體評(píng)定。

個(gè)體評(píng)定（時(shí)期評(píng)定）：依據(jù)患者整年血壓監(jiān)測(cè)情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。

優(yōu)良：整年有9個(gè)月以上血壓統(tǒng)計(jì)在140/90mmHg以下；

尚可：整年有6個(gè)月～9個(gè)月血壓統(tǒng)計(jì)在140/90mmHg以下；

不良：整年有6個(gè)月以下血壓統(tǒng)計(jì)在140/90mmHg以下。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第19頁(yè)8.高血壓轉(zhuǎn)診

⑴對(duì)初診高血壓患者，有以下情況之一者須向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

①合并嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；

②患者年輕且血壓水平在3級(jí)；

③妊娠和哺乳期婦女；

④發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況；

⑤檢驗(yàn)頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱或消失等異常情況；

⑥雙臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmHg以上者；

⑦血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不顯著者；

⑧超聲或CT檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者；

⑨可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診療者；

⑩其它難以處理情況。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第20頁(yè)⑵隨診患者有以下情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

①規(guī)律藥品治療2～3個(gè)月，血壓仍未達(dá)標(biāo)；

②血壓控制平穩(wěn)患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；

③血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者；

④在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；

⑤患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理不良反應(yīng)。

小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

⑶上級(jí)醫(yī)院向小區(qū)轉(zhuǎn)診：

對(duì)已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回小區(qū)，由小區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)久監(jiān)測(cè)和隨訪管理。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第21頁(yè)9.工作要求

⑴采取血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值；對(duì)首次發(fā)覺(jué)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者，須最少非同日三次重復(fù)測(cè)量血壓，三次血壓均高于正常值可診療為高血壓患者，并依據(jù)較高血壓水平進(jìn)行分級(jí)；診療時(shí)應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)確診；

⑵對(duì)各種路徑確診高血壓患者，應(yīng)及時(shí)建檔，按要求進(jìn)行臨床評(píng)定（可參考患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果），依據(jù)高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)原因進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為患者確定治療控制方案，實(shí)施分級(jí)管理；

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第22頁(yè)⑶對(duì)首次納入管理高血壓患者，依據(jù)高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別；患者管理級(jí)別每年調(diào)整1次，如患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新管理級(jí)別進(jìn)行管理；遇危險(xiǎn)分層困難者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院教授會(huì)診，確定管理級(jí)別；

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第23頁(yè)⑷患者隨訪管理應(yīng)采取門(mén)診、小區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門(mén)服務(wù)、患者俱樂(lè)部、自我管理小組等各種形式，血壓監(jiān)測(cè)也可參考患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)。隨訪時(shí)依據(jù)患者臨床評(píng)定、危險(xiǎn)原因和管理級(jí)別，制訂個(gè)體化干預(yù)方案，開(kāi)具“高血壓健康教育處方”，同時(shí)填寫(xiě)隨訪統(tǒng)計(jì)，提倡信息化規(guī)范檔案管理；

⑸及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，統(tǒng)計(jì)失訪時(shí)間和原因，分類存放檔案。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第24頁(yè)三、高血壓危險(xiǎn)原因、急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)

（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1.人口變動(dòng)情況：人口出生、死亡、遷出和遷入等。

2.高血壓危險(xiǎn)原因：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數(shù)、運(yùn)動(dòng)等。

3.高血壓管理與控制：高血壓新發(fā)病例、小區(qū)人群平均血壓水平、高血壓患者平均血壓水平、高血壓患者服藥依從性、血壓控制情況及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

4.急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它類型冠心病發(fā)病和死亡）和腦卒中（致死性和非致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中發(fā)病和死亡，不包含一過(guò)性腦缺血發(fā)作及慢性腦動(dòng)脈硬化）。以急性期28天為界限，超出28天再次發(fā)病應(yīng)算作一次新事件。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第25頁(yè)（二）工作要求

按年度統(tǒng)計(jì)人口變動(dòng)、高血壓危險(xiǎn)原因、高血壓管理與控制、心血管急性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年1月底前上報(bào)。

高血壓小區(qū)綜合防治工作流程詳見(jiàn)附件7。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第26頁(yè)四、人群健康教育

（一）內(nèi)容

1.高血壓主要危險(xiǎn)原因、并發(fā)癥及其危害、診療標(biāo)準(zhǔn)、常見(jiàn)癥狀體征、預(yù)防和治療基本知識(shí)；

2.提倡合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向小區(qū)人群傳授高血壓防治知識(shí)和技能，勉勵(lì)小區(qū)人群改變不良生活方式，降低高血壓相關(guān)危險(xiǎn)原因，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病發(fā)生；

小區(qū)不一樣人群高血壓健康教育詳見(jiàn)附件8。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第27頁(yè)（二）要求

1.分析小區(qū)不一樣目標(biāo)人群健康教育需求、特點(diǎn)和健康教育資源情況，制訂科學(xué)合理健康教育活動(dòng)計(jì)劃與實(shí)施方案，確定對(duì)應(yīng)健康教育內(nèi)容與策略，健康教育覆蓋率到達(dá)95%以上。

2.利用各種形式，宣傳普及高血壓防治知識(shí)，營(yíng)造支持環(huán)境：

⑴小區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳，其內(nèi)容每季更新不少于1次；

⑵舉行相關(guān)知識(shí)講座、知識(shí)競(jìng)賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1次；

⑶高血壓健康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份；

⑷結(jié)合小區(qū)門(mén)診、家庭訪視等機(jī)會(huì)進(jìn)行口頭宣傳教育，向高血壓高危人群和患者開(kāi)具“高血壓健康教育處方”。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第28頁(yè)3.組建高血壓患者俱樂(lè)部或自我管理小組，實(shí)施患者與患者、患者與教授互動(dòng)交流活動(dòng)。

4.及時(shí)搜集、整理各類小區(qū)高血壓防治健康教育活動(dòng)過(guò)程性資料（如文字材料、照片、工作總結(jié)等）。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第29頁(yè)五、專業(yè)培訓(xùn)

（一）培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容

1.培訓(xùn)對(duì)象

⑴各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)慢病防治業(yè)務(wù)人員；

⑵小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士和防保人員；

⑶相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第30頁(yè)2.培訓(xùn)內(nèi)容

⑴高血壓防治知識(shí)；

⑵高血壓小區(qū)綜合防治工作方案；

⑶健康教育與行為干預(yù)知識(shí)技能；

⑷高血壓診療與治療；

⑸慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測(cè)；

⑹小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識(shí)。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第31頁(yè)（二）工作要求

1.各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂年度培訓(xùn)計(jì)劃并付諸實(shí)施。省、市級(jí)每年組織培訓(xùn)不少于1次，縣級(jí)每年組織培訓(xùn)不少于2次。對(duì)培訓(xùn)效果應(yīng)進(jìn)行效果評(píng)定；

2.各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)印發(fā)相關(guān)培訓(xùn)資料或指導(dǎo)手冊(cè)，供相關(guān)業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)和使用；

3.各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對(duì)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)；

4.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理安排計(jì)劃，組織小區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員參加培訓(xùn)；

5.及時(shí)搜集、整理培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)過(guò)程性資料（如培訓(xùn)資料、簽到表、指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)、照片等）。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第32頁(yè)六、考評(píng)與評(píng)定

（一）考評(píng)內(nèi)容

1.專業(yè)防治機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制訂和推行職責(zé)情況，三者間協(xié)調(diào)開(kāi)展工作情況以及人員配置情況；

2.衛(wèi)生行政部門(mén)組織協(xié)調(diào)、高血壓小區(qū)綜合防治工作運(yùn)行等情況；

3.工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制方案制訂和實(shí)施情況；

4.各類表冊(cè)、培訓(xùn)與活動(dòng)統(tǒng)計(jì)、資料圖片等過(guò)程性工作資料搜集整理和分析利用情況；

5.考評(píng)評(píng)定匯報(bào)上報(bào)、反饋與改進(jìn)情況。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第33頁(yè)（二）評(píng)定指標(biāo)

1.過(guò)程性指標(biāo)：人群管理率、人群健康教育覆蓋率、高危人群行為干預(yù)率、患者篩查與發(fā)覺(jué)率、患者隨訪管理率、醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)率及督導(dǎo)考評(píng)情況等。

2.效果評(píng)定指標(biāo)：人群高血壓防治知識(shí)知曉和行為改變率、患者治療和血壓控制率、高血壓并發(fā)癥情況等。

3.政策環(huán)境評(píng)定指標(biāo)：組織體系和運(yùn)行機(jī)制、小區(qū)參加程度、小區(qū)能力建設(shè)、健康教育傳輸策略、健身器材和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所等。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第34頁(yè)（三）考評(píng)評(píng)定要求

1.衛(wèi)生行政部門(mén)要適時(shí)組織專業(yè)力量，對(duì)轄區(qū)小區(qū)高血壓綜合防治工作組織督查考評(píng)。

2.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)協(xié)作配合，經(jīng)過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)表冊(cè)檢驗(yàn)和抽樣問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)轄區(qū)高血壓小區(qū)綜合防治工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)評(píng)定，縣（市、區(qū)）級(jí)每六個(gè)月1次，省、市級(jí)每年1次，并及時(shí)逐層上報(bào)及反饋督導(dǎo)評(píng)定匯報(bào)。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第35頁(yè)3.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行內(nèi)部考評(píng)及綜合評(píng)定，按《高血壓小區(qū)疾病管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》要求，每3個(gè)月進(jìn)行自評(píng)1次，按年度統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，搜集整理相關(guān)資料，填寫(xiě)《浙江省高血壓小區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表》（詳見(jiàn)附件9），并撰寫(xiě)綜合分析匯報(bào)，于每年1月底前上報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

高血壓小區(qū)綜合防治工作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件10。

高血壓小區(qū)綜合防治工作評(píng)定指標(biāo)計(jì)算方法詳見(jiàn)附件11。

高血壓小區(qū)疾病管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件12。

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范第36頁(yè)七、組織管理與職責(zé)分工

堅(jiān)持“政