兒科危重癥識別

兒科危重癥識別兒科危重癥識別第1頁

危重癥患兒搶救需要爭分奪秒，所以能否及時識別危重患兒危象，是患兒能否得到及時治療，預防而且惡化關(guān)鍵。小兒危重癥識別

兒科危重癥識別第2頁小兒危重癥識別

一、危重癥患兒與普通患兒識別二、幾個常見危重癥狀識別三、危重新生兒識別四、臨床檢驗危急值識別五、不一樣年紀臟器功效衰竭評價標準六、危重患兒處理七、轉(zhuǎn)運詳細步驟兒科危重癥識別第3頁一、危重癥患兒與普通患兒識別1、體溫：應注意體溫升降方式、發(fā)燒程度、發(fā)燒類型及發(fā)燒伴隨癥狀，休克或極度衰弱患兒體溫常有下降，體溫過高41℃以上或過低35℃以下，都提醒病情嚴重。（1）是否過高或過低（2）四肢是否溫暖（3）體溫維持情況兒科危重癥識別第4頁2、皮膚：（1）是否紅潤或蒼白、青紫、發(fā)花（2）是否有出血點、有沒有瘀斑、黃疸、水腫或皮疹等（3）是否有壓瘡一、危重癥患兒與普通患兒識別兒科危重癥識別第5頁

3、意識狀態(tài)：凡能影響大腦功效取得疾病皆能引發(fā)意識狀態(tài)改變：如興奮、恐懼、不安、焦慮、抑郁及不一樣程度意識障礙等。依據(jù)其程度分：清醒、嗜睡、意識含糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、深昏迷。一、危重癥患兒與普通患兒識別兒科危重癥識別第6頁4、呼吸系統(tǒng)：（1）呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則（2）呼吸是否費勁、有沒有呻吟、點頭狀呼吸等，呼吸音是否有羅音（3）吸氣狀態(tài)，有沒有吸氣時凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸機支持或CPAP（5）氣管插管（6）痰量、顏色、性質(zhì)一、危重癥患兒與普通患兒識別兒科危重癥識別第7頁5、心血管系統(tǒng)：（1）心率及心律（2）心音，是否有雜音（3）血壓、脈壓差（4）四肢循環(huán)情況（毛細血管再充盈情況）一、危重癥患兒與普通患兒識別兒科危重癥識別第8頁6、胃腸道：（1）是否有腹脹或腸形（2）是否排便，擔保是否帶膿血，是否有異味（3）是否有胃腸減壓，減壓液量、顏色、性質(zhì)一、危重癥患兒與普通患兒識別兒科危重癥識別第9頁7、泌尿系統(tǒng)：（1）尿量、顏色、性質(zhì)（2）是否有導尿管存在（3）是否有外生殖器畸形一、危重癥患兒與普通患兒識別兒科危重癥識別第10頁8、神經(jīng)、運動系統(tǒng)：（1）前囟是否飽滿或凹陷（2）瞳孔反應（3）四肢肌張力高或低（4）對刺激反應（5）哭聲是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）一、危重癥患兒與普通患兒識別兒科危重癥識別第11頁二、幾個常見危重癥狀識別1、休克識別（1）心率在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增加。在低氧血癥反應中，新生兒經(jīng)常表現(xiàn)為心動過緩，而年長兒最初表現(xiàn)為心動過速。在心動過速不能維持足夠組織氧合時，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引發(fā)酸中毒心動過緩，從而造成心輸出量降低。兒科危重癥識別第12頁（2）血壓血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當心輸出量降低，假如代償性血管收縮，血壓可維持在正常范圍。心動過速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在這些代償機制缺乏時，就會出現(xiàn)低血壓和休克。低血壓是晚期和失代償體征，即使輕度低血壓也必須快速主動治療，不然講發(fā)生心跳呼吸停頓。二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第13頁（3）體循環(huán)灌注①脈搏評定②皮膚：皮膚灌注降低是休克早期體征。輕：干冷、發(fā)花；重：濕冷、花紋③面色：輕：蒼白；重：青灰④肢溫：輕：手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺；重：冷近膝、肘、甲床顯著發(fā)紺⑤毛細血管再充盈時間（CRT）：輕：1—3秒；重：>3秒二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第14頁（4）腦腦低灌注臨床表現(xiàn)取決于腦缺血程度和連續(xù)時間。當缺血性腦損害突然發(fā)生時，有些神經(jīng)受損表現(xiàn)先于意識喪失之前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳孔散大。當缺血性腦損害逐步發(fā)生，經(jīng)典神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也逐步出現(xiàn)。意識改變能夠表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、神志冷淡、意識含糊甚至昏迷。二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第15頁（5）腎臟尿量和腎小球濾過率與腎血流量呈正相關(guān)。是反應腎功效一個良好指標，但在最初評定中不是非常有用，因為父母通常難以預計患兒近期尿量。正常小兒平均每小時尿量是1—2ml/kg。在無腎臟疾病患兒，每小時尿量<1mg/kg經(jīng)常是腎灌注差或低血容量表現(xiàn)。連續(xù)尿能準確而連續(xù)測得尿量。二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第16頁2、哮喘連續(xù)狀態(tài)識別（1）患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼氣性呼吸困難。（4）輔助呼吸肌收縮。（5）肺過分通氣。（6）心動過速。（7）出大汗（氣道高反應狀態(tài)）二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第17頁3、呼吸心跳驟停識別、呼吸功效識別（1）呼吸次數(shù)或深度：一旦出現(xiàn)5—6次/分，幾分鐘內(nèi)呼吸停頓，往往是非肺部疾病所致，提醒肺水腫、肺炎、肺不張相關(guān)肺泡萎縮。（2）呼吸率：單純性呼吸急促引發(fā)代償性呼吸性堿中毒。（3）呼吸力學：①點頭狀呼吸；②鼻翼扇動，三凹征；③哼聲；吸氣相延長通常伴有喘息，是胸腔內(nèi)氣道阻塞特征，如，毛細支氣管炎、哮喘、肺水腫和胸腔內(nèi)異物。二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第18頁4、心血管功效識別（1）心率：剛開始心動過速，最終出現(xiàn)心動過緩。（2）皮膚和粘膜顏色和溫度（3）心肺功效快速識別（評價）（4）呼吸評價：A.氣道開放：能獨立維持開放、需要調(diào)整/輔助去維持開放B.呼吸：速率、力學、胸凹、哼聲、輔助肌C.循環(huán)：心率、血壓、中央脈搏容量/強度，周圍脈搏存在/消失，容量/強度，皮膚灌注（毛細血管再充盈時間、溫度、顏色、花紋）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注（反應性：清醒、對聲音有反應、對疼痛有反應、無反應）；肌張力，瞳孔大小。二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第19頁5、急腹癥（1）闌尾炎患兒哭鬧不安，在輕拍或顛簸腹部時哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。同時出現(xiàn)發(fā)燒、嘔吐（初為反射性嘔吐，后為膽汁性）、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象檢驗提醒：白細胞升高，中性85%以上，C反應擔保顯著升高。二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第20頁（2）急性腸套疊①患兒陣發(fā)性哭鬧，間歇平靜。②嘔吐：早期為胃內(nèi)容物，爾后有膽汁；晚期為糞渣。③血便：起病6—8小時后，可見果醬樣大便，自然排出或肛檢排出。④腹部腫塊：平靜時觸及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及臘腸樣腫塊。二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第21頁（3）小兒腸梗阻①腹痛：起病急，開始輕，漸加重陣發(fā)性，若為絞窄性腸梗阻，腹痛呈連續(xù)性、陣發(fā)性加劇。②嘔吐：胃內(nèi)容物——膽汁——糞渣。③腹脹：高位梗阻，嘔吐頻繁，腹脹不顯著，地位梗阻，腹脹顯著。④肛門停頓排氣排便。⑤腹部體征：腹脹，腸型，腸鳴音活躍、亢進，甚至氣過水音，早期無腹肌擔心，無固定壓痛，有血運障礙后可有腹肌擔心、壓痛等。⑥全身情況：早期單純性腸梗阻全身情況無顯著改變，當梗阻時間長或有絞窄時全身情況可出現(xiàn)惡化。二、幾個常見危重癥狀識別兒科危重癥識別第22頁1、哭聲改變：哭是新生兒尋求幫助唯一方式。正常新生兒哭鬧是表示感覺和要求一個方式，饑餓時要吃，尿布濕了要換，這是正常要求，這種哭鬧音調(diào)普通不高。不過另一個情況是對不舒適或者疼痛表示，身上被蟲咬后感到癢、痛，發(fā)生皮膚褶爛，腸絞痛、頭痛、耳痛時疼痛感，屬于病例現(xiàn)象，哭聲尖，時間長，又是身體還搖動，劇哭程度與感覺輕重相關(guān)。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第23頁

2、喂奶困難：吸吮能力差，吃奶量不及平時二分之一或拒奶，嗆奶。有以下幾個可能：早產(chǎn)兒、感染、顱腦疾患、笑話道畸形、代謝性疾病等。

3、發(fā)燒或體溫不升：體溫超出38℃或體溫低于35.5℃，常表示有嚴重感染、硬腫癥可能。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第24頁4、意識情況：正常情況下，患兒易被喚醒且能維持較長時間清醒。喚醒方式：能夠在足底刺激2—3下，過多過頻刺激喚醒患兒是不正確。異常意識狀態(tài)可分為：嗜睡、意識遲鈍、昏睡、昏迷。①嗜睡：易喚醒，但僅能維持短暫清醒。②意識遲鈍：能夠喚醒，但醒來遲，且不能維持清醒狀態(tài)。③昏睡：僅疼痛刺激可引發(fā)縮腿反應。④昏迷：疼痛刺激不能引發(fā)任何反應，如：壓口唇無反應等。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第25頁5、皮膚觀察：觀察皮膚顏色注意有沒有皮膚黃疸、蒼白、紫紺（1）觀察皮膚黃疸出現(xiàn)時間，進展速度，黃疸深度。（2）皮膚青紫：①生理性青紫：新生兒普通情況好，反應好。②病理性青紫：分為中心性和周圍性青紫。③皮膚顏色蒼白：患兒有貧血、急性出血、合并花斑、毛細血管充盈時間延長提醒休克，表示病情嚴重。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第26頁

6、驚厥：

A.輕微型：是指一群不出現(xiàn)肢體抽動或強直驚厥發(fā)作形式，較其它類型更不引人注意，表現(xiàn)為眼球水平或垂直位偏斜，眼瞼重復抽動，眨眼動作，吸吮，咀嚼或其它嘴動作，四肢呈游泳或踏車樣運動，某一肢體震顫或固定在某一姿勢，以及呼吸暫停，輕微型是足月兒及早產(chǎn)兒最長見驚厥發(fā)作型，常與其它驚厥發(fā)作型同時存在。輕微型發(fā)作有時難與足月新生兒正常取得區(qū)分，應仔細觀察，如某一動作重復出現(xiàn)，便應考慮為輕微型驚厥。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第27頁

B.強直型：表現(xiàn)為四肢強直型伸展，有時上肢屈曲下肢伸展并伴有頭向后仰，足月兒及早產(chǎn)兒均可見，是病情嚴重征象，表示有腦器質(zhì)性病變引發(fā)，常便有呼吸暫停和兩眼球上翻，同時兩上肢內(nèi)旋，瞳孔散大，兩眼球向下轉(zhuǎn)，是顱內(nèi)出血臨終期體征，角弓反張呈背部連續(xù)后弓，不一定伴有眼球運動，主要見于核黃疸。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第28頁

C.多灶性陣攣型：多個局部型陣攣快速地不固定地從肢體某一部位轉(zhuǎn)移至另一部位，有時可影響呼吸而出現(xiàn)青紫，常伴有意識障礙。陣攣性抽搐可快速地從一個肢體轉(zhuǎn)向另一個肢體，或由身體一側(cè)向另一側(cè)游走，需與抖動區(qū)分，抖動常見于缺氧缺血性腦病，低血糖，低血鈣和先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形時，抖動不伴眼球斜視，彎曲抖動肢體時，抖動馬上停頓，抖動可因聲音，皮膚刺激或被動活動某一關(guān)節(jié)而誘發(fā)，驚厥則不因接收這些刺激而發(fā)作。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第29頁

D.不足陣攣型：表現(xiàn)為身體某個部位不足陣攣，這種驚厥常起自一個肢體或一側(cè)面部，然后擴充到身體通策其它部位，通常意識清醒或輕度障礙，多見于代謝異常如低血糖，低血鈣，圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦病或蛛網(wǎng)膜下腔出血，局灶性陣攣多見于足月兒，預后普通很好。

E.全身性肌陣攣型：表現(xiàn)為肢體重復屈曲型痙攣，有時軀干也有一樣痙攣，類似嬰幼兒痙攣癥，此型在新生兒期較少見，預后不良。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第30頁

7、呼吸異常：正常新生兒呼吸時不費勁，每分鐘40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，時深時淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象，則屬正常。如平靜呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽動、呼氣性呻吟、抽咽樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提醒呼吸異常，應及時處理。常見原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝性呼吸酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾病。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第31頁

8、嘔血和便血：首先應排除母血咽入綜合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血原因有：新生兒出血癥、應急性潰瘍、急性胃腸炎、嚴重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。

9、其它：腹脹、重復嘔吐、血尿或皮膚顯著發(fā)黃等情況。三、危重新生兒識別兒科危重癥識別第32頁1、兒科危急值項目及危急范圍2、幾個常見檢驗危急值臨床癥狀識別及處理（1）高鉀血癥：①癥狀識別：神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸痛，肢體蒼白，濕冷，血鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為四肢，最終影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。心血管方面癥狀：出現(xiàn)心率遲緩，心律不齊，嚴重時心事顫動，心臟停搏于舒張狀態(tài)，心電圖特征性改變是：早期T波高而尖，Q—T間期延長，隨即出現(xiàn)QRS波群增寬，P—R間期延長?？沙霎敶x性酸中毒。四、臨床檢驗危急值識別

兒科危重癥識別第33頁②處理：一旦發(fā)覺高鉀血癥時，應馬上停頓補鉀，主動采取保護心臟搶救辦法，反抗鉀毒性作用。搶救辦法：a、靜注鈣劑，因鈣與鉀有反抗作用，能緩解對心臟毒性作用。b、靜脈注射5%碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒。c、重癥者，血清鉀高6.5mmol/L，應考慮透析療法。四、臨床檢驗危急值識別

兒科危重癥識別第34頁（2）低鉀血癥：①癥狀識別：a.四肢軟弱無力，軟癱，腱反射遲鈍或消失，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難。b.神志冷淡，目光呆滯，嗜睡，神志不清。c.惡心，嘔吐，腹脹，腸麻痹。d.心悸，心律失常。e.心電圖顯示Q—T間期延長，T波低平，增寬，雙向或倒置或出現(xiàn)U波。四、臨床檢驗危急值識別

兒科危重癥識別第35頁四、臨床檢驗危急值識別②處理：普通采取口服補鉀或靜脈輸注氯化鉀；補鉀注意點：a.尿量必須在10ml/h以上時，方考慮補鉀，不然可引發(fā)血鉀過高。b.靜脈滴注氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引發(fā)疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。c.切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可倒置心搏驟停。兒科危重癥識別第36頁d.K+進入細胞內(nèi)速度很慢，約15h才到達細胞內(nèi)、外平衡，而在細胞功效不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀平衡時間更長，約需1周或更長，所以糾正缺鉀需歷時數(shù)日，勿操之過急或中途停頓補給。e.缺鉀同時有低血鈣時，應注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往唄低血鉀鎖掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性抽搐。f.短期內(nèi)大量補鉀或長久補鉀時，需定時觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。四、臨床檢驗危急值識別

兒科危重癥識別第37頁（3）低鈉血癥：①癥狀識別：a.腦細胞水腫癥狀：最突出，表現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫低下，重者昏迷、驚厥。b.腦疝時可致瞳孔大小不等，呼吸節(jié)律不整等。c.胃腸癥狀有厭食、惡心及嘔吐，口粘膜常濕潤。d.病情嚴重時尚可引發(fā)無尿，這與腎細胞水腫及腎循環(huán)不良相關(guān)，此時機體更不能自行糾正低鈉。e.細胞外液脫水程度愈加重，病人循環(huán)不良（四肢涼、脈細弱、尿少）及細胞間液脫水表現(xiàn)（皮膚彈性差，眼窩，前囟凹陷等）十分突出。四、臨床檢驗危急值識別兒科危重癥識別第38頁f.低鈉伴細胞外液容量過多時，可表現(xiàn)水腫。水中毒嚴重者可引發(fā)肺水腫。神經(jīng)肌肉應激性低下，Na+有保持神經(jīng)、肌肉應激性生理功效，故低鈉血癥可致肌張力低下，腱反射消失，心音低鈍及腸麻痹腹脹，癥狀類似低鉀血癥。②處理：低于120mmol/L為中毒低鈉血癥，低于110mmol/L則出現(xiàn)水中毒性腦病，出現(xiàn)昏迷。危重患兒大個別存在嚴重心衰，因為強心、利尿失鈉，患者食欲差，補鈉又有一定困難，故常并發(fā)低鈉血癥。鈉對維持血漿滲透壓起主要作用，低鈉血癥能夠深入加重心功效不全癥狀，形成惡性循環(huán)。四、臨床檢驗危急值識別兒科危重癥識別第39頁補鈉時應注意：①糾正血鈉濃度不宜過高，每小時提升0.5—1mmol/L。普通先糾正到120mmol/L為止，或雖未到達該水平，但低鈉血癥癥狀已改進；②注射速度不宜過快；③按及時所得應補充鈉鹽數(shù)先給于1/3。補鈉時應注意檢測心率，重復聽診雙肺底有沒有濕羅音或較前加重等改變。心衰合并稀釋性低鈉血癥，患者多半有顯著水腫，體內(nèi)總鈉量不但不低，大多反而增高，故治療時通常采取限制入水量，經(jīng)過水負平衡而使鈉濃度升高。四、臨床檢驗危急值識別

兒科危重癥識別第40頁（4）高鈉血癥：①癥狀識別：神經(jīng)精神癥狀，如：口渴、尿少，輕者無力、惡心、嘔吐。嚴重者：②處理：a.失水過多性高鈉血癥去除病因治療外，主要是糾正失水，咱們臨床上常見1/4張或1/5張液體給予補液。b.補充液體溶液：首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4：3/4或1：1百分比混合配制。c.補液路徑：有經(jīng)口飲入，不能自飲這可經(jīng)鼻胃管注入，普通用于輕癥病人。此路徑安全可靠。癥狀較重尤其是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者則需采取靜脈路徑。四、臨床檢驗危急值識別兒科危重癥識別第41頁d.對鈉排泄障礙所致高鈉血癥治療：主要是排除體內(nèi)過多鈉，可輸5%葡萄糖液，同時用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米（速尿）或依他尼酸鈉（利尿酸鈉）。監(jiān)測血鈉，以免下降過快，引發(fā)腦水腫。（5）低血糖：①癥狀識別：新生兒及嬰幼兒表現(xiàn)反應低下，哭聲弱、拒奶且吸吮差，肌張力低下，蒼白、低體溫、呼吸不規(guī)則、暫停、青紫等，嚴重者出現(xiàn)震顫、易激惹、驚厥、昏迷等，發(fā)病在生后1—2天內(nèi)居多，結(jié)合血糖監(jiān)測可作診療。年長兒可出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冷、麻木無力，同時有頭暈、精神不集中或錯亂甚至抽搐等。四、臨床檢驗危急值識別

兒科危重癥識別第42頁②處理：a.絕對臥床休息，快速補充葡萄糖是決定預后關(guān)鍵。及時補糖見使癥狀完全緩解；而延誤治療則出現(xiàn)不可逆腦損害。所以，應強調(diào)在低血糖發(fā)作當初，馬上給于任何含糖較高物質(zhì)，如餅干、果汁等。重癥患者應注意勿使食物吸入肺中嗆入氣管引發(fā)吸入性肺炎或肺不張。b.靜脈推注50%葡萄糖是低血糖搶救最常有和有效方法。若病情不嚴重，還未造成嚴重腦功效損害，則癥狀可快速緩解，神志可馬上清醒。四、臨床檢驗危急值識別

兒科危重癥識別第43頁五、不一樣年紀臟器功效衰竭評價標準1、心血管系統(tǒng)（1）血壓（收縮壓）嬰兒<40mmHg兒童<50mmHg或需連續(xù)靜脈輸入藥品如多巴胺>5ug/kgmin，以維持上述血壓（2）心率：體溫正常，平靜狀態(tài)，連續(xù)測定一分鐘兒科危重癥識別第44頁2、呼吸系統(tǒng)（1）呼吸頻率：體溫正常，平靜狀態(tài)，連續(xù)測定一分鐘嬰兒：<15次/分或>90次/分兒童：<10次/分或>70次/分（2）PaCO2>65mmHg（3）PaO2<40mmHg（不吸氧，除外青紫型心臟?。?）需機械通氣（不包含手術(shù)后二十四小時內(nèi)患兒）五、不一樣年紀臟器功效衰竭評價標準兒科危重癥識別第45頁3、神經(jīng)系統(tǒng)（1）Glasgow評分≥7（2）瞳孔固定，散大（除外藥品影響）4、血液系統(tǒng)急性貧血危象:Hb<50g/L白細胞計數(shù)≤2×109/L血小板計數(shù)≤20×109/L五、不一樣年紀臟器功效衰竭評價標準兒科危重癥識別第46頁5、腎臟系統(tǒng)（1）血清BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)（2）血清肌酐≥176.8umol/L(100mg/dl)（3）因腎臟功效不良需透析者6、胃腸系統(tǒng)（1