醫(yī)患溝通主題知識專家講座

第八章婦產(chǎn)科醫(yī)患溝通

第一節(jié)婦科醫(yī)患溝通臨床主要溝通問題：婦科患者有何尤其心理表現(xiàn)？面對與性傳輸疾病相關(guān)患者，怎樣才能得到真實(shí)有效信息？面對拒絕陰道檢驗(yàn)患者應(yīng)該怎樣溝通？治療需要包括生育功效去留問題應(yīng)該怎樣溝通？面對拒絕男醫(yī)生治療患者應(yīng)該怎樣溝通？面對需要延續(xù)性治療患者應(yīng)該怎樣通知？醫(yī)患溝通主題知識專家講座第1頁1.性別心理和特點(diǎn)男女兩性，在交流格調(diào)上存在顯著差異。男性多傾向于針對實(shí)際情況，討論實(shí)責(zé)問題；而女性則更傾向于試圖經(jīng)過情感交流來處理問題。許多婦科疾病與情感相關(guān)。婦產(chǎn)科疾病經(jīng)常包括患者隱私。婦科疾病對患者生理、心理以及社會生活等方面均會造成負(fù)面影響。若醫(yī)患溝通不足，可能造成誤診、漏診。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)生尤要以關(guān)切言談舉止，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系融洽。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第2頁2.社會角色和家庭角色中國幾千年男尊女卑封建思想，使得女性對于本身健康往往忽略，而且對于婦科疾病往往難以啟齒。在加上中國女性常年在社會家庭處于隱忍、犧牲、貢獻(xiàn)角色，使得很多時候女性對于疾病治療并不主動。伴隨社會進(jìn)步，越來越多女性意識到男女平等這一觀念，對個人健康關(guān)注程度增加。然而，當(dāng)代女性除了家庭重?fù)?dān)外，還需要和男性一樣在社會、工作上負(fù)擔(dān)龐大競爭壓力，故患病幾率增加。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第3頁3.生育功效器官女性負(fù)擔(dān)著偉大社會角色——母親，這一特殊角色與生殖系統(tǒng)直接關(guān)聯(lián)，婦產(chǎn)科決議必須關(guān)注此問題。這要求醫(yī)生務(wù)必了解患者本身愿望、對治療期待甚至是恐慌，向患者乃至家眷進(jìn)行充分解釋，與他們達(dá)成共識而做出適宜決議。4.疾病特點(diǎn)婦科良、惡性疾病，各有其特點(diǎn)。需要依據(jù)不一樣病情及病情不一樣程度做出最適宜、最符合患者意愿決定醫(yī)患溝通主題知識專家講座第4頁診療中醫(yī)學(xué)信息溝通1.病史問詢婦產(chǎn)科疾病經(jīng)常包括患者個人隱私，這些疾病對患者心理、生理以及社會生活等方面均會造成了負(fù)面影響。若醫(yī)患溝通不足，可能造成誤診、漏診；而醫(yī)患充分溝通，則利于疾病正確判斷和恰當(dāng)治療。所以，溝通方法和時機(jī)是尤為主要。2.相關(guān)檢驗(yàn)與患者及家眷正式溝通，作出診療和處置意見之后，需完善各種體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)等。同時需要通知其花費(fèi)、風(fēng)險與必要性。另外，患者對陰道檢驗(yàn)經(jīng)常懷有害羞、懼怕心理，故婦產(chǎn)科醫(yī)生尤其要以關(guān)切言談舉止，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系融洽。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第5頁治療中主動溝通1.醫(yī)患共同參加對治療辦法選擇婦科是以手術(shù)為主科室，在手術(shù)前后做好充分溝通至關(guān)主要。醫(yī)生既要依據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，也要了解換房對本身疾病認(rèn)識及治療需求，與患者商討方便做出最適宜治療決議。對于惡性疾病而言，疾病本身對于患者及其家眷來說都是壞消息。醫(yī)生應(yīng)該以恰當(dāng)方式向患者及其家眷傳達(dá)壞消息，說明治療方法、預(yù)后，不論怎樣情況都應(yīng)該同時給與勉勵。2.引導(dǎo)患者配合治療在醫(yī)療活動中，讓患者愿意表示自己處境和想法，經(jīng)過傾訴緩解自己心理壓力，增加對醫(yī)務(wù)人員信任和合作，是雙方在治愈疾病這一目標(biāo)上達(dá)成共識。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第6頁3.療效不滿意解釋患者診療不明確或治療效果不佳時，要坦誠、及時地與患者和家眷溝通會診情況，講明患者病情和下一步采取治療辦法。病情發(fā)生改變時，醫(yī)師需及時與患方溝通，分析病情變化原因及預(yù)后，并采取對應(yīng)治療辦法。主動治療，使患者傷害降到最低。因?yàn)榧膊《鄻有?，對于詳?xì)情況，醫(yī)生需要依據(jù)具體情況不一樣，通知患者可能需要負(fù)擔(dān)一些風(fēng)險。任何治療都是有連續(xù)性，所以，患者出院后定時隨訪非常主要。在隨訪之中，患者感受到醫(yī)務(wù)人員一直在關(guān)心她，牽掛她，對她病情有整體掌握。

健康教育，防病于未然。讓患者免受疾病痛楚愈加重要。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第7頁常見醫(yī)患溝通障礙及化解1.怎樣與拒絕醫(yī)療患者溝通案例；育齡期女性患者，停經(jīng)50天，腹痛3小時伴陰道出血來醫(yī)院急診?；颊咄＝?jīng)50天，自查尿HCG（+），3小時前突發(fā)下腹痛，伴少許陰道出血來醫(yī)院急診。接診醫(yī)生問詢病史后，通知患者需要行婦科檢驗(yàn)?；颊咭浴皨D科檢驗(yàn)會造成流產(chǎn)”為由拒絕。醫(yī)生通知患者需行超聲來確定是否異位妊娠，患者又以“超聲檢驗(yàn)會影響胎兒”而拒絕。經(jīng)接診醫(yī)生耐心解釋，明確通知疾病診療主要性，以及超聲檢驗(yàn)對于胎兒影響微乎其微，患者最終同意接收檢驗(yàn)，被確診為異位妊娠并及時行手術(shù)治療，預(yù)后良好。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第8頁患方有權(quán)拒絕醫(yī)生提出某種檢驗(yàn)或治療辦法，但醫(yī)生必須要通知患方拒絕醫(yī)療可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果：①對病人生命組成嚴(yán)重威脅；②對病人原有疾病治療中止，病情可能出現(xiàn)重復(fù)甚至加重，可能會使以后治療變得愈加困難甚至無法救治；③有可能會造成病人出現(xiàn)各種感染，傷口延遲愈合、疼痛加重；④有可能造成某個或多個器官功效下降、部分或全部喪失；⑤將會使原來各項治療花費(fèi)變成浪費(fèi)等。醫(yī)生應(yīng)盡可能與患者溝通，并講明嚴(yán)重后果，為預(yù)防可能造成醫(yī)療糾紛，應(yīng)將患者拒絕醫(yī)療和溝通情況統(tǒng)計到病程統(tǒng)計中，并讓患者簽字確認(rèn)。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第9頁2.怎樣與不恪守醫(yī)院要求患者溝通案例；老年女性，因盆腔臟器脫垂10年，要求手術(shù)治療入院?；颊?1歲，因盆腔臟器脫垂10年，要求手術(shù)治療入院。患冠心病、高血壓、糖尿病等20余年。在手術(shù)前2日，因?yàn)榧抑型鈱O喧華要見祖母，患者執(zhí)意請假回家。值班醫(yī)生苦口婆心地告訴患者，高齡且并發(fā)癥多，離開醫(yī)院可能勞累過分或因情緒激動造成心腦血管意外等?；颊卟活檮褡?，夜間以上廁所為由偷偷回家，路上意外跌倒。之后，家眷以醫(yī)院管理不善將醫(yī)院告上法院。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第10頁患方住院后，院方不能夠限制患者人聲自由，患者有權(quán)提出離院外出活動，但無疑增加了醫(yī)院管理難度。所以，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)講明外出危險，包含因病情改變可能會造成各種醫(yī)療風(fēng)險及其它不可預(yù)知風(fēng)險（比如車禍傷害）和應(yīng)注意防止事項，明確醫(yī)院對患者外出期間發(fā)生不良后果不負(fù)有責(zé)任。醫(yī)生應(yīng)該將溝通就、內(nèi)容統(tǒng)計到病程統(tǒng)計中，并要求患者填寫請假申請，納入病案。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第11頁3.怎樣與自動出院患者溝通案例；育齡期女性，因異位妊娠住院行報收藥品治療?；颊?3歲，異位妊娠診療明確。于3日前行氨甲喋呤（MTX）治療，當(dāng)前住院觀察血HCG下降情況?；颊吖麛嘁蟪鲈?，主管醫(yī)生向其交代病情，異位妊娠隨時有破裂、出血性休克嚴(yán)重危及生命等危險，不宜在院外觀察?；颊呗犕暌院?，知曉病情嚴(yán)重性，在醫(yī)院繼續(xù)觀察，在血HCG下降滿意，經(jīng)醫(yī)生準(zhǔn)許出院。

醫(yī)患溝通主題知識專家講座第12頁因各種原因，患者在未康復(fù)時可能會提出出院要求，雖然在自動出院過程中存在著一定風(fēng)險，諸如病情惡化、感染加重、器官功效衰竭等不良后果，但自動出院是患者權(quán)利，所以主管醫(yī)生和患者及家眷講清后果，將內(nèi)容統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中，并讓患者和家眷簽字確認(rèn)，以防止無須要糾紛。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第13頁第二節(jié)婦科醫(yī)患溝通臨床主要溝通問題：產(chǎn)科患者有何尤其心理表現(xiàn)？面對分娩時疼痛到喪失理智孕婦應(yīng)該怎樣進(jìn)行溝通？面對拒絕陰道檢驗(yàn)或超聲波檢驗(yàn)孕婦應(yīng)該怎樣進(jìn)行溝通？患者無剖宮產(chǎn)指征，卻堅持要求剖宮產(chǎn)，怎樣進(jìn)行溝通？面對需要緊急行剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗終止妊娠患者，怎樣進(jìn)行溝通？發(fā)覺胎兒畸形，怎樣與患者進(jìn)行溝通？醫(yī)患溝通主題知識專家講座第14頁一、患者身心特點(diǎn)與社會原因1.對妊娠期待高產(chǎn)科多數(shù)患者，實(shí)際處于正常生理狀態(tài)，而并非患病。但因?yàn)槲覈鴮?shí)施計劃生育政策，一對夫妻只能生育一個兒女，產(chǎn)婦及家眷優(yōu)生優(yōu)育愿望強(qiáng)烈，對新生兒期望值增高。所以，一旦在產(chǎn)前保健或者分娩過程中出現(xiàn)意外或者診療出缺點(diǎn)，產(chǎn)婦及家眷往往不能接收并歸罪于院方，已發(fā)生醫(yī)患糾紛。然而，很多情形下，當(dāng)代醫(yī)學(xué)科技伎倆并不能檢出胎兒全部畸形，很多突發(fā)意外情況令孕婦及家眷不能接收，而發(fā)生糾紛。醫(yī)患之間更需要重復(fù)溝通，使孕婦及家屬充分知曉妊娠、分娩潛在風(fēng)險，了解醫(yī)學(xué)不足，積極配合，使這一過程變得更為順利

醫(yī)患溝通主題知識專家講座第15頁2.對分娩期待和憂慮憂慮、害怕甚至始于懷孕準(zhǔn)備階段。這么心理狀態(tài)能夠一直連續(xù)到產(chǎn)后，準(zhǔn)備妊娠時，著急盡快能夠妊娠；一旦妊娠，就擔(dān)心是否是宮外孕、胎兒有沒有異常、會不會流產(chǎn)等。而這些不良心理狀態(tài)又會引發(fā)妊娠綜合癥。我國絕大部分產(chǎn)婦是初產(chǎn)婦，所以在臨產(chǎn)前后，因?yàn)槿狈Ψ饷嬷苯芋w驗(yàn)，以及社會媒體對分娩痛苦不適當(dāng)宣傳，產(chǎn)婦在分娩期常產(chǎn)生顯著心理改變。初產(chǎn)婦普遍對分娩過程存在焦慮和擔(dān)心，孕產(chǎn)婦和家眷首先非常依賴醫(yī)護(hù)人員，若稍有意外又非常輕易遷怒于醫(yī)護(hù)人員。尤其是出現(xiàn)危機(jī)情況時，進(jìn)行醫(yī)患溝通已經(jīng)不可能了，此時產(chǎn)婦狀態(tài)基本已經(jīng)無法進(jìn)入“共同抉擇”非理智狀態(tài)。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第16頁診療中醫(yī)學(xué)信息溝通1.診療在計劃于非計劃中妊娠中溝通計劃妊娠和非計劃妊娠，嚴(yán)格意義上是劃分為兩個部門：產(chǎn)科和計劃生育科。對于接診醫(yī)生在明確診療妊娠前提下，應(yīng)該尊重患者意愿，同時提供醫(yī)療提議。如患者選擇終止妊娠，應(yīng)通知適合后續(xù)治療方案；藥品流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等治療方式，可能出現(xiàn)近期以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，注意事項等。如患者選擇繼續(xù)妊娠，應(yīng)通知孕期保健必要性、孕期保健詳細(xì)步驟以及必要檢驗(yàn)和用藥。同時，應(yīng)通知患者新生命決議應(yīng)該由夫妻雙方共同決定，建議患者與家眷慎重商議后決定。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第17頁2、診療胎兒畸形、妊娠并發(fā)癥時溝通

我國有完善孕產(chǎn)婦三級保健網(wǎng)絡(luò)，對于絕大多數(shù)孕婦孕期是平順，但對于診療胎兒畸形或者妊娠并發(fā)癥時醫(yī)患溝通顯得尤為需要重視。診療胎兒畸形對于孕婦和整個家庭打擊很大，不不過短期影響，可能會影響到孕婦一生甚至一個家庭穩(wěn)定。然而對于畸形胎兒處理在醫(yī)療上是有嚴(yán)格指征；有畸形對于胎兒是致命，或者對于新生兒預(yù)后非常不利，這么醫(yī)療提議是引產(chǎn)即終止妊娠。不過部分胎兒畸形是對新生兒預(yù)后影響不大，或者后期醫(yī)療能夠進(jìn)行補(bǔ)救，比如唇腭裂、簡單先天性心臟病等。這就更需要孕婦及家眷進(jìn)行決議。

醫(yī)患溝通主題知識專家講座第18頁3.妊娠期超聲、核磁共振檢驗(yàn)前與患者溝通

對于孕婦觀念，任何影像學(xué)檢驗(yàn)都讓她們聯(lián)想到“輻射”二字，同時擔(dān)心流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒畸形等。實(shí)際上，對于影像學(xué)檢驗(yàn)，MRI以及超聲是安全。所以，試驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)等風(fēng)險以及花費(fèi)需要與患者溝通，讓其知道檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)和必要性，讓患者知曉并認(rèn)可，簽署同意書。同時詳細(xì)通知檢驗(yàn)注意事項、檢驗(yàn)時間、檢驗(yàn)留取等；不要讓患者認(rèn)為消費(fèi)只做了檢驗(yàn)，不見治療，會滋生不信任及逆反情緒而易引發(fā)醫(yī)療糾紛。檢驗(yàn)結(jié)果要及時通知患者，進(jìn)行分析，對病情做較準(zhǔn)確評定，并制訂出詳細(xì)治療方案，預(yù)計所需治療周期，治療時間以及治療費(fèi)用，讓患者做好時間上、精神上以及經(jīng)濟(jì)上準(zhǔn)備。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第19頁三、治療中主動溝通

1.妊娠期用藥溝通用藥前或更換藥時，向患者或家眷交代使用藥品作用，可能發(fā)生不良反應(yīng)及防范辦法、用要注意事項和醫(yī)療費(fèi)用等情況。對于使用珍貴藥品要簽署特殊用藥同意書，用藥后要了解病人可能出現(xiàn)不良反應(yīng)及療效等情況。妊娠期用藥要求極為嚴(yán)格，上市之前都會有FDA分級，A類是對人類妊娠無害藥品，B類對于動物妊娠無害，但無法在人類試驗(yàn)，基本認(rèn)為也能夠使用，但要詳細(xì)和患者溝通。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第20頁2.因妊娠并發(fā)癥需要提前終止妊娠溝通妊娠并發(fā)癥診療后需要提前終止妊娠溝通主要注意以下幾個方面：1）對于孕婦影響2）對于胎兒影響；3）繼續(xù)妊娠風(fēng)險及可能發(fā)生意外；4）終止妊娠風(fēng)險及可能發(fā)生意外；5）對于再次妊娠影響；6）現(xiàn)在醫(yī)學(xué)能處理問題；7）終止妊娠后早產(chǎn)兒或流產(chǎn)兒可能出現(xiàn)情況。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第21頁3.分娩過程中發(fā)生并發(fā)癥時溝通

部分產(chǎn)婦能夠順利陰道分娩，部分引產(chǎn)程進(jìn)展異常而需要手術(shù)助產(chǎn)，如刨宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸。更有少見而危急情況需要緊急刨宮產(chǎn)。此時需要醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷、果斷決議和主動干預(yù)，保障孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒安全。在爭分奪秒環(huán)境下，進(jìn)行醫(yī)患充分溝通困難較大，此時產(chǎn)婦狀態(tài)不允許“共同抉擇”。這就需要醫(yī)務(wù)人員取得產(chǎn)婦和家眷絕對信任。分娩過程中，要以撫慰勉勵為主，讓產(chǎn)婦努力配合并消除恐懼。若在產(chǎn)前保健時、在臨產(chǎn)后，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)給孕婦和家眷概要講解分娩過程和可能碰到風(fēng)險以及應(yīng)對辦法，孕婦和家眷已經(jīng)大約知曉，使溝經(jīng)過程輕易了許多。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第22頁4.急診剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)時溝通

在分娩方式選擇上，大多數(shù)孕婦不論是本身還是從孩子角度考慮，均已安全和健康為首要原因。在整個圍產(chǎn)期保健中，利用每次與孕婦接觸機(jī)會，經(jīng)過醫(yī)患溝通不停強(qiáng)化對陰道分娩與刨宮產(chǎn)利弊認(rèn)識。從醫(yī)學(xué)角度正確認(rèn)識陰道分娩與刨宮產(chǎn)利弊，從孕婦健康利益以及久遠(yuǎn)利益出發(fā)處理分娩問題。引產(chǎn)程進(jìn)展異常而需要手術(shù)助產(chǎn)，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸等，更有少見而危急情況需要緊急刨宮產(chǎn)。此時需要醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷，言簡意賅地明確通知：現(xiàn)在所做是保護(hù)您和孩子安全。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第23頁5.發(fā)覺新生兒畸形溝通盡管產(chǎn)前保健曾主動地篩查過新生兒染色體畸形與外觀畸形，但仍有大量疾病做不到產(chǎn)前篩查明確。在對孕婦進(jìn)行畸形胎兒篩查時，就應(yīng)該充分通知，是孕婦和家眷對醫(yī)療效果抱有客觀期望值，能夠主動配合。這么會使一些不那么完美孩子降生，除了要和家眷坦誠交代病情外，還應(yīng)該竭盡所能提供后續(xù)治療以及新生兒預(yù)后情況。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第24頁6.產(chǎn)后

1）分娩后胎兒分娩后，產(chǎn)婦往往情緒激動，急迫關(guān)心新生兒是否有異常、性別，甚至?xí)栐S多細(xì)節(jié)問題。此時應(yīng)該在確保臨床安全前提下盡可能通知患者，并提醒患者胎盤娩出后及后續(xù)助產(chǎn)步驟是非常關(guān)鍵，方便于患者配合治療。

2）產(chǎn)褥期當(dāng)前，我國產(chǎn)婦多為初產(chǎn)婦，照料新生兒以及自我調(diào)理能力較差，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給予指導(dǎo)。對于產(chǎn)婦以及家眷疑問應(yīng)耐心解答，并通知在即將到來幾天或幾周產(chǎn)婦以及新生兒會有怎樣改變，指導(dǎo)產(chǎn)婦順利康復(fù)和新生兒健康成長。醫(yī)患溝通主題知識專家講座第25頁常見醫(yī)患溝通障礙及化解1.孕婦本人要求終止妊娠溝通案例；育齡期女性，33歲，停經(jīng)12周，要求終止妊娠。孕婦本人到計劃生育門診，要求終止妊娠。手術(shù)完成后，患者愛人卻將醫(yī)院告上法庭，宣稱醫(yī)院與患者侵犯了患者愛人生育權(quán)。計劃妊娠和非計劃妊娠在治療過程中，嚴(yán)格意義上劃分為兩個部門：產(chǎn)科與計劃生育科。對于接診醫(yī)生在明確診療妊