高血壓病專題知識講座

高血壓病專題知識講座高血壓病專題知識講座第1頁高血壓概念

一個全身性疾病特征：動脈血壓升高靶器官：心、腦、腎表示方式：SBP/DBP，脈壓分類：原發(fā)性、繼發(fā)性高血壓病專題知識講座第2頁

定義

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。高血壓病專題知識講座第3頁“三高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高“三低”：知曉率低、治療率低、控制率低知曉率城市36.3%,農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%,農(nóng)村5.4%;控制率城市4.2%,農(nóng)村0.9%我國高血壓現(xiàn)實狀況與流行趨勢高血壓病專題知識講座第4頁

世界高血壓日：

10月8日

高血壓病專題知識講座第5頁成人高血壓診療標(biāo)準(zhǔn)

(WHO/ISH,1999)

SBP(mmHg)DBP(mmHg)

最適血壓<120及<80

正常血壓<130及<85

高正常血壓130～139或85~89

高血壓Ⅰ級

140～159或90~99

Ⅱ級160～179或100~109

Ⅲ級≥180

或≥110

ISH≥140及

<90

亞組：

臨界ISH140~149及<90

高血壓病專題知識講座第6頁發(fā)病原因遺傳原因環(huán)境原因膳食（食鹽、酒精）鹽敏感性高血壓精神應(yīng)激肥胖高血壓病專題知識講座第7頁發(fā)病機(jī)理：1.中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂2.腎臟調(diào)整失衡調(diào)整水鹽代謝、排泄代謝產(chǎn)物生成加壓和降壓物質(zhì)主要是經(jīng)過RAS系統(tǒng)高血壓病專題知識講座第8頁RAS系統(tǒng)（Renin-Angiotensin-AldosteroneSystem）血管擔(dān)心素原（肝）

↓腎素（腎小球旁細(xì)胞）-β-blockerAngⅠ

↓ACE(肺)-------------------------ACEIAngⅡ--------------------AngⅡ受體拮抗劑

↓

醛固酮↑（腎上腺皮質(zhì)球狀帶)-------------------------安體舒通高血壓病專題知識講座第9頁發(fā)病機(jī)理(續(xù))：3.小動脈平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞功效失調(diào)ET、EDRF(NO)…...4.胰島素抵抗(Insulinresistance)X綜合征（胰島素抵抗綜合征）,代謝異常綜合征

高血壓向心性肥胖高甘油三酯、低HDL

糖耐量降低，高胰島素血癥高血壓病專題知識講座第10頁病理改變和臨床表現(xiàn)緩進(jìn)型(benigntype)急進(jìn)型(acceleratedtype)高血壓急癥高血壓危象(-crisis)高血壓腦病(-encephalopathy)急性左心衰主動脈夾層高血壓性腦卒中(stroke)高血壓病專題知識講座第11頁緩進(jìn)型高血壓普通表現(xiàn)多中年起病,青少年不少見約半數(shù)無癥狀，體檢時發(fā)覺癥狀與血壓不成百分比早期可波動于正常和高血壓之間晝夜節(jié)律、季節(jié)波動、日常波動癥狀無特異性高血壓病專題知識講座第12頁癥狀:大多起病遲緩、漸進(jìn)，普通缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平相關(guān)；也可出現(xiàn)視力含糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)覺。高血壓病專題知識講座第13頁體征：

血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等原因有較大波動；聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。高血壓病專題知識講座第14頁病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))1.血管病變?nèi)韯用}硬化:壁腔百分比增大（重塑，remodeling）小動脈纖維素樣變性較大動脈粥樣硬化顱內(nèi)小動脈瘤高血壓病專題知識講座第15頁病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))2.心臟表現(xiàn)心臟肥大，舒張、收縮功效障礙冠狀動脈粥樣硬化癥狀：心悸、胸悶、心功效不全體征：左室肥大；A2亢進(jìn)；雜音輔檢：ECG、胸片、UCG高血壓病專題知識講座第16頁病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))：

3.腦部改變動脈痙攣、粥樣硬化和微小動脈瘤血管舒縮功效失調(diào)─頭脹、頭痛、項強(qiáng)腦血管意外短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）transientischemicattacks腦血栓形成腦出血高血壓病專題知識講座第17頁病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))：

4.腎臟表現(xiàn)腎小動脈硬化，腎臟缺血、萎縮早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多后期：腎功效不全高血壓病專題知識講座第18頁病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))：

5.視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜出血、滲出，視乳頭水腫眼底表現(xiàn)--依據(jù)眼底鏡所見分4級：Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細(xì)Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄、交叉壓跡Ⅲ級：眼底出血或滲出Ⅳ級：視神經(jīng)乳頭水腫高血壓病專題知識講座第19頁試驗室檢驗常規(guī)檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功效、血尿酸和心電圖。個別患者需檢驗眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢驗

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功效測定、血漿腎素活性等。高血壓病專題知識講座第20頁

診療標(biāo)準(zhǔn)

高血壓診療必須以未服用降壓藥品情況下3次或3次以上非同日屢次血壓測定所得平均值為依據(jù)。

高血壓病專題知識講座第21頁高血壓診療步驟評價血壓水平，確定有否高血壓排除或診療繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價其它心血管危險原因和影響預(yù)后與治療臨床病癥高血壓病專題知識講座第22頁動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）暫定正常標(biāo)準(zhǔn)白晝均值<135/85mmHg24h均值<130/80mmHg夜間均值<125/75mmHg正常晝夜節(jié)律夜間下降>10％勺型，Dipper高血壓病專題知識講座第23頁高血壓判別診療1.腎臟疾病(腎性高血壓)腎動脈狹窄a.大動脈炎：年青女性，本身免疫b.腎動脈肌纖維結(jié)構(gòu)不良：先天性c.腎動脈粥樣硬化：老年,尤其男性腎實質(zhì)病變高血壓病專題知識講座第24頁高血壓判別診療(續(xù))2.內(nèi)分泌疾病(腎上腺性高血壓)嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓；血兒茶酚胺升高原發(fā)性醛固酮增多癥：低鉀；周期性麻痹；血醛固酮高皮質(zhì)醇增多癥（庫興綜合征）：庫興面容；血皮質(zhì)醇升高高血壓病專題知識講座第25頁高血壓判別診療(續(xù))3.妊娠中毒癥妊高癥綜合征4.多發(fā)性大動脈炎：四肢血壓反常差異；無脈癥；血沉升高5.阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）6.藥品原因糖皮質(zhì)激素,環(huán)胞霉素,促紅細(xì)胞生成素,口服避孕藥等高血壓病專題知識講座第26頁定量預(yù)后危險分層(WHO/ISH，1999)其它危險原因和病史血壓

Ⅰ級(輕度)Ⅱ級(中度)Ⅲ級(重度)

Ⅰ

無其它危險原因低危中危高危Ⅱ1-2個危險原因中危中危極高危Ⅲ

≥3個RF高危高危極高危或TOD或DMⅣACC極高危極高危

極高危高血壓病專題知識講座第27頁其它5個危險因子(RF):

吸煙,高膽固醇,DM,年紀(jì)(男>55歲,女>65歲),家族中有早發(fā)(女性<65歲,男性<55歲)心血管病者.

靶器官損害(TOD，類似以前WHOII期)：

LVH；蛋白尿或肌酐1.2～2.0mg/dl；AS斑塊(超聲或X線)；眼底Ⅱ級。

相關(guān)臨床情況(ACC，類似以前WHOII期)：

心絞痛、心梗、心衰；腦卒中或TIA；腎病、肌酐大于2.0mg/dl；主動脈夾層或癥狀性動脈疾??；眼底Ⅲ或Ⅳ級。高血壓病專題知識講座第28頁比如：一位65歲男性有TIA病史DM患者，血壓為145/90mmHg,其每年主要心血管事件危險比一位40歲男性含有相同血壓水平，但無DM和TIA病史者要大20倍以上；

相反：一位血壓為170/105mmHg40歲男性，其每年主要心血管事件危險較年紀(jì)、危險原因相同，血壓為140/90mmHg者大2～3倍高血壓病專題知識講座第29頁高血壓危險分層及治療(JNC-6，1997)

血壓分期ABC

無RF及TOI有RF,無DM及TOI有TOI及DM正常高高限改進(jìn)生活方式改進(jìn)生活方式藥品治療(130~139/85~89)I級改進(jìn)生活方式(12月)改進(jìn)生活方式(6月)藥品治療

(140~159/90~99)II,III級藥品治療藥品治療藥品治療(>=160/100)高血壓病專題知識講座第30頁降壓治療目標(biāo)：＜140/90mmHg年輕人及合并糖尿病者應(yīng)<130/85mmHg；如能耐受，降至120/80mmHg能深入受益。高血壓病專題知識講座第31頁目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

目標(biāo)降低高血壓患者心、腦血管病發(fā)生率和死亡率治療標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)生活行為

1.減輕體重、降低鈉鹽攝入、補(bǔ)充鈣和鉀鹽

2.降低脂肪攝入、限制飲酒、增加運(yùn)動高血壓病專題知識講座第32頁高血壓治療基礎(chǔ)--非藥品治療保持心理平衡包含藥品:鎮(zhèn)靜,安眠，抗憂郁飲食治療低鹽(<6克/日),低脂(<總熱量30%)增加蔬菜,水果和鮮奶高鉀,高鎂,高鈣戒煙限酒(酒精量<20克/日)合理休息和睡眠,堅持運(yùn)動減輕體重，BMI(kg/m2)≤24醫(yī)療保健療法:氣功,太極拳高血壓病專題知識講座第33頁降壓藥治療對象：高血壓2級及以上（≥160/100mmHg）高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓連續(xù)升高6月以上，改進(jìn)生活行為后血壓仍未取得有效控制高危和極高危患者。高血壓病專題知識講座第34頁

常見降壓藥品主要有A、B、C、D等六大類高血壓病專題知識講座第35頁轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）卡托普利（開搏通）依那普利（悅寧定）苯那普利（洛汀新）西拉普利（一平蘇）福辛普利（蒙諾）培哚普利（雅施達(dá)）賴諾普利（捷賜瑞）雷米普利（瑞泰）高血壓病專題知識講座第36頁主要特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),保護(hù)心腎功效降低蛋白尿改進(jìn)胰島素抵抗對血脂及電解質(zhì)無不良影響反抗RAS及交感神經(jīng)活性.......副作用：咳嗽、低血壓、高血鉀禁忌征：妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀高血壓病專題知識講座第37頁β-受體阻滯劑（β-Blocker）心得安美托洛爾（美多心安、倍他樂克）阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（康可，博蘇）拉貝洛爾(柳胺卞心定)噻利洛爾卡維地洛（達(dá)利全）高血壓病專題知識講座第38頁主要特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)久經(jīng)考驗證實改進(jìn)預(yù)后反抗腎素及交感神經(jīng)活性抗快速心律失常,提升室顫閾改進(jìn)心肌梗塞預(yù)后副作用抑制心率和心肌收縮力支氣管痙攣影響糖和脂代謝禁用：哮喘、COPD、周圍血管病，Ⅱ、Ⅲ度AVB限用：1型DM，體力勞動者高血壓病專題知識講座第39頁鈣拮抗劑(CalciumChannelBlocker,CCB)二氫吡啶類（DHP）硝苯地平（心痛定，拜心同）尼群地平、尼莫地平氨氯地平（絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類地爾硫卓（恬爾心，硫氮唑酮）維拉帕米（異搏停）高血壓病專題知識講座第40頁主要特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)對代謝無不良影響可逆轉(zhuǎn)心血管肥厚副作用便秘,面紅,頭痛,踝部水腫降低心肌收縮力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）心率增快或減慢（非DPH）禁忌征：妊娠限制：非DHP類：AVB、心衰；

短效DHP：UAP、AMI高血壓病專題知識講座第41頁利尿劑（Diureticagents）氫氯噻嗪（雙氫克尿噻，雙克）,呋噻米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通），氨苯喋啶吲噠帕胺（壽比山、鈉催離）高血壓病專題知識講座第42頁主要特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)價格低廉,療效確切能強(qiáng)化其它降壓藥療效適合用于低腎素者,老年ISH缺點(diǎn)Ch↑,尿酸↑K+,Mg++↓糖耐量↓禁用：痛風(fēng)限制：血脂異常、DM及妊娠高血壓病專題知識講座第43頁α-受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派地爾主要優(yōu)點(diǎn):無代謝副作用不影響心率和心肌收縮力可治療前列腺肥大副作用:體位性低血壓高血壓病專題知識講座第44頁AngⅡ受體拮抗劑：心臟組織10%AngⅡ從經(jīng)典路徑產(chǎn)生80%經(jīng)過糜蛋白酶(chymase)等產(chǎn)生幾乎無咳嗽、低血壓等副作用科素亞能降低血尿酸常見制劑科素亞(Losartan,蘆沙坦)代文(Valsartan,頡沙坦)美卡素（替米沙坦）高血壓病專題知識講座第45頁復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片：含利血平、雙克等珍菊降壓片：含可樂定、雙克等復(fù)方羅布麻片復(fù)方卡托普利（開富特）海捷亞：含科素亞和雙克高血壓病專題知識講座第46頁藥品治療標(biāo)準(zhǔn)盡早治療以非藥品治療為基礎(chǔ)選藥個體化單一藥品、小劑量開始，階梯式加（減）藥遲緩平穩(wěn)降壓(有條件首選長久有效制劑)聯(lián)適用藥(約70%)長久（終生）治療,可小劑量維持不可驟然停藥高血壓病專題知識講座第47頁高血壓病專題知識講座第48頁

個體化治療隨意治療—

階梯治療—

分型治療(按腎素分型)—

個體化治療當(dāng)前主張用藥個體化：上述6(5?)大類均可作為初始治療一線藥品，從小劑量開始。如足量一線藥品效果不佳可換用或加用