妊娠晚期出血

關(guān)于妊娠晚期出血假如你是大夫...例:孕37周,因腹痛胎動消失入院,來診。例:孕28周,下腹痛,陰道流血入院。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天問題1、如何診斷？2、如何處置3、發(fā)病的原因？第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)

胎盤早剝PlacentalAbruption第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天定義

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病因1.血管病變2.機械性因素3.宮腔內(nèi)壓力驟減4.子宮靜脈壓突然升高加強產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防和治療妊高征,加強對高危妊娠的管理避免外傷，外倒轉(zhuǎn)處理多胎或羊水過多時，避免宮內(nèi)壓驟然降低避免長時間的仰臥第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病例

一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”為主述入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失，立即在抗休克的同時行開腹探查術(shù)，見子宮呈藍紫色，行剖宮產(chǎn)取出一死胎，局部注射縮宮素，按摩、熱鹽水熱敷子宮后子宮收縮良，術(shù)后給予抗炎對癥治療，痊愈后出院。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天分類

顯性剝離隱性剝離混合性剝離第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天顯性剝離

revealedabruption剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天隱性剝離concealedabruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天混合出血mixedemorrhage當(dāng)血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣與胎膜之間而外流.第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天子宮胎盤卒中

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及分類Ⅰ度剝離面積小，腹痛輕或無，貧血不明顯，查體：子宮與孕周相符，胎位清楚，胎心正常，產(chǎn)后檢查胎盤見母體面有凝血塊及壓跡。Ⅱ度剝離面積1/3，腹痛持續(xù)性，陰道流血不多，與貧血程度不符，查體：子宮大于孕周，宮縮有間歇，胎盤附著處壓痛，胎兒可存活。Ⅲ度剝離面積>1/2，腹痛重，休克癥狀，查體：子宮板狀硬，宮縮間歇期不松弛，胎位觸不清，胎心消失，若無DIC為Ⅲa，有DIC為Ⅲb。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查B型超聲檢查化驗室檢查貧血程度與凝血功能

DIC常規(guī)第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷病史與癥狀查體與體征輔助檢查：超聲及化驗檢查鑒別診斷：前置胎盤，子宮先兆破裂第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥1.DIC與凝血機制障礙2.產(chǎn)后出血3.急性腎功衰竭4.羊水栓塞5.胎兒宮內(nèi)死亡第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天處理糾正休克及時終止妊娠

陰道分娩一般狀態(tài)好在短時內(nèi)迅速分娩，先行人工破膜，腹帶包裹，必要時滴注催產(chǎn)素剖宮產(chǎn)重型胎盤早剝（Ⅱ度Ⅲ度）、

Ⅰ度胎兒窘迫、Ⅲ度胎兒死亡并發(fā)癥的處理產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、急性腎衰、胎兒窘迫、死胎第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥處理產(chǎn)后出血：分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥持續(xù)按摩子宮子宮切除按凝血功能障礙處理凝血功能障礙：1.抗凝治療2.補充凝血因子3.纖溶抑制劑腎功衰竭：小于30ML應(yīng)及時補充血容量

第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

胎盤早剝預(yù)防產(chǎn)前宣教：左側(cè)臥位減少外傷加強產(chǎn)檢：及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥臨床操作規(guī)范：人工破膜于宮縮間隙期、小孔破膜第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)前置胎盤(placentaprevia)第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天定義

Definition正常胎盤附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤(placentaprevia)發(fā)生率：0.20~1.57%;85~90%為經(jīng)產(chǎn)婦.第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病因Etiology

目前尚不清楚,可能與下列因素有關(guān):

A.子宮體部內(nèi)膜病變

B.胎盤面積過大

C.胎盤異常

D.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天分類Classification

以胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三類：完全性前置胎盤（completeplacentaprevia)部分性前置胎盤（partialplacentaprevia)邊緣性前置胎盤（marginalplacentaprevia)

第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

前置胎盤低置胎盤：距子宮內(nèi)口小于70mm距宮口40mm以上可陰道分娩兇險性前置胎盤：剖宮產(chǎn)史第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤透視圖

完全性部分性邊緣性第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation癥狀:

1.典型癥狀：無誘因、無痛性反復(fù)性陰道流血.2.出血的多少及出血發(fā)生的早晚與前置胎盤種類有關(guān).3.貧血程度與出血量有關(guān).第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體征:1.失血體征.與出血量有關(guān)2.腹部檢查:子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符;子宮下段有胎盤占據(jù);先露高?。磺氨谔ケP聞及血流雜音3.臨產(chǎn)后宮縮陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。4.根據(jù)出血量，胎兒可存活或死亡；第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷Diagnosis病史（主要是癥狀）體征：無壓痛，宮縮有間隙陰道檢查：一般只做陰道窺器視診，除外陰道內(nèi)出血性疾病，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診。超聲檢查：可確定前置胎盤的種類，準確率達95%以上。必要時MRI注意：妊娠中期不宜過早作出診斷。產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：胎膜破口<7cm第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷Differentialdiagnosis胎盤早剝其他原因引起的產(chǎn)前出血第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

對母兒的影響

Effect

產(chǎn)時、產(chǎn)后出血植入性胎盤產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防Prevention

搞好計劃生育，防止多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷。加強產(chǎn)前宣教，及時就醫(yī)，早期診斷，正確處理。第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天處理Treatment原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染方法：1.期待療法2.終止妊娠：指證：出血多、孕36周等（1）剖宮產(chǎn)術(shù)--主要手段。術(shù)中積極抗休克，切口避開胎盤。產(chǎn)后出血的處理（2）陰道分娩：適用邊緣性前置胎盤，可人工破膜。（3）緊急情況時的轉(zhuǎn)送：條件差時3.產(chǎn)后處理：積極預(yù)防感染，繼續(xù)糾正貧血。第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

期待療