含脂肪肝臟占位的鑒別診斷

關于含脂肪肝臟占位的鑒別診斷一般情況：不含有脂肪病變的病灶：肝血管瘤、局灶性結節(jié)增生、肝細胞癌（多數(shù)）、轉移性腫瘤。含有成熟脂肪組織的病變：肝臟脂肪瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺髓樣脂肪瘤、腎臟血管平滑肌脂肪瘤發(fā)生脂肪變性（脂滴）第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疤痕環(huán)影鈣化脂肪出血囊變血管瘤＋＋＋FNH＋＋腺瘤＋＋＋HCC＋＋＋＋＋纖維板層癌＋＋膽管癌＋＋轉移＋＋＋脂肪肉瘤

＋血管肉瘤＋囊腺瘤＋＋血管平滑肌脂肪瘤＋（二.）肝腫瘤的特征

第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天綜述良性的含脂性病變有：FNH脂肪瘤，血管平滑肌脂肪瘤局灶性或彌漫性肝內脂肪浸潤，手術后網(wǎng)膜填塞形成的假腫瘤，肝細胞腺瘤，囊性畸胎瘤，格利森被膜形成的假性脂肪瘤（pseudolipomaoftheGlissoncapsule），朗格漢斯組織細胞增生癥的黃色瘤（xanthomatouslesionsinLangerhanscellhistiocytosis.），肝臟腎上腺剩余瘤（hepaticadrenalresttumor）第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天綜述惡性的含脂性病變有HCC原發(fā)及轉移性脂肪肉瘤肝轉移瘤（部分）第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

影像技術

超聲上是高回聲的，在某些區(qū)域是低回聲，可以有聲影。CT上脂肪成分的CT值為－10～－100HU。MR，脂肪在T1WI上為高信號。脂肪抑制序列（細胞外脂肪），以及化學移位成像的反相位GRE序列是低信號（細胞內脂肪）。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天CT第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MRI第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天良性病變（1）肝臟脂肪變性（steatosis）典型表現(xiàn)是韌帶周圍或者門脈系統(tǒng)周圍－－脂肪變性。

通過病變的位置分布以及從其內部穿過的，不變行的血管，可以很好的診斷。

當然，多發(fā)結節(jié)性的脂肪變性可以類似轉移瘤。

第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圖1和2是局灶性脂肪變性第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（2）多發(fā)結節(jié)性的肝臟脂肪變性

A同相位T1WIGRE序列，肝內多發(fā)稍高信號病灶。

B反相位T1WIGRE序列，成為低信號。

第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（3）肝臟手術后的假腫瘤

（網(wǎng)膜添塞）第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（4）肝細胞腺瘤在CT上，7％可見脂肪成分。

在MRI上，35％～77％可見脂肪成分。典型腺瘤有明確的邊界，沒有分葉狀的輪廓。超過30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延遲掃描時可強化。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天A同相位T1WIGRE序列。

B反相位T1WIGRE序列。

C大體切片顯示出血。

D腺瘤細胞的胞質內可見脂肪空泡－－腺瘤的脂肪可以在細胞內，也可以在細胞外

第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)的腺瘤CT表現(xiàn)，顯示細胞外沉積的，肉眼可見的脂肪成分第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（5）局灶性結節(jié)增生（FNH）FNH內部脂肪成分極少見，散在分布。不是真正的腫瘤，不會惡變，可不行手術治療。被認為是肝內動靜脈畸形對血流量增加的增生性反應,肝臟的正常成分都存在但也含有異常組織。腫瘤周圍可以有脂肪變－－腫瘤壓迫周圍肝臟造成缺氧，或者機制未明的腫瘤相關副作用。約86％～95％的腫瘤見于30～40歲的婦女，約20％為多發(fā)?？诜茉兴幙纱龠MFNH的生長但并非其發(fā)生的真正原因。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天a為增強T1WIMR

b為軸位反相位T1WI顯示散在的腫瘤外圍低信號灶。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天HE染色顯示細胞內脂肪空泡第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（6）肝臟脂肪瘤

內部為成熟的脂肪組織。

超聲為均勻高回聲

第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（7）血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）

肝血管平滑肌脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤。它是由不同含量的脂肪組織、平滑肌和異常血管組成，具有一定特征性影像學表現(xiàn)。肝臟血管平滑肌脂肪瘤可與腎臟血管平滑肌脂肪瘤伴發(fā)。

發(fā)生于腎臟的AML有20％患者合并結節(jié)性硬化。

發(fā)生于肝臟的AML有6％的患者合并有結節(jié)性硬化。

在影像學上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，術前可做出定性診斷，但因瘤內所含脂肪、平滑肌及異常血管的比例不同，具有不同的影像學表現(xiàn)。

第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天大體病理通常見腫塊為球形，質較軟，呈淡黃色或灰色，可伴有灶性出血壞死，多無包膜。

光鏡下，典型血管平滑肌脂肪瘤由異常厚壁血管、平滑肌細胞和成熟脂肪組織構成，可伴有髓外造血組織。其中平滑肌細胞可呈梭形或上皮樣細胞形態(tài)，常以上皮樣細胞為主，呈多邊形，胞漿豐富，伊紅色或透明，有時含有色素顆粒。細胞核可出現(xiàn)顯著的異型性，并見多核巨細胞，核仁明顯。瘤細胞可成片或成團分布或形成梁索狀，并有血竇分隔。多形性上皮平滑肌細胞是病理診斷上的難點，常誤診為肝細胞癌或腺癌。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)瘤內脂肪含量的不同分為四型混合型（mixed）

脂肪瘤型（lipomatous≥70％fat）

肌瘤型（myomatous≤10％fat）

血管瘤型（angiomatous）

第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肝血管平滑肌脂肪瘤的影像學特點主要取決于腫瘤內脂肪的含量及異常血管所占的比例。

腫瘤內存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現(xiàn)之一。

第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肝血管平滑肌脂肪瘤的3種組成部分在腫瘤中有的可明確區(qū)分。通常,當脂肪含量稍多時，影像上可顯示其特征。以脂肪為主(脂瘤型)的血管平滑肌脂肪瘤，應注意與脂肪瘤或脂肪肉瘤相鑒別。當以異常血管為主時，影像學表現(xiàn)與肝血管瘤有些類似之處。50％的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像學上因缺乏脂肪而無特征性表現(xiàn)。對缺乏此特征者，CT動態(tài)增強掃描對診斷有重要價值。

肝血管平滑肌脂肪瘤易誤診，應與肝內其他含脂肪的病變肌腫瘤腫瘤相鑒別。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天增強掃描見肝右葉邊界清楚的，不均勻強化的腫塊，內部有脂肪密度（箭頭）

大體切片顯示病變內含有脂肪

第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天脂肪抑制第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圖10女，33歲。SET1WI：肝右葉前上段一直徑4.0cm的病灶（↑）呈彌漫高信號為主的混雜信號圖11同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號消失，表明該病灶含豐富脂肪（↑）圖12同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動脈期：病灶（↑）不均勻顯著強化。超聲引導下活檢前MRI診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤：活檢后病理診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤（混合型）第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（8）囊性畸胎瘤(cysticteratoma)

真正的肝臟囊性畸胎瘤非常少見。文獻中僅有個案報道。

多數(shù)稱為肝臟囊性畸胎瘤的其實是腹腔或者腹膜后的畸胎瘤浸入肝臟。

發(fā)現(xiàn)含有脂肪、液體以及鈣化的腫塊，要考慮囊性畸胎瘤可能。

第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例:原發(fā)腹膜后畸胎瘤浸入肝臟

增強ct顯示囊性含脂腫塊，有壁，腫瘤內有鈣化。

第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

病理顯示成熟的脂肪組織以及血管第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天。

(9）腎上腺剩余組織瘤，是腎上腺皮質細胞異位到腎上腺外組織

可以是無癥狀，也可以分泌激素。

組織學上，hepaticAdrenalRestTumor(HATT)，有低柱狀上皮細胞和立方上皮細胞構成，非常類似于腎上腺皮質腫瘤。

內部有脂肪成分是它的一個特征。

影像學上，常有包膜，顯示大體可見的脂肪成分，以及富血供。

與血管平滑肌脂肪瘤或者HCC有時難以鑒別。

第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例平掃CT顯示肝右葉不均勻密度占位，內有脂肪。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（10）格利森包膜假脂瘤

假脂瘤是肝被膜包裹的變性的脂肪組織。

是位于腹膜腔的分離的結腸網(wǎng)膜的一部分（闌尾?），并纖維包裹。

當此病變接近肝臟時，會與肝臟包膜接觸。

鑒別診斷包括漿膜轉移瘤以及肝包膜下的纖維化壞死結節(jié)。

影像學上，顯示為邊界清楚的肝臟表面結節(jié)性病變，中心脂肪或者軟組織密度。

第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（11）朗格漢斯組織細胞增生癥的黃色瘤

肝臟受累少見，通常見于廣泛的LCH。

通常病變特異性的位于門脈周圍，分成四種不同的組織學分期：

增生；

肉芽腫；

黃色瘤；

纖維化。

超聲上，均勻的高回聲。

CT及MR上可見脂肪信號。

第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天惡性病變：1、HCCHCC中35％-40%病變內有脂肪成分。HCC晚期較大的腫塊通常伴有馬賽克圖案、假包膜、出血、壞死和脂肪變性。不同于肝細胞腺瘤的均勻分布的脂肪成分，HCC的脂肪常是散在分布的。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天男，61歲。（脂肪抑制FSE）T2WI：肝右前葉上段見一直徑3.0cm的病灶（↑）呈混雜高信號，肝硬化背景明確圖2同圖1病例，SET1WI：病灶為彌漫高信號（↑）圖3同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號消失，表明該病灶含豐富脂肪（↑）圖4同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動脈期：病灶（↑）輕度強化圖5同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，門脈期：病灶強化程度較動脈期下降，假包膜出現(xiàn)輕度強化（↑）。超聲引導下活檢前MRI診斷：含脂肪血供豐富的肝細胞癌；活檢后病理診斷：肝臟高分化透明細胞癌第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天活檢后病理診斷：肝重度不典型腺瘤樣增生伴局部高分化透明細胞癌血供的變化和脂肪變是提示局灶癌變的重要征象

不典型腺瘤樣增生典型MR表現(xiàn)：（T1WI上高信號、T2WI上低信號，脂肪抑制后T1WI上的高信號無異常變化）病理基礎：膽汁淤積、脂肪變性、膽色素及含鐵血黃素沉積

第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

肝脂肪肉瘤

（liposarcoma）

是肝內少見的惡性間質成分腫瘤。占所有肉瘤的1