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關(guān)于圍手術(shù)期心功能評(píng)估及處理主要內(nèi)容概述及基本概念心功能的評(píng)估方法術(shù)前心功能的評(píng)估與處理術(shù)中心功能的評(píng)估與處理術(shù)后心功能的評(píng)估與處理第2頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天概述及基本概念心功能的評(píng)定目前最適用的仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。NYHA對(duì)心功能的分級(jí):Ⅰ級(jí)患者患有心臟病,但活動(dòng)量不受限制Ⅱ級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制Ⅲ級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)第3頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天概述及基本概念心臟功能檢查——心臟電活動(dòng)及心泵功能有創(chuàng)性心功能檢查——心導(dǎo)管檢查:心血管疾病診斷、危重病監(jiān)護(hù)及進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)研究的重要方法無(wú)創(chuàng)性心功能檢查第4頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天有創(chuàng)性心臟功能檢查主要作用:觀察心臟結(jié)構(gòu)有無(wú)異常及畸形血流動(dòng)力學(xué)分析選擇性血管造影心室調(diào)搏及起搏第5頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天第6頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天第7頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天無(wú)創(chuàng)性心臟功能檢查以電活動(dòng)為基礎(chǔ)——主要有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖主要作用:監(jiān)測(cè)心率、識(shí)別心律失常確定心肌梗死部位、范圍及程度調(diào)制心律動(dòng)態(tài)觀察第8頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天第9頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天第10頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天無(wú)創(chuàng)性心臟功能檢查以心泵活動(dòng)為基礎(chǔ)——主要有超聲心動(dòng)圖、心臟核磁及CT主要作用:評(píng)價(jià)心肌收縮力和整體泵功能——SV、EF、CI評(píng)價(jià)瓣膜及缺損程度評(píng)價(jià)心臟負(fù)荷狀態(tài)、異常心肌結(jié)構(gòu)第11頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天心功能的評(píng)估方法常用指標(biāo):癥狀

——心悸、呼吸困難、胸痛、水腫、咯血、暈厥、紫紺體征

——心臟是否擴(kuò)大及性質(zhì)、有無(wú)細(xì)震顫、聽診、血管檢查、其他檢查

——心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、放射性核素、多層螺旋CT、MRI、冠狀動(dòng)脈造影第12頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天心功能的評(píng)估方法各指標(biāo)檢測(cè)注意事項(xiàng):心電圖對(duì)確診或排除冠狀動(dòng)脈疾病有限制(大約75%的心肌缺血事件和20%~30%心肌梗死患者是“靜止”的,沒(méi)有前期癥狀)心電圖正常不能排除心臟病心電圖不正常也不能說(shuō)明必定有心臟病心電圖檢查必須與臨床結(jié)合,才能做出正確診斷第13頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)前心功能的評(píng)估與處理先天性心臟病的術(shù)前心功能評(píng)估:房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ~Ⅱ級(jí)或以往無(wú)心力衰竭史者,能較好地耐受一般手術(shù);如同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者,則死亡率顯著升高,除非急癥,一般應(yīng)暫緩手術(shù)室缺或法四的患者行修補(bǔ)術(shù)后,仍存在殘留的影響,術(shù)前需行UCG檢查,以明確心功能、肺動(dòng)脈壓、心臟殘留病變等情況第14頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)前心功能的評(píng)估與處理高血壓患者的術(shù)前心功能評(píng)估:(取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度、高血壓控制狀態(tài))只要不并存冠脈病變、心力衰竭或腎功能減退,即使有左室肥大和異常心電圖,只要術(shù)前充分準(zhǔn)備以及恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚?,耐受力屬良好凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg,均需抗高血壓藥物治療;高血壓藥物可持續(xù)用至手術(shù)當(dāng)日第15頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)前心功能的評(píng)估與處理心律失常患者的術(shù)前心功能評(píng)估:房顫、房撲患者、術(shù)前心室率控制在80次/分左右Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯,術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備無(wú)癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯,一般不增加麻醉危險(xiǎn)性房早或室早,偶發(fā)者,在青年人多屬功能性,一般無(wú)需特殊處理40歲以上的患者,如房、室早搏的發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量有關(guān)時(shí),應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能頻發(fā)(5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏,易演變成心室纖顫,術(shù)前必須用藥控制第16頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)前心功能的評(píng)估與處理安裝起搏器患者術(shù)前心功能評(píng)估:安裝時(shí)間在6周內(nèi),應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位,起搏失敗手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診,判斷電池電能情況,并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài),以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏術(shù)后重新評(píng)估起搏器功能第17頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)中心功能的評(píng)估與處理術(shù)中心功能評(píng)估——無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理——避免增加心肌氧需的因素

——避免減少心肌氧供藥物治療第18頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)中心功能評(píng)估無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè):ECG——主要用于監(jiān)測(cè)心律失常和有無(wú)心肌缺血——在小兒主要用于監(jiān)測(cè)心率和心律失常無(wú)創(chuàng)血壓——袖帶寬度一般應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的1/2——小兒袖帶應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3SPO2經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖第19頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)中心功能評(píng)估有創(chuàng)性監(jiān)測(cè):動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)——重要的輸液及給藥通路——指導(dǎo)輸液,便于抽血化驗(yàn)血?dú)饧半娊赓|(zhì)的監(jiān)測(cè)——及時(shí)糾正異常情況肺動(dòng)脈導(dǎo)管第20頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)中心功能評(píng)估心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系第21頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理心肌氧耗的影響因素:心肌收縮力心室壁張力——受其心室收縮壓及舒張末期壓的影響心率——圍術(shù)期心肌氧需增加,通常是由于血壓升高和/或心率增快所致——控制心率在術(shù)前安靜狀態(tài)下的水平第22頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理動(dòng)脈血壓對(duì)心肌氧供、耗平衡起雙重作用:血壓升高增加氧耗,同時(shí)也增加冠脈的灌注壓維持血壓穩(wěn)定,避免劇烈波動(dòng)對(duì)術(shù)前無(wú)心梗病史、心功能尚好的患者,適度的抑制心肌收縮力有利于維持心肌氧的供、需平衡第23頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理避免減少心肌氧供:心肌氧供冠脈血流量氧含量冠脈灌注壓心室舒張時(shí)間心率動(dòng)脈壓第24頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天藥物治療洋地黃制劑——可惡化DHF的病理生理過(guò)程,在單純DHF不主張應(yīng)用——除非合并有SHF或快速房顫利尿劑——體液負(fù)荷過(guò)重,應(yīng)給予利尿劑治療,但應(yīng)避免導(dǎo)致前負(fù)荷過(guò)低硝酸酯類藥物——可減輕肺毛細(xì)血管壓力及肺淤血第25頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天藥物治療鈣拮抗劑——改善心肌收縮與舒張不均勻性——減輕心臟后負(fù)荷,改善心肌缺血——降低室壁張力,降低心肌耗氧量受體阻滯劑——β受體阻滯劑,可鈍化交感神經(jīng)對(duì)心衰的反應(yīng)性,改善左室的等容舒張功能第26頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天藥物治療ACEI及ARB——降低心室壁張力和心肌僵硬度——逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,減少心房利鈉鈦釋放——依那普利作為治療充血性心力衰竭首選藥,可降低死亡率——代表藥物:依那普利、纈沙坦等第27頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天藥物治療醛固酮拮抗劑——代表藥物:安體舒通——安體舒通聯(lián)合ACEI類藥物,可減少CHF和心?;颊吣z原復(fù)合物,改善舒張功能第28頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)后心功能的評(píng)估與處理核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況

——全身灌注指標(biāo)

——局部組織灌注指標(biāo)第29頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日,星期天全身灌注指標(biāo)體循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)——心率、血壓、CVP、CO、SVR肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)——PAP、PAWP、PVR氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)——DO2、VO2氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)——血乳酸、SPO2、SvO2、ScvO2第30頁(yè),共32頁(yè),202

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