妊娠合并乙肝的母嬰傳播及阻斷

關(guān)于妊娠合并乙肝的母嬰傳播及阻斷廣東省婦幼保健院2分享主題HBV概況HBV病毒攜帶者的管理HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害HBV的傳播途徑及母嬰阻斷乙型病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院3HBV概況1第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院4據(jù)估計(jì)，全球約3.5億慢性乙肝病毒感染者，每年約75萬例感染者死于慢性乙肝相關(guān)疾病我國是肝病大國，人群HBsAg攜帶率為7.18％，目前HBsAg攜帶者約9300萬，乙肝防治工作任重道遠(yuǎn)HBV流行情況第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院5衛(wèi)生部提出的目標(biāo)：2010年5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率＜1%總?cè)巳阂倚透窝妆砻婵乖瓟y帶率＜7%2010年中央財(cái)政預(yù)防HIV、梅毒、HBV母嬰傳播專項(xiàng)資金，全國合計(jì)下達(dá)8.4億，支持1156個(gè)縣2010目標(biāo)：承擔(dān)預(yù)防HIV、HBV、梅毒傳播人員的培訓(xùn)覆蓋率達(dá)90％以上孕產(chǎn)婦三種疾病檢測率達(dá)到80％以上HIV/HBV、梅毒感染孕婦所生兒童采取預(yù)防傳播干預(yù)措施的比例達(dá)90％以上HBV流行情況第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院6按肝炎病原學(xué)分型：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）按病理分型：急性肝炎：半年以內(nèi)

(1)急性無黃疸型;(2)急性黃疸型慢性肝炎：急性肝炎病程超過6個(gè)月

(1)輕度；(2)中度；(3)重度重型肝炎：

(1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎淤膽型肝炎

肝炎肝硬化

病毒性肝炎的分型第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院7肝炎病例命名規(guī)則：肝炎病例命名臨床分型如：慢性病毒性肝炎，乙型重型肝炎（中度)病原學(xué)分型肝組織病理學(xué)結(jié)果第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院8HBcAgHBeAgHBsAg乙肝標(biāo)志物第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院9病毒（入侵者）（敵人）機(jī)體（奮起抵抗者）（自己人）HBsAg（表面抗原）HBsAb（表面抗體）HBcAg（核心抗原）HBcAb（核心抗體）HBeAg（Ｅ抗原）HBeAb（Ｅ抗體）說明：HBsAg消失產(chǎn)生HBsAb，感染結(jié)束（免疫）

HBeAg消失，產(chǎn)生HBeAb，傳染性下降

不產(chǎn)生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，長期攜帶HBsAg抗原與抗體第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院10①感染乙肝，有較大的傳染性（俗稱大三陽）②感染乙肝，傳染性較弱（俗稱小三陽）③和⑦

感染過乙肝，現(xiàn)有保護(hù)性抗體④和⑤

感染過乙肝，但未產(chǎn)生保護(hù)性抗體⑥感染過乙肝或打過乙肝疫苗，對(duì)乙肝有抵抗力①②③④⑤⑥⑦乙肝病毒表面抗原HBsAg++-----乙肝病毒表面抗體抗－HBs--+--++乙肝病毒e抗原HBeAg+------乙肝病毒e抗體抗－HBe-+-+--+乙肝病毒核心抗體抗－HBc+++++-+抗原與抗體癥狀解讀第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院11HBV病毒攜帶者的管理2第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院12無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上者各項(xiàng)肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無變化HBsAg攜帶者特征第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院13向好的方向發(fā)展HBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb

(大三陽變?yōu)樾∪?HBeAg及HBsAg先后轉(zhuǎn)為陰性長期保持不變向壞的方向發(fā)展即發(fā)展為肝病如肝炎、肝硬化或惡變HBsAg攜帶者今后如何發(fā)展第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院14HBV感染與肝硬化和肝癌的相關(guān)因素病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBeAg陽性者高于HBeAg陰性者6歲前感染：25%在成年時(shí)發(fā)展成肝硬化和HCCHbeAg陽性者轉(zhuǎn)為非活動(dòng)性肝炎HBeAg陽性者，5年50%、10年70%將轉(zhuǎn)為非活動(dòng)型HBV感染與肝硬化和肝癌第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院15為避免發(fā)展為肝病及傳染他人的可能，應(yīng)治療但目前尚無有效的治療方法和藥物攜帶者應(yīng)定期復(fù)查：乙肝標(biāo)志物、肝功能、肝膽脾Ｂ超及甲胎球，每年查一次，若有不適隨時(shí)檢查HBsAg攜帶者應(yīng)禁酒HBsAg攜帶者是否應(yīng)當(dāng)治療？第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院16不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理除不能獻(xiàn)血及從事保育工作外,可照常工作和學(xué)習(xí)加強(qiáng)隨訪要注意個(gè)人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生,牙刷、剃須刀及盥洗用具與健康人分開HBsAg攜帶者的管理第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院17HBsAg攜帶者的管理2010年2月由衛(wèi)生部、教育部和人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范入學(xué)和就業(yè)體檢項(xiàng)目維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者入學(xué)和就業(yè)權(quán)利的通知》要求地對(duì)當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行的有關(guān)入學(xué)、就業(yè)體檢的相關(guān)政策完成廢止或修改違規(guī)進(jìn)行乙肝項(xiàng)目檢測的，將對(duì)其責(zé)任主管及直接責(zé)任人進(jìn)行處分對(duì)泄露乙肝表面抗原攜帶者隱私的醫(yī)護(hù)人員，給予警告、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)或吊銷執(zhí)業(yè)證書處罰。第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院18如一方HIV陽性，應(yīng)通知未婚夫(妻)，建議慎重對(duì)待結(jié)婚，如結(jié)婚，婚后需采取預(yù)防措施如一方HBsAg陽性，對(duì)方應(yīng)接種乙肝疫苗后結(jié)婚梅毒感染者應(yīng)在青霉素治療后結(jié)婚婚育醫(yī)學(xué)意見第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院19HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害3第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院201.妊娠合并癥發(fā)生率高孕早期發(fā)生急性肝炎---加重早孕反應(yīng)孕晚期肝炎--妊娠高血壓疾病↑（肝臟對(duì)醛固酮滅活↓）分娩時(shí)--產(chǎn)后出血↑（凝血因子合成↓）

重癥肝炎，分娩時(shí)易發(fā)生DIC，致全身出血HBV感染對(duì)孕婦的危害第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院21HBV感染對(duì)孕婦的危害2.重癥肝炎發(fā)生率升高妊娠晚期，發(fā)生急性病毒性肝炎的重癥率及死亡率均較非孕時(shí)升高3.孕產(chǎn)婦死亡率升高

在肝功能衰竭的基礎(chǔ)上，以凝血功能障礙所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合癥第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院22胎兒及新生兒疾病率和死亡率高

流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡等均明顯升高有報(bào)道，肝功異常的產(chǎn)婦，其新生兒死亡達(dá)46‰2.HBV的母兒垂直傳播

HBV感染對(duì)胎兒及新生兒的影響第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院23HBV的傳播途徑及母嬰阻斷4第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院24HBV傳播三大途徑123第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院25第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院26握手、禮節(jié)性接吻和擁抱共餐、共用電話、共用書籍和桌椅共用衛(wèi)生間、浴池和游泳池咳漱和噴嚏日常生活接觸不傳播乙肝第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院27父親將HBV傳播給嬰兒？

尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有研究表明：父親為乙肝病毒攜帶者，其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近傳播途徑：精子途徑父→母→嬰途徑母親HBsAb陽性前提下，HBV父嬰傳播率非常小第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院28HBV的母嬰垂直傳播

(1)宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤或其它途徑傳播胎盤感染學(xué)說胎盤滲漏學(xué)說母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說（PBMC感染學(xué)說)

(2)產(chǎn)時(shí)傳播：分娩時(shí)產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi)

(3)產(chǎn)后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院291、感染的時(shí)期：孕晚期→70％胎兒被感染，中期約→25％，早期約→10%2、孕婦慢性乙肝病毒感染狀態(tài)：孕婦HBeAg陽性、DNA滴度高病毒變異→抗HBs不能中和突變HBV→免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂養(yǎng)方式影響HBV母嬰傳播的因素第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院30Lin等提出：

剖宮產(chǎn)可能減少HBV母嬰傳播張紹芳等：

發(fā)現(xiàn)陰道分娩組新生兒乙肝DNA拷貝數(shù)明顯高于剖宮產(chǎn)組王建設(shè)等：

比較順產(chǎn)、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)三組嬰兒各月齡HBsAg陽性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰垂直傳播分娩方式與母嬰傳播率第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院31綜合分析（7篇文獻(xiàn)）：剖宮產(chǎn)353人，陰道產(chǎn)組1466人，其中陽性結(jié)果有3篇，陰性結(jié)果為4篇結(jié)果：剖宮產(chǎn)可降低乙肝病毒的母嬰垂直傳播分娩方式與母嬰傳播率第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院32支持母乳喂養(yǎng)的觀點(diǎn)：

人腸粘膜中存在HBsAg抑制物，能使進(jìn)入十二指腸的HBsAg失活,所以，初乳中單純HBsAg陽性，而HBV-DNA陰性者哺乳可以起到主動(dòng)免疫作用楊曉等：

乳汁HBV-DNA陽性率為42.6％，母血和初乳的HBV標(biāo)志物陽性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有傳染性最可靠指標(biāo)，初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳母乳喂養(yǎng)與垂直傳播第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院33小結(jié)：理論上，HBsAg（+）孕婦的新生兒接受母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)感染乙肝的可能性大一些有學(xué)者：乙肝病毒不經(jīng)消化道傳播，除非有破損時(shí)。在主被動(dòng)免疫前提下，HBV攜帶母親對(duì)其新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)并不增加母嬰垂直傳播率初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳母乳喂養(yǎng)與垂直傳播第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院34結(jié)論：權(quán)衡利弊，自行決定是否母乳喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)益處

第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院35HBV的母嬰阻斷孕前處理措施孕期處理措施新生兒聯(lián)合免疫第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院36婚前或孕前接種乙肝疫苗→非乙肝人群研究：追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒結(jié)果：免疫成功母親的嬰兒6個(gè)月血清抗-HBs陽性率高達(dá)90%，無一人感染HBV加強(qiáng)乙肝病毒攜帶者孕前咨詢?cè)星斑M(jìn)行HBV篩查HBV攜帶者：監(jiān)測血清病毒滴度，對(duì)HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時(shí)避孕→HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠孕前預(yù)防措施第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院37臨床上最常見的幾種疫苗：減毒活疫苗死疫苗基因重組疫苗--孕期應(yīng)用是安全的孕婦禁用的疫苗： 水痘、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等病毒性減毒活疫苗乙肝疫苗是基因重組疫苗，可在孕期用孕期阻斷：能注射乙肝疫苗嗎？第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院38目前爭議非常激烈，反對(duì)的觀點(diǎn)：對(duì)效果表示懷疑成本效益低，新生兒全程及時(shí)聯(lián)合免疫對(duì)雙陽性母親母嬰傳播的阻斷高達(dá)92%-96%乙肝免疫球蛋白可能會(huì)導(dǎo)致病毒變異→變異后的病毒致病力不定，影響疫苗預(yù)防作用生物制品，存在感染血液傳播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗體，抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積腎小球基底膜上，增加腎臟的負(fù)擔(dān)孕期阻斷：應(yīng)用乙肝免疫球蛋白？第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院39子女?dāng)?shù)HBsAg(+)數(shù)（％）母親接受HBIG1244（3.2％）母親未接受HBIG2536（2.4）P>0.05母親孕期注射HBIG對(duì)新生兒HBsAg的影響第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院40目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d*

結(jié)果：降低孕婦血HBV-DNA含量，減少宮內(nèi)感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0

8gep/ml3名孕婦從孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生兒常規(guī)接受主被動(dòng)免疫→2例新生兒HBsAg陽性，HBV-DNA陰性，3個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰

而8例高病毒血癥孕婦未應(yīng)用拉米夫定→所生新生兒HBV-DNA均為陽性爭議：病毒含量已降至0的孕婦仍有發(fā)生宮內(nèi)傳播！孕期阻斷：應(yīng)用拉米夫定？第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院41乙肝免疫球蛋白（被動(dòng)）：出生后單次、盡早（12小時(shí)內(nèi)）肌肉注射100IU也有報(bào)道在出生、1個(gè)月共注射2次乙肝疫苗（主動(dòng)）：出生24小時(shí)內(nèi)注射10μg重組酵母/20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6個(gè)月各再注射10μg效果：國內(nèi)外均對(duì)此方法的阻斷效果比較公認(rèn)新生兒出生后：聯(lián)合免疫第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院42關(guān)于新生兒聯(lián)合免疫新生兒大腿前部外側(cè)注射；接種越早越好，產(chǎn)房在斷臍后立即注射；推薦：HBsAg(-)者，預(yù)防免疫也注射10μg重組酵母/20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO），條件不允許，也可以減少成5μg重組酵母/10μg

(CHO），但是免疫效果受影響；低出生體重的新生兒，理論上待WT>2.0kg再注射，但是也有研究認(rèn)為，低出生體重兒也是越早注射越好；避免在一個(gè)注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分搖勻，過期不能使用，不能凍結(jié)，凍融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4℃冰箱保存，HBIG在2－10℃保存，常溫下不能>30分鐘第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院43乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理5第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院44乙型肝炎臨床診斷分類HBV攜帶者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性，但血清/肝組織HBVDNA+有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院45

血清HBsAg陽性血清HBV-DNA陽性血清抗-HBc-IgM陽性肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性如何診斷現(xiàn)癥HBV感染？第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院46HBVDNAHbeAgALT肝組織其它免疫耐受期>105/ml陽性正常無明顯異常免疫清除期>105/ml陽性升高壞死炎癥非活動(dòng)期陰性陰性正常無明顯異常HbeAb陽性123HBV感染的三個(gè)時(shí)期第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院47反映病毒量的變化判斷疾病程度及是否需藥物治療評(píng)價(jià)抗病毒藥物療效判斷母嬰傳播幾率結(jié)果定性：只報(bào)告陽性或陰性定量：反映病毒含量DNA陽性者都需藥物治療嗎？主要取決轉(zhuǎn)氨酶水平，升高--抗病毒治療HBV-DNA檢測的意義第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院48在計(jì)劃懷孕前進(jìn)行體檢→評(píng)估自身狀態(tài)檢測HBV-DNA肝功能：

肝功正常半年以上，懷孕較為安全肝膽脾B超孕前注意事項(xiàng)第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院49急性乙肝→積極治療→肝功恢復(fù)正常、抗原指標(biāo)轉(zhuǎn)陰、體力完全恢復(fù)→懷孕慢性HBV感染：(1)病毒攜帶者（肝功正常）→可懷孕(2)慢性乙肝（肝功異常）→接受正規(guī)治療→肝功恢復(fù)正常半年以上、病毒復(fù)制降低時(shí)再妊娠妊娠禁忌癥：肝硬化，伴血小板↓、凝血功能障礙、脾亢進(jìn)慢性乙肝伴肝外系統(tǒng)：腎病、再障乙肝婦女妊娠的時(shí)機(jī)及禁忌癥第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廣東省婦幼保健院50盲目相信藥物對(duì)病毒的作用→希望把乙肝的傳染性降