小兒急性上消化道出血

關(guān)于小兒急性上消化道出血概念上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是常見的急癥，病死率高達8-13.7%。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血原因小兒上消化道出血的病因很多1、炎性反應(yīng)和潰瘍?。杭s占50%，占首位。包塊食管炎、急性胃粘膜病變、十二指腸潰瘍、胃粘膜脫垂、上消化道息肉等。2、門脈高壓：食管、胃底靜脈曲張破裂，多數(shù)為大出血。兒童門脈海綿樣變性最多見，其次為肝硬化。3、食管、胃粘膜病變：食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）、藥物（如非甾體類抗炎藥）、消化道憩室或酸堿等化學(xué)刺激物對黏膜損傷均可引起食管、胃黏膜出血。4、膽道出血：膽道結(jié)石管壁受壓損傷伴炎性反應(yīng)均可導(dǎo)致出血。5、血管因素：動脈畸形、血管發(fā)育不良等可致出血，較少見。6、全身性疾病：血液或肝臟疾病致凝血機制障礙、急性感染、應(yīng)激性潰瘍、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組織病引起胃十二指腸黏膜損傷亦可致出血。新生兒和小嬰兒的上消化道出血病變較特殊，可能為咽下綜合征、維生素K缺乏癥、血小板減少或反流性食管炎等。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血原因第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天診斷要點1、病史

確定是否為消化道出血，注意區(qū)別嘔血與咯血，可洗胃幫助鑒別，結(jié)合患兒病史查找出血原因，可能為消化道病變，也可能是全身疾病的表現(xiàn)，注意上消化道外出血吞咽后的嘔血。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。①嘔血與黑便：

出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色（一次出血超過200ml）。②失血性周圍循環(huán)衰竭：

一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)（循環(huán)血量減少20%以上）。③貧血和血象變化：

在出血后，一般須經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72小時血液稀釋到最大限度。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血2～5小時，白細胞計數(shù)輕至中度升高，血止后2～3天才恢復(fù)正常。④發(fā)熱：

上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。⑤氮質(zhì)血癥：

一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天3、出血部位判斷項目上消化道下消化道出血部位食道胃十二指腸小腸結(jié)腸肛管嘔血多見少見血便顏色柏油樣或黑便鮮紅色、暗紅色抽出液鮮紅色咖啡色或清亮隱血（+）清亮、隱血（-）大便RBC無有血BUN/Cr>100（87%）<100（95%）第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4、出血量估計項目少量中等量大量失血量<10%10-20%>20%血壓正常下降下降脈搏正常增快細弱癥狀不明顯口渴心煩頭暈乏力少尿休克Hb（g/L）>100<90<70RBC（1012/L）>32-3<2血球壓積正常<30%<28%第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4、出血量估計如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。癥狀出血量大便隱血（+）>5ml黑便>50ml嘔吐>250ml第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天5、持續(xù)出血判斷

①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸嗚音亢進；

②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；

③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；

④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天6、輔助檢查

（1）實驗室檢查血液學(xué)檢查：血液分析，根據(jù)血紅蛋白及紅細胞數(shù)下降情況反映出血量，見前述。肝功及凝血四項：對疑有肝病者。血尿素氮與血肌苷比值檢查：>2.5：1，提示上消化道出血。

（2）胃吸引

（3）胃鏡第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

（4）B超檢查：了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況，特別是門脈情況。：X線鋇劑造影：出血停止48小時內(nèi)不宜進行；胸腹部X線平片除外其它疾??；有條件動脈血管造影。

（5）放射性同位素檢查：99mTc掃描發(fā)現(xiàn)異位胃粘膜

（6）B超檢查：了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況，特別是門脈情況。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天處理措施一、一般急救措施1.休息：患者應(yīng)絕對臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧，必要時可用鎮(zhèn)靜劑。2.飲食：活動性出血期間禁食。如果明確為消化性潰瘍出血患兒可適當(dāng)進食流質(zhì)飲食，對于食管靜脈破裂出血須待出血停止至少24小時后方可試開始進食。3.病情觀察：嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑糞情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮；必要時行中心靜脈壓測定；心電監(jiān)護。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4.輸血、輸液：早期如果有休克表現(xiàn)，應(yīng)擴容，15ml/kg，膠體或血漿代用品均可，必要時可用生理鹽水（若考慮有酸中毒應(yīng)給等滲的堿性溶液），同時緊急配血。最好是新鮮全血10－15ml/kg，快速靜脈滴注，血壓仍偏低時再給10ml/kg，如果輸血超過40－50ml/kg仍不能止血，則多需手術(shù)止血。目前一般沒有全血，多為濃縮紅細胞，10ml/kg可提高血紅蛋白20g/L左右，大量出血時最好同時給予新鮮冰凍血漿，否則大量輸注濃縮紅細胞后，血紅蛋白可恢復(fù)，可因低蛋白血癥出現(xiàn)水腫，凝血因子等不能及時補充，可出現(xiàn)凝血功能障礙。擴容糾酸同時，根據(jù)周圍循環(huán)情況使用血管擴張劑如多巴胺（5－10ug/kg.分，靜滴）、山莨菪堿（每次0.5－1mg/kg，靜脈注射或肌肉注射），有利于補充足夠的血容量。輸血指征：心率>110次/分，收縮壓<90mmHg，血紅蛋白低于70g/l第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、胃管的應(yīng)用充分減壓：抽出積血及胃酸可有利于止血。冰鹽水洗胃通過胃管注藥：

①去甲腎上腺素2mg加生理鹽水20ml，胃管注入，注射前抽空胃內(nèi)容物，注射后夾管30分鐘，然后可抽液觀察出血停止否，必要時4－6小時可重復(fù)。

②凝血酶：500單位/支，加生理鹽或溫開水（<37℃）5-50ml，根據(jù)出血情況增加濃度和用藥次數(shù)。

③思密達：1－3g/次，溫水調(diào)成乳劑后經(jīng)胃管注入，3小時1次。

④云南白藥：4克/瓶，0.25-0.5克，每日4次，溫開水（<37℃）送服，2-5歲按1/4量服用，5-12歲按1/2量服用。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、藥物止血1、止血藥①立止血：1單位/支，兒童用量：0.3-0.5單位每次，可靜注也可肌注，嚴重出血時可靜注肌注同時進行，異常出血，劑量加倍，每隔6小時用1次至出血停止。②凍干人凝血酶原復(fù)合物：200IU/支，10-20IU/kg，加生理鹽水或5%葡萄糖50-100ml，半小時到1小時內(nèi)滴完，開始宜慢。最嚴重時可6-8小時1次，連用2-3天，對有II/VII/IX/X因子缺乏時有效。③卡絡(luò)磺鈉注射液或凍干粉：20mg/支，成人60-80mg加生理鹽水適量，靜滴，5歲以上兒童同成人用量，5歲以下兒童用量減半或根據(jù)病情及體表面積計算用量，每日數(shù)次。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天④蛇毒血凝酶（速樂涓）：1單位/支，靜注、肌肉或皮下注射，一般出血：成人1-2單位；兒童0.3-0.5單位。急出血：立即靜注0.25-0.5單位，同時肌肉注射1單位，最好是加入10ml的0.9％NaCl液中，混合注射。異常出血：劑量加倍，間隔6小時肌注1單位，至出血完全停止。⑤維生素K1：肌肉注射10mg/次，每日1－2次。⑥6－氨基己酸：0.1g/kg.次，每日3－4次。⑦必要時輸新鮮冰江凍血將、血小板、冷沉淀等糾正凝血功能異常。第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2、制酸劑和胃黏膜保護劑抑制胃酸分泌和保護胃粘膜：PH>6。①H2受體拮>抗劑：西咪替丁：25-30mg/kg/日，分次給藥；成人可以200mg+NS20ml靜脈注射（2分鐘以上），也可以75mg/h以內(nèi)連續(xù)靜滴維持24小時以上。病情穩(wěn)定后改為口服。②質(zhì)子泵抑制劑：澳美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑。奧美拉唑：40mg/支，0.6-0.8mg/kg，qd-bid，加NS或5%GS靜滴，嚴重時首劑1（≤1.5）mg/kg，稀釋后至少2.5分鐘以上推完，以后0.1mg/kg.h維持，療程5天。③麗珠得樂：110mg/粒，成人110mgqid，兒童酌。④磷酸鋁凝膠：20/粒，成人1-2粒bid-tid，兒童酌。第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天3、根除幽門螺桿菌奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑，克拉霉素：125mg/包，5-10mg/kgq8h；甲硝唑：口服：0.2/片，10mg/kg，tid；靜滴：0.5/瓶，首劑15mg/kg，以后7.5mg/kg，6－8小時1次，阿莫西林：50mg/kg，分3次/日。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4、降低門脈壓力的藥物

血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素，6u/支，0.3u/kg，最大量不超過20u，用5%GS按2ml/kg，20分鐘以上推注完成。必要時0.2-0.4u/1.73m2.分連續(xù)靜脈滴注，止血后12小時開始，每12小時減1/4量。最好與下面血管擴張劑合用。生長抑素及其衍生物：不伴有全身血流動力學(xué)改變。澳曲肽（8肽,善得定）：方法一：100ug/支，首劑:100μg／(1.73m2．h)+10%葡萄糖50ml緩慢靜脈注射1h，以后按25μg／(1.73m2．h)持續(xù)靜脈注射24～72h.。方法二：50-100ug皮下注射q8h，維持2-3天。施他寧（14肽）：3000ug/支，5ug/kg+NS5mliv（緩），3.5ug/kg.h+5%GS或NS維持24-48小時。血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時用較好。心痛定：10mg/片，0.5-1mg/kg/d，分3次口服或舌下含化。硝酸甘油：0.5-10ug/kg/min，常用維持