慢性便秘診治指南

關于慢性便秘診治指南定義便秘是指排便次數減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力。慢病便秘病程至少6

個月。便秘表現為排便次數減少、糞便干硬和（或）排便困難。

排便次數減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便慢性便秘的病程至少6個月。20072013第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天流行病學我國成人慢性便秘的患病率為4%-6%，并隨年齡增長而升高。60歲以上人群慢性便秘的患病率可高達22%。女性患病率高于男性第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天慢性便秘的相關因素工作壓力精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件）女性低BMI文化程度低生活在人口密集區(qū)生活方式：低纖維素食物、液體攝入減少第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天慢性便秘的危害便秘與肛門直腸疾病關系密切慢性便秘在結直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導致死亡便秘影響生活質量第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天13年

表1慢性便秘常見病因與相關因素病因相關因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征器質性疾病腸道疾?。ńY腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結腸、結直腸術后、腸扭轉、直腸膨出、直腸脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛門直腸癰）；內分泌和代謝疾?。▏乐孛撍?、糖尿病、甲減、甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)內分泌腺瘤、重金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥）；神經系統(tǒng)疾?。ㄗ灾魃窠洸∽?、腦血管疾病、認知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷）；肌肉疾?。ǖ矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化）藥物抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經藥、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非甾體抗炎藥表1慢性便秘的常見原因功能性疾病功能性便秘

功能性排便障礙

便秘型腸易激綜合征動力障礙性疾病腸道神經/肌肉病變

先天性巨結腸器質性疾病腫瘤

炎癥性腸病

各種原因引起的腸腔狹窄、梗阻系統(tǒng)性疾病內分泌疾?。杭诇p、糖尿病等

結締組織病、淀粉樣變性

脊髓損傷、帕金森病藥物因素阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等07年第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天診斷注：診斷前癥狀出現至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標準慢性便秘患者還常表現為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費時、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后或改善。表2羅馬Ⅲ標準中功能性便秘的診斷標準疾病名稱診斷標準功能性便秘1.必須包括下列2項或2項以上：至少25%的排便感到費力，至少25%的排便為干球糞或硬糞，至少25%的排便有不盡感，至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的排便需手法輔助（如手指協助排便、盆底支持），每周排便次數少于3次2.不用瀉藥時很少出現稀便

3.不符合腸易激綜合癥的診斷標準第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷對年齡大于40歲，有報警征象者，應進行必要時的實驗室、影像學和結腸鏡檢查便血、糞便隱血實驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結直腸息肉史和結直腫瘤家族史第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天功能性便秘分型慢傳輸型便秘：排便次數減少、糞便干硬、排便費力排便障礙型便秘：排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需手法輔助排便混合型便秘：存在結腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據正常傳輸型便秘：IBS-C多屬這一型，患者腹痛、腹部不適與便秘相關第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天便秘的嚴重程度中度癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調整，短時間用藥可恢復正常排便便秘癥狀重且持續(xù)，嚴重影響生活、工作，需藥物治療，不能停藥或藥物治療無效輕度重度第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天腸道動力、肛門直腸功能的監(jiān)測結腸傳輸試驗：隨標準餐頓服不透X線的標志物，簡易法于48小時拍腹部平片1張，若48小時時大部分標志物在乙狀結腸上，可在72小時再攝片1張。測壓法：肛門直腸測壓球囊逼出試驗：可反映肛門直腸對球囊的排出能力，健康人可在60s內排出。排糞造影：通常采用X線法，即將一定劑量的鋇糊注入直腸，模擬生理性排便活動，動態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結構變化第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療方法更細化，更多樣，更全面一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑通便藥促動力藥中藥生物反饋治療手術治療調整生活方式藥物治療：瀉劑、促動力劑、

促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、

按摩推拿、骶神經刺激治療手術治療補充特殊人群的用藥20072013第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天調整生活方式合理膳食：推薦每日攝入膳食纖維25-35mg多飲水：每日至少飲水1.5-2L運動：適度運動，老年人和長期臥床病人尤為重要建議良好的排便習慣：建議患者在晨起或餐后2h內嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天飲食調整每日進食2-3個水果和1斤以上的蔬菜多吃全麥面包、麥片等多吃豆類如紅豆、綠豆等多選高纖維的菌類如金針、云耳、發(fā)菜至少每天喝八杯水第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天容積型瀉藥（膨松藥）通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起到通便作用，主要用于輕度便秘患者常用藥物：歐車前、聚卡波非鈣、麥麩等服藥時應補充足量的液體第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天滲透性瀉劑在腸道內形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，可用于輕中度便秘患者常用藥物：聚乙二醇、不被吸收的糖類（乳果糖）和鹽類瀉藥（硫酸鎂）第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天刺激性瀉藥包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等酚酞：可能有致癌作用，已撤出市場蒽醌類瀉藥長期使用可致結腸黑病變，與結腸腫瘤的關系尚存爭議短期服用安全有效短期、間斷使用第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天促分泌劑刺激腸液分泌，促進排便包括：魯比前列酮、利那洛肽在中國尚未上市第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天慢性便秘的分級治療一線治療方案二線治療方案三線治療方案容積性瀉劑（纖維攝入不足者）滲透性瀉劑（聚乙二醇、乳果糖）促動力/促分泌藥加用栓劑/灌腸劑，嚴重者短期適量應用刺激性瀉劑此流程適用于無報警癥狀且不存在排便障礙的慢性便秘患者，主要癥狀是糞便干結和（或）排便次數減少第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天精神心理治療推薦：慢性便秘患者需要進行心理社會評估，酌情給予一般心理治療、認知行為治療國內外研究顯示慢性便秘明顯存在焦慮、抑郁狀態(tài)，心理治療聯合其他治療可改善慢性便秘癥狀第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天生物反饋治療盆底肌功能障礙的有效治療方法（I級推薦，A級證據）混合型便秘患者先給予生物反饋治療，無效時考慮加用瀉劑第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天手術治療真正需要手術的病人非常少的第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天老年人便秘的治療一線治療二線治療三線治療溶劑型瀉劑聚乙二醇、乳果糖普魯卡必例、魯比前列酮加用灌腸劑/益生菌嚴重者加用適量的刺激性瀉藥第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天孕婦首先推薦生活方式調整容積性瀉劑是孕婦最安全的瀉劑乳果糖、聚乙二醇通常是安全的如果以上無效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未見致畸報道蒽醌類瀉劑與先天性畸形有關，對孕婦是不安全的；番瀉葉可進入乳汁；蓖麻油可引起子宮收縮，應避免使用第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者容積性瀉藥滲透性瀉藥刺激性瀉藥第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天終末期患者預防性應用瀉藥極為重要不建議單純使用容積性瀉藥使用藥物劑量少且副作用少的方法是刺激性瀉藥聯合滲透性瀉劑/潤滑性瀉劑第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天終末期患者一線治療二線治療三線治療刺激性瀉劑或聯合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥加用栓劑/灌腸劑甲基納曲酮（阿片類藥物引起的便秘）魯比前列酮第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天慢性便秘3級診治流程圖第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天全科醫(yī)師應盡的職責病人飲食結構、對疾病的認知程度和精神心理等情況全面詢問病史不同的癥候群提示可能的病理生理機制伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索慢性基礎疾病和用藥史可能是導致或加重便秘的主要原因便秘的癥狀嚴重程度對便秘癥狀的感受生活質量的影響第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天肛門直腸指撿初步了解肛門直腸的器質性病變，如直腸息肉、直腸癌、肛