冠心病acs治療專題知識(shí)

冠心病acs治療專題知識(shí)冠心病acs治療專題知識(shí)第1頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）：

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊上形成血栓Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.血小板冠心病acs治療專題知識(shí)第2頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）是致命性疾病不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡ACS危險(xiǎn)原因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation;104:365–372動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行冠心病acs治療專題知識(shí)第3頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球造成死亡主要原因?動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域組員國(guó)(非洲、美洲、地中海東部國(guó)家、歐洲、東南亞和西太平洋國(guó)家)TheWorldHealthReport.Geneva:WHO;.冠心病acs治療專題知識(shí)第4頁(yè)全世界主導(dǎo)死因CJLMurray,ADLopez.Lancet1997;349:1499預(yù)計(jì)年排位冠心病acs治療專題知識(shí)第5頁(yè)急性冠脈綜合征(ACS)定義

穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛(UA)

非ST抬高型心梗(NSTEMI)ST段抬高型心梗(STEMI)ACS患者出現(xiàn)肌鈣蛋白(TNI)陽(yáng)性提醒較差預(yù)后穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死非ST段抬高ACS急性冠脈綜合征缺血性心臟病冠心病acs治療專題知識(shí)第6頁(yè)1ThomT,etal.Circulation.;113:85-151.

2FoxKAA,etal.Heart.;90:603-9.心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡風(fēng)險(xiǎn):5–8%2

12–15%2(6months)ACS疾病譜NSTEACS冠心病acs治療專題知識(shí)第7頁(yè)什么是穩(wěn)定型心絞痛？在動(dòng)脈粥樣硬化造成冠狀動(dòng)脈狹窄、但還未堵塞時(shí)發(fā)生血流下降減弱了心肌組織需氧，造成缺血和心絞痛，但不是細(xì)胞死亡。所以，穩(wěn)定型心絞痛源于狹窄冠狀動(dòng)脈，而不是血栓堵塞。冠心病acs治療專題知識(shí)第8頁(yè)什么是UA和NSTEMI？介于穩(wěn)定型心絞痛和STEMI之間ACS類型快速發(fā)展冠脈狹窄現(xiàn)象，不過未完全阻塞胸痛癥狀:靜息或輕度活動(dòng)下發(fā)生疼痛較穩(wěn)定型心絞痛更強(qiáng)烈，連續(xù)時(shí)間更久由發(fā)展中血栓造成.可能有心肌細(xì)胞死亡–

但通常不是透壁，所以不產(chǎn)生異常Q波（Q波心梗）因?yàn)榛颊哂邪l(fā)生透壁心梗和死亡極高危險(xiǎn)，故被視為一個(gè)緊急情況冠心病acs治療專題知識(shí)第9頁(yè)什么是STEMI?臨床表現(xiàn)為連續(xù)性心前區(qū)不適超出15分鐘;通常為胸骨后緊縮感，壓榨性疼痛，放射至左臂或肘部

突發(fā)情況因人而異,不過可繼發(fā)于UA/NSTEMI

由完全堵塞冠狀動(dòng)脈血栓形成而引發(fā)，造成心臟透壁損害，與心電圖顯示異常Q波相關(guān)冠心病acs治療專題知識(shí)第10頁(yè)心電圖表現(xiàn):STEMI與NSTEMI非ST段抬高心電圖:ST段壓低ST段抬高心電圖:ST段抬高冠心病acs治療專題知識(shí)第11頁(yè)病理生理學(xué):STEMI與NSTEMISTEMI與NSTEMI比較較高較低較低較高纖維蛋白更多血小板更多較大較小較慢較快血流重建壞死面積血小板水平與纖維蛋白再梗死與心絞痛重復(fù)發(fā)生率30天死亡率冠心病acs治療專題知識(shí)第12頁(yè)急性冠脈綜合征（ACS）

----研究熱點(diǎn)

ACS因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂，引發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生不一樣進(jìn)展性疾病。ACS發(fā)病急，病情改變快且死亡率高，已成為人類健康和生存嚴(yán)峻挑戰(zhàn)冠心病acs治療專題知識(shí)第13頁(yè)ACS患者治療目標(biāo)?

阻止疾病進(jìn)展?

阻止心肌缺血發(fā)展?

恢復(fù)并維持心臟血流UA/NSTEMI急性期治療目標(biāo):降低血栓形成、穩(wěn)定血凝塊:Aspirin,LMWH,Thenopyidines降低心肌供養(yǎng)需求:Betablockers,NitratesSTEMI急性期治療目標(biāo):降低血栓形成、穩(wěn)定血凝塊:Aspirin,LMWH,Thenopyidines溶栓:鏈激酶、尿激酶、rtPA降低心肌需氧:硝酸甘油,Betablockers再灌注是基石時(shí)間就是心肌冠心病acs治療專題知識(shí)第14頁(yè)ACS患者評(píng)定與處理流程**年中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第15頁(yè)診療和危險(xiǎn)評(píng)定1.臨床表現(xiàn)和病史2.診療方法體格檢驗(yàn)心電圖檢驗(yàn)生化標(biāo)識(shí)物超聲心動(dòng)圖和無創(chuàng)傷性心肌顯像冠脈結(jié)構(gòu)影像檢驗(yàn)3.判別診療4.危險(xiǎn)評(píng)分冠心病acs治療專題知識(shí)第16頁(yè)診療和危險(xiǎn)分層提議以下*:NSTE-ACS診療和早期危險(xiǎn)分層應(yīng)依據(jù)臨床病史、癥狀、ECG以及生化標(biāo)志物和危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果綜合分析（I-B）。對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)評(píng)價(jià)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，應(yīng)結(jié)合當(dāng)初臨床情況而定。12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)在首診10分鐘內(nèi)完成并由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師判斷（I-C）。其它導(dǎo)聯(lián)（V4R、V3R和V7–V9）也應(yīng)被統(tǒng)計(jì)。心電圖應(yīng)在癥狀再次發(fā)作時(shí)，和發(fā)病6小時(shí)和24小時(shí)及出院前再次統(tǒng)計(jì)。應(yīng)馬上抽血行cTnI或cTnT檢測(cè)。結(jié)果應(yīng)在60分鐘內(nèi)得到（I-C）。若首次結(jié)果為陰性應(yīng)在6-12小時(shí)后再次檢測(cè)（I-A）。應(yīng)行GRACE評(píng)分來對(duì)早期和晚期危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)（I-B）。提議行超聲心動(dòng)圖來明確和除外判別診療（I-C）。假如患者沒有重復(fù)胸痛發(fā)作、心電圖檢驗(yàn)正常、肌鈣蛋白陰性，則提議在出院前行無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)來發(fā)覺有沒有可誘發(fā)心肌缺血（I-A）。在危險(xiǎn)分層時(shí)應(yīng)考慮以下可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期死亡率和心肌梗死發(fā)生率原因（I-B）：臨床指標(biāo)：年紀(jì)、心率、血壓、Killip分級(jí)、糖尿病、既往心肌梗死/CAD史；心電圖指標(biāo)：ST段壓低；試驗(yàn)室指標(biāo)：肌鈣蛋白，GFR/CrCl/CystatinC，BNP/NT-proBNP，hsCRP；影像檢驗(yàn)：低EF值、左主干病變、三支血管病變；危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果。*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第17頁(yè)ACS患者治療方式抗缺血藥品:β受體阻滯劑,硝酸酯類,鈣通道阻斷劑,新藥抗凝藥:普通肝素,低分子肝素皮下注射,fondaparinux皮下注射,直接凝血酶抑制劑靜脈注射,維生素K拮抗劑口服.抗血小板制劑:乙酰水楊酸（阿司匹林）,Thenopyidines(氯吡格雷),血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建:冠狀動(dòng)脈造影（CAG）,侵入性與保守性策略比較,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),PCI或CABG指征長(zhǎng)久治療:生活方式,體重控制,降壓治療,糖尿病治療,調(diào)脂治療,抗血小板藥和抗凝藥,β-受體阻滯劑,血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管擔(dān)心素-2受體拮抗劑,醛固酮受體拮抗劑康復(fù)和體力活動(dòng)恢復(fù)冠心病acs治療專題知識(shí)第18頁(yè)反抗血小板治療抵抗/藥品相互作用處理推薦*對(duì)應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷治療或同時(shí)應(yīng)用兩種藥品患者不推薦常規(guī)評(píng)價(jià)血小板聚集抑制狀態(tài)（IIb-C）。NSAIDs（選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs）不應(yīng)與阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用（III-C）。氯吡格雷可與全部他汀類藥品適用（I-B）。阿司匹林、氯吡格雷和維生素K拮抗劑三種藥品在極強(qiáng)適應(yīng)癥存在情況下才應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。在這種情況下，應(yīng)保持最低有效INR值，且盡可能保持最短三聯(lián)應(yīng)用時(shí)間。*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第19頁(yè)中止抗血小板藥品治療推薦*不主張初始癥狀發(fā)作12個(gè)月內(nèi)暫時(shí)中止雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）（I-C）。因?yàn)閲?yán)重或危及生命出血或欲行即使輕微出血亦可造成嚴(yán)重后果外科手術(shù)（腦和脊髓手術(shù)），暫時(shí)中止雙聯(lián)抗血小板藥品是必需（IIa-C）。除非臨床必需，不然不主張長(zhǎng)時(shí)間或永久中止阿司匹林、氯吡格雷或二者同時(shí)中止。應(yīng)考慮到缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低，這取決于初始風(fēng)險(xiǎn)高低，是否植入支架以及支架種類，以及離提議停藥時(shí)間長(zhǎng)短。*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第20頁(yè)有創(chuàng)評(píng)定和再血管化推薦*病人有頑固性心絞痛或重復(fù)發(fā)作心絞痛伴有動(dòng)態(tài)ST-T演變，心力衰竭，致命性心律失常，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，提議行急診CAG檢驗(yàn)（Ⅰ-C）。含有中度到高度危險(xiǎn)特征病人，提議早期（＜72小時(shí)）行CAG檢驗(yàn)、再血管化治療（PCI或CABG）（Ⅰ-A）。無中度到高度危險(xiǎn)特征病人，不提議常規(guī)采取侵入有創(chuàng)評(píng)定伎倆（Ⅲ-C），但提議行無創(chuàng)心肌缺血誘發(fā)試驗(yàn)（Ⅰ-C）。無診療意義輕度病變不提議行PCI治療（Ⅲ-C）。評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)效益比后，依據(jù)已知合并疾病和在短期/中期內(nèi)是否可能因需要進(jìn)行非心臟手術(shù)（比如，計(jì)劃介入手術(shù)或其它情況）暫時(shí)停用口服抗血小板治療，考慮植入支架類型（BMS或DES）（Ⅰ-C）。*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第21頁(yè)并發(fā)癥及處理一.出血并發(fā)癥1.出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)2.出血對(duì)預(yù)后影響3.出血并發(fā)癥處理4.輸血影響二.血小板降低癥1.肝素誘導(dǎo)血小板降低癥2.GPIIb/IIIa拮抗劑誘導(dǎo)血小板降低癥冠心病acs治療專題知識(shí)第22頁(yè)TIMI和GUSTO出血定義*TIMI出血分級(jí):大出血顱內(nèi)出血或顯著臨床出血（包含影像），血紅蛋白下降≥5g/dL小出血臨床顯性出血（包含影像），血紅蛋白下降3至5g/dL微小出血臨床顯性出血（包含影像），血紅蛋白下降<3g/dLGUSTO出血分級(jí):重度或致命顱內(nèi)出血，或引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙需要干預(yù)出血中度需要輸血但并不引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙出血輕度未到達(dá)中度或重度標(biāo)準(zhǔn)出血*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第23頁(yè)特殊人群和疾病老年患者老年患者早期診療治療注意事項(xiàng)性別女性患者應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑女性再血管化和早期侵入治療3.糖尿病4．慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病是冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)標(biāo)志物造影劑相關(guān)性腎病冠狀動(dòng)脈疾病合并慢性腎臟疾病治療.慢性腎臟病生物標(biāo)識(shí)物5.貧血6.正常冠狀動(dòng)脈冠心病acs治療專題知識(shí)第24頁(yè)對(duì)老年患者治療提議*大于75歲老年患者冠心病癥狀多不經(jīng)典，與小于75歲年輕患者比較，即使在NSTE-ACS可疑程度較低時(shí),也應(yīng)予主動(dòng)篩查。（I-C）對(duì)這些虛弱、高危人群,治療策略制訂應(yīng)考慮患者預(yù)期壽命、患者意愿、以及合并疾病，以降低其風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)其死亡率和致殘率。對(duì)老年患者，在仔細(xì)評(píng)定老年人與操作相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)后，尤其是CABG術(shù)時(shí)，應(yīng)該考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略。*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第25頁(yè)對(duì)伴有糖尿病患者治療推薦*對(duì)全部伴有糖尿病NSTE-ACS患者，在急性期應(yīng)盡快嚴(yán)格控制血糖至正常范圍（I-C）。對(duì)入院血糖高NSTE-ACS患者，需要輸注胰島素使血糖降至正常（IIa-C）。對(duì)伴有糖尿病NSTE-ACS患者，推薦采取早期侵入治療（I-A）。對(duì)伴有糖尿病NSTE-ACS患者，GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)該作為早期藥品治療一個(gè)別，且應(yīng)連續(xù)應(yīng)用至PCI術(shù)完成（IIa-B）。*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第26頁(yè)ACS處理策略第一步:首診評(píng)定第二步:確定診療和危險(xiǎn)評(píng)價(jià)1.確定診療2.危險(xiǎn)評(píng)定第三步：有創(chuàng)策略1.保守治療2.緊急有創(chuàng)治療策略3.早期有創(chuàng)治療策略第四步：血運(yùn)重建方式第五步：出院和出院后處理冠心病acs治療專題知識(shí)第27頁(yè)診療為NSTE-ACS患者初步治療辦法*給氧假如氧飽和度小于90％則給予吸氧（4－8L/min）。硝酸鹽舌下或者靜脈給要（假如收縮壓〈90mmHg則需慎重）。阿斯匹林初始劑量160-325mg，腸道外給藥，繼以75mg/天口服（能夠靜脈給藥）。氯吡格雷負(fù)荷量300mg(或600mg方便快速起效)，繼以75mg/天口服?？鼓委熞罁?jù)治療策略不一樣做出不一樣選擇

普通肝素靜脈彈丸式注射（60-70IU/kg,最大5000IU），繼以靜脈輸注12-15IU/kg/h(最大1000IU/h)，將APTT調(diào)整至正常值1.5-2.5倍?；沁_(dá)肝癸鈉2.5mg/天，皮下注射。依諾肝素2.5mg/kg，天天2次，皮下注射。達(dá)肝素120IU/kg，天天2次，皮下注射。那屈肝素86IU/kg，天天2次，皮下注射。比伐蘆定0.1mg/kg靜脈彈丸式注射，繼以靜脈輸注0.25mg/kg/h。嗎啡依據(jù)疼痛程度能夠給予3-5mg靜脈或者皮下注射。口服尤其應(yīng)用于心動(dòng)過速合并高血壓情況下。β阻滯劑沒有心力衰竭表現(xiàn)時(shí)應(yīng)用阿托品心動(dòng)過緩或發(fā)生迷走反射時(shí)給予0.5-1mg靜脈注射。*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第28頁(yè)ACS一線治療藥品硝酸鹽類、β受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷和抗凝藥品.給藥取決于治療策略冠心病acs治療專題知識(shí)第29頁(yè)ACS深入處理常規(guī)臨床生化，尤其是肌鈣蛋白（入院及其后6－12小時(shí)）和其它一些標(biāo)識(shí)物，（依據(jù)診療而定，如D-dimers、BNP、NT-proBNP）；重復(fù)，最好是連續(xù)做心電圖，監(jiān)測(cè)ST段改變（有設(shè)備條件下）；可行心臟超聲、核磁共振、CT、核素顯像檢驗(yàn)進(jìn)行判別診療（比如：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等）；對(duì)心絞痛治療反應(yīng)；危險(xiǎn)評(píng)分；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。在此階段，其它診療應(yīng)該得到確定或者排除，比如急性貧血、肺栓塞、主動(dòng)脈瘤等冠心病acs治療專題知識(shí)第30頁(yè)下述指征提醒患者應(yīng)該常規(guī)早期行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)*

肌鈣蛋白水平升高ST段或者T波呈動(dòng)態(tài)改變（有或無癥狀，≥0.5mm）糖尿病腎功效減退（GFR＜60Ml/1.73m2）LVEF＜40%早期心梗后心絞痛6月內(nèi)PCI冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史危險(xiǎn)積分達(dá)中到高危*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第31頁(yè)血運(yùn)重建過程血管成形術(shù)兩種方法:?PTCA?CABGOccludedarteryBypassPCI=PTCA(Balloonangioplasty)withorwithoutStentPCI種類:

直接PCI:STEMI、UA/NSTEMI緊急情況下

擇期PCI:

其它類型非緊急穩(wěn)定型心絞痛，UA/NSTEMU和STEMIPCI=percutaneouscoronaryintervention.包含冠脈造影和冠脈成形術(shù)（球囊和支架）冠心病acs治療專題知識(shí)第32頁(yè)績(jī)效評(píng)價(jià)*當(dāng)前，對(duì)每個(gè)中心監(jiān)測(cè)和改進(jìn)非ST抬高急性冠脈綜合征患者治療標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效檢驗(yàn)指標(biāo)以下：抗凝抗血小板治療（Ⅰ類推薦）：應(yīng)用阿司匹林，氯吡格雷，和普通肝素/低分子肝素（依諾肝素）/磺達(dá)肝癸鈉/比伐蘆定；PCI之前和/或早期應(yīng)用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。介入治療（Ⅰ類推薦）：對(duì)中高危患者采取早期介入策略。危險(xiǎn)分層：目標(biāo)人群在沒有禁忌癥前提下，依據(jù)危險(xiǎn)分層分別采取上述治療辦法（危險(xiǎn)積分）。二級(jí)預(yù)防（Ⅰ類推薦）：左心室功效減退者應(yīng)用他汀類藥品、β阻滯劑和ACEI類藥品，戒煙，控制血糖，改變生活方式。*年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診療與治療指南冠心病acs治療專題知識(shí)第33頁(yè)急性心梗

病人最正確治療冠心病acs治療專題知識(shí)第34頁(yè)急性心梗導(dǎo)管室決議JETchengandKGKinney.JACC48:1336,DecisionE:whatDowithspecialPatients–renallyimpaired,Elderly,etcDecisionB-2:adjunctivemedicaltherapy冠心病acs治療專題知識(shí)第35頁(yè)DECISIONA直接PCIvs溶栓冠心病acs治療專題知識(shí)第36頁(yè)冠心病acs治療專題知識(shí)第37頁(yè)時(shí)間原因決定PCI終點(diǎn)事件

DANAMI–2:ResultsofPCI

冠心病acs治療專題知識(shí)第38頁(yè)ThuneJJ,etal.Circulation.;112:-21.DANAMI–2:基線風(fēng)險(xiǎn),再灌注方式與死亡率關(guān)系

TRS高危患者PCI獲益大；低?；颊咧校芩ê蚉CI死亡率無顯著差異

Numberatrisk TIMI0–4 Fx 556 533 531 PA 578 546 540 TIMI≥5 Fx 207 154 141 PA 186 150 14540–30–20–10–0–

| | | | 0 1 2 325%ofpatientshighrisk(TIMI≥5)Mortality(%)YearsFibrinolysisPCITRS0–4

P=0.11TRS≥5

P=0.02冠心病acs治療專題知識(shí)第39頁(yè)直接PCI每延遲30分鐘，

1年死亡率相對(duì)危險(xiǎn)性增加7.5%DeLucaG,etal.Circulation.;109:1223-5.| | | | | | |0 60 120 180 240 300 36012–10–8–6–4–2–0–IschemicTime(min)Y=2.86(±1.46)+0.0045X1+0.000043X2P<0.001n=1,7911-yMortality(%)冠心病acs治療專題知識(shí)第40頁(yè)15–10–5–0–-5–NallamothuBK,etal.AmJCardiol.;92:824-6.

| | | | | | 0 20 40 60 80 1004–6weekmortalityAbsoluteRiskDifference

inDeath(%)P=0.0064–6周死亡率PCIvs.溶栓:時(shí)間窗主要性

23項(xiàng)研究薈萃分析:

Door-to-balloon?door-to-needletimePCI-relatedTimeDelay

Door-to-balloon?Doorto-needletime(min)FavorsPCIFavorslysis62minCircle

sizes= samplesizeofthe individualstudyGreenline= weightedmeta-regression冠心病acs治療專題知識(shí)第41頁(yè)FrenchNationwideUSICRegistry10095908580750180Days360P<0.001PrehospitalFibrinolysisInhospitalFibrinolysisNoReperfusionPrimaryPCISurvival(%)再灌注登記觀察研究

生存率:溶栓=直接PCIDanchinN,etal.Circulation.;110:1909-15.冠心病acs治療專題知識(shí)第42頁(yè)P(yáng)<0.05vs.300mgLD氯吡格雷高負(fù)荷量用于1oPCI時(shí)間(小時(shí))(%)抑制率300mg負(fù)荷劑量到達(dá)血小板最大抑制時(shí)間縮短MontalescotGetal.JAmCollCardiol;48:931-938.起效更加快，血小板抑制水平更高冠心病acs治療專題知識(shí)第43頁(yè)DECISIONB內(nèi)科輔助抗栓治療冠心病acs治療專題知識(shí)第44頁(yè)直接PCI中阿昔單抗使用

Death/MIat30d(n=3,366)TopolEJ,etal.JAmCollCardiol.;42:1886-9.RAPPORT 14/242 (5.8%) 11/241 (4.6%)ISAR–2 12/200 (6.0%) 5/201 (2.6%)ADMIRAL 12/151 (7.9%) 7/149 (4.7%)CADILLAC 33/1,030 (3.2%) 28/1,052 (2.7%)ACE 17/200 (8.55%) 8/200 (4.0%)Pooled 88/1,823 (4.8%) 59/1,843 (3.2%)

Placebo/ Death/MIat30d

Trial Control Abciximab OR&95%CI

Abciximab Placebo/Control

Better Better

| | | | | 0 0.5 1 1.5 2冠心病acs治療專題知識(shí)第45頁(yè)

MontalescotG,etal.JAMA.;292:362-6.AdministrationFavorslateFavorsearlyStudyAgentEarlyLateOn–TimeTirofiban104/24382/244TIGER–PATirofiban23/509/50Cutlipetal.Tirofiban11/288/30Zormanetal.Abciximab18/567/56REOMOBILEAbciximab27/5223/48ERAMIAbciximab11/3610/38Overall194/465139/466

| | |

0.5 1.0 10No.ofEvents/TotalNo.OddsRatio(95%CI)TIMI2或3級(jí)血流患者早期使用

GPIIb/IIIa獲益較大冠心病acs治療專題知識(shí)第46頁(yè)CLARITY–TIMI28

1°終點(diǎn):梗阻動(dòng)脈(或死亡/血管造影/HD確認(rèn)MI)

| | | | | | 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6比值比0.64(95%CI0.53–0.76)P=0.00000036氯吡格雷更優(yōu) 撫慰劑更優(yōu)SabatineMS,NEnglJMed.;352:1179-89. 氯吡格雷 撫慰劑 n=1,752 n=1,739動(dòng)脈阻塞或死亡/心梗(%)36%比值比降低冠心病acs治療專題知識(shí)第47頁(yè)氯吡格雷能夠改進(jìn)個(gè)別或完全性ST段恢復(fù)患者院內(nèi)臨床結(jié)局JAmCollCardiol;48:37-42院內(nèi)死亡/心梗%90分鐘ST恢復(fù)ST段未恢復(fù)個(gè)別性ST恢復(fù)完全性ST段恢復(fù)冠心病acs治療專題知識(shí)第48頁(yè)CLARITY–TIMI28

出血結(jié)局氯吡格雷撫慰劑

P————%————血管造影確認(rèn)

TIMI嚴(yán)重出血(Hb

>5g/dLorICH)1.31.1NS

TIMI輕微出血(Hb

3–5g/dL)1.00.5NS

ICH0.50.7NS30天

TIMI嚴(yán)重出血1.91.7NS 行CABG患者7.57.2NS 研究藥品給藥5天內(nèi)行CABG9.17.9NSTIMI輕微出血1.60.9NSSabatineMS,NEnglJMed.;352:1179-89.冠心病acs治療專題知識(shí)第49頁(yè)死亡(%)隨機(jī)分組后天數(shù)(最長(zhǎng)28天)撫慰劑+ASA:1,846死亡(8.1%)氯吡格雷+ASA:1,728死亡(7.7%)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低7%(SE3)

(2P=0.03)ChenZM,etal.Lancet.;366:1607-21.COMMIT

氯吡格雷對(duì)院內(nèi)死亡影響冠心病acs治療專題知識(shí)第50頁(yè)COMMIT

院內(nèi)嚴(yán)重出血類型氯吡格雷(n=22,958)撫慰劑(n=22,891)腦出血 致命性39

40 非致命性16

15非腦出血 致命性36

37 非致命性46

36全部嚴(yán)重出血134(0.58%)124(0.54%)ChenZM,etal.Lancet.;366:1607-21.冠心病acs治療專題知識(shí)第51頁(yè)氯吡格雷對(duì)STEMI患者益處:

不論是否溶栓,是否PCI,任何時(shí)間,年紀(jì)…..CLARITYCOMMIT負(fù)荷劑量300mg

-癥狀

12小時(shí)二十四小時(shí)發(fā)病至治療時(shí)間2.7小時(shí)33%<6小時(shí)溶栓>90%50%年紀(jì)75

排除

26%給藥

10分鐘

10小時(shí)研究藥品給藥2-8天4周冠心病acs治療專題知識(shí)第52頁(yè)ExTRACT—TIMI25:依諾肝素優(yōu)于普通肝素AntmanEM,etal.NEnglJMed.;354:1477.首要終點(diǎn)30天死亡/非致死性心梗次要終點(diǎn)30天死亡/非致死性心梗/緊急血運(yùn)重建PercentDaysPercentUFH 12.0Enox 9.9RR=0.83

P=0.000003

DaysUFH 14.5Enox 11.7RR=0.81

P=0.000001

0-3-6-9-12-15-0510152025300510152025300-3-6-9-12-15-RRR=17%RRR=19%冠心病acs治療專題知識(shí)第53頁(yè)OASIS–6:優(yōu)勢(shì)僅來自與

撫慰劑對(duì)比15首要終點(diǎn):死亡/心梗再發(fā)P=0.008P=0.003P=0.008Frequency(%)1296309.711.27.48.913.414.830d9d3–6moFondaparinux(n=6,036)Control(n=6,056)1430天死亡/心梗降低:第一層

(NoUFHIndicated)P<0.0530天死亡/心梗:第二層(UFHIndicated)P=NSp=0.9712108642011.214FondaparinuxPlacebondaparinuxUFH8.38.7YusufS,etal.JAMA.;295:1519.與普通肝素?zé)o顯著差異冠心病acs治療專題知識(shí)第54頁(yè)小結(jié)規(guī)則使用阿昔單抗可改進(jìn)直接PCI預(yù)后-越早越好早期服用氯吡格雷能夠改進(jìn)溶栓預(yù)后（院前或院內(nèi)）用于溶栓輔助抗凝，依諾肝素優(yōu)于普通肝素OASIS6研究中，F(xiàn)ondaparinux顯示優(yōu)越性來自于與撫慰劑對(duì)照組,其臨床有效性尚需更多研究論證基于輔助抗凝治療指南，仍需強(qiáng)調(diào)以下結(jié)論冠心病acs治療專題知識(shí)第55頁(yè)DECISIONC:溶栓失敗后補(bǔ)救=>溶栓后病人抗凝冠心病acs治療專題知識(shí)第56頁(yè)溶栓失敗

補(bǔ)救PCI:Yes!Invasive Conservativeevents/size00.511.522.53RelativeRiskREACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60p=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62p=0.1850/46277/4580.60p=0.012TotalDeath/re-MIColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC48:1326-35,POBAstudiesSTENTstudies冠心病acs治療專題知識(shí)第57頁(yè)溶栓后延遲PCI:yes…TotalInvasiveConservative64/76074/7470.85p=0.61events/size0 11040RelativeRisk4/50 1/393/99 1/9826/195 17/1941.73p=0.06

33/34419/3310.53p=0.007

31/41655/416SIAMIIIGRACIA-1CAPITAL-MITAMI1BelenkieTAMIIIA17/248 29/2516/82 11/818/86 15/84SystematicvsguidedballoonPTCASystematicvsguidedstentPCITreatmentbetter Death/re-MIColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC48:1326-35,冠心病acs治療專題知識(shí)第58頁(yè)?N=20,479patientsExTRACT-TIMI25

n=2,272PCIby30days

n=2,404PCIby30daysAntmanEM,etal.NEnglJMed.;354:1477-88.

GibsonM,etal.WCC.ExTRACT-TIMI25不論病人做PCI是否,均能從克賽獲益;

做PCI病人,克賽與普通肝素相比相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降23%

n=10,256Enox.

n=10,223UFH

03691215051015202530Death/MI(%)Enox.9.9%UFH12.0%RRR=17%p<0.001Days

03691215051015202530Death/MI(%)RRR=23%p=0.