世界結(jié)核病日專家講座

March24WorldTBDay世界結(jié)核病日Introduction世界結(jié)核病日專家講座第1頁結(jié)核病結(jié)核病發(fā)病率回升原因：HIV流行耐藥結(jié)核菌株產(chǎn)生。流感人口增多。對結(jié)核病人管理不善，防治不力。貧窮、人口增多。世界結(jié)核病日專家講座第2頁結(jié)核病病因抗酸性,分支桿菌屬,G+,需氧菌.生長遲緩,培養(yǎng)需4-6周.分型:人型、牛型。人型是主要。世界結(jié)核病日專家講座第3頁世界結(jié)核病日專家講座第4頁Transmission

結(jié)核主要傳輸路徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌飛沫或塵埃后即可引發(fā)感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見傳輸源為家庭組員、親密接觸親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。世界結(jié)核病日專家講座第5頁結(jié)核病發(fā)病機制細菌數(shù)量、毒力、機體免疫細胞介導免疫反應(yīng)巨噬細胞吞噬結(jié)核桿菌→抗原傳遞給輔助T細胞及巨噬細胞→IL12→CD+4→TH1--IF-γ→促進單核細胞聚集、激活、增殖和分化→產(chǎn)生殺菌素和消化酶→毀滅結(jié)核菌IF-增強CD+8、NK細胞活性吞噬結(jié)核菌也可造成組織破壞遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)超常免疫反應(yīng)由T細胞介導，巨噬細胞為效應(yīng)細胞，引發(fā)細胞壞死，干酪樣改變。感染結(jié)核菌后當即發(fā)病為原發(fā)?。?%），以后機體抵抗力低時發(fā)病為繼發(fā)性（5%）世界結(jié)核病日專家講座第6頁ImmunityResponseAllergy同一細胞免疫免疫過程中兩種不一樣表現(xiàn)Pathogenesis世界結(jié)核病日專家講座第7頁結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生上皮樣細胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細胞。世界結(jié)核病日專家講座第8頁結(jié)核病診療目標發(fā)覺病灶。確定病灶性質(zhì)、范圍。是否排菌。世界結(jié)核病日專家講座第9頁結(jié)核病診療1病史結(jié)核中毒癥狀結(jié)核接觸史卡介苗接種史發(fā)病前有沒有急性傳染病史，如麻疹，水逗、百日咳等。既往有沒有結(jié)核過敏表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎。世界結(jié)核病日專家講座第10頁

結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦Diagnosis

CaseHistory世界結(jié)核病日專家講座第11頁

結(jié)核接觸史尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人親密接觸。Diagnosis

CaseHistory世界結(jié)核病日專家講座第12頁

卡介苗接種史Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接種史檢驗有沒有卡痕世界結(jié)核病日專家講座第13頁結(jié)核病診療2：結(jié)核菌素試驗方法試劑：1/PPD劑量：0.1ML（OT5U）（或1U）。部位：左前臂掌側(cè)面中下1/3交界限處注入皮內(nèi)形成6-10mm皮丘。48~72小時觀察結(jié)果。世界結(jié)核病日專家講座第14頁結(jié)核病診療結(jié)果觀察<5mm(-)≧5mm(+)10-19mm(++)≧20mm強陽性反(+++)硬結(jié)、水皰和局部壞死為強陽性反應(yīng)(++++)。世界結(jié)核病日專家講座第15頁結(jié)核病診療臨床意義陽性反應(yīng)接種卡介苗后年長兒呈普通陽性反應(yīng)提醒曾感染過結(jié)核。嬰幼兒未接種卡介苗表示有新結(jié)核病灶，年紀愈小活動可能性愈大。強陽性反應(yīng)提醒體內(nèi)有活動性結(jié)核。由（-）轉(zhuǎn)（+）、或由原來<10mm轉(zhuǎn)為>10mm且增幅>6mm。世界結(jié)核病日專家講座第16頁結(jié)核病診療陰性反應(yīng)臨床意義未感染過結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（首次感染4~8周）假陰性反應(yīng)，免疫功效下降或受抑制。技術(shù)原因，PPD失效世界結(jié)核病日專家講座第17頁結(jié)核病診療接種疫苗與自然感染陽性反應(yīng)區(qū)分陽性結(jié)果自然感染卡介苗接種后陽性程度強（10~15mm)弱(5~9mm)陽性改變情況變動少(7~10d)隨時間變?nèi)?~3d陽性連續(xù)時間連續(xù)久可終生連續(xù)短3~4年后消失世界結(jié)核病日專家講座第18頁結(jié)核病診療3：試驗室檢驗（1）結(jié)核菌檢驗樣本起源：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液方法：厚涂片、熒光染色法、BACTEC系統(tǒng)：培養(yǎng)2周，測定分枝桿菌代謝產(chǎn)物，區(qū)分TB與非經(jīng)典分枝桿菌。L結(jié)核菌：變異型結(jié)核菌，在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、抗酸染色和普通結(jié)核菌不一樣。易經(jīng)過胎盤，治療效果差。世界結(jié)核病日專家講座第19頁結(jié)核病診療（2）免疫學診療及分子生物學診療酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）DNA探針聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）線條DNA探針雜交試驗血沉。世界結(jié)核病日專家講座第20頁結(jié)核病診療4：X線檢驗可確定病灶部位、病變大小、類型、活動情況?？勺鳛橹委熜ЧS訪觀察。CT可更清楚顯示病灶及范圍及擴散情況，可顯示2周內(nèi)粟粒性肺結(jié)核，4mm大小肺門淋巴結(jié)。5：纖維支氣管鏡檢驗：主要是對支氣管內(nèi)膜結(jié)核和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核診療。6：外周淋巴結(jié)穿刺涂片或淋巴結(jié)活檢檢驗。從病理上進行診療。世界結(jié)核病日專家講座第21頁原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影世界結(jié)核病日專家講座第22頁結(jié)核病治療普通治療營養(yǎng)、休息。防止傳染病接觸。原發(fā)型門診治療，定時隨診。注意要填報疫情。世界結(jié)核病日專家講座第23頁結(jié)核病治療治療目標殺滅病灶中結(jié)核菌預(yù)防播散。治療標準早期治療適宜劑量聯(lián)適用藥規(guī)律用藥堅持全程分段治療世界結(jié)核病日專家講座第24頁結(jié)核病治療慣用抗結(jié)核藥品全殺菌藥：指在酸堿，細胞內(nèi)外都能殺滅細菌。INHRFP半殺菌藥：指在堿或酸環(huán)境殺滅細胞外內(nèi)結(jié)核菌，SM/PZA抑菌藥：EMB（ethambutol)ETH(ethionamide)世界結(jié)核病日專家講座第25頁結(jié)核病治療抗耐藥新型抗結(jié)核藥老藥復合劑型Rifamate(containINH150mgRFP300mg)Rifater(INH,RFPPZA)老藥衍生物：利福噴?。≧ifapentine)新化學藥品：力排肺疾，可延遲INH抗藥性。世界結(jié)核病日專家講座第26頁化療方案標準療法：適合用于無癥狀原發(fā)性肺結(jié)核使用方法：INH+RFP±EMB療程9~12個月世界結(jié)核病日專家講座第27頁化療方案兩階段療法適合用于：活動性原發(fā)性肺結(jié)核，急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核腦。強化治療階段：（目標）聯(lián)合3~4種殺菌藥長程3~4個月、短程2個月。鞏固治療階段聯(lián)合2種抗結(jié)核藥以鞏固療效長程療法12~18個月短程療法4個月。世界結(jié)核病日專家講座第28頁化療方案短程療法是WHO治愈結(jié)核病人主要策略是近十年抗結(jié)核主要進展。作用機制快速殺滅機體內(nèi)細胞內(nèi)外菌群。使痰菌轉(zhuǎn)陰，恢復快，復發(fā)少。2HRZ/4HR、2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR世界結(jié)核病日專家講座第29頁最差治療是單一用藥標準化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療注意點：世界結(jié)核病日專家講座第30頁抗結(jié)核藥品藥品劑量（mg/kg）

副作用INH10~20多發(fā)性神經(jīng)炎，肝損害RFP10~15可逆性肝損害PZA20-30肝損害SM15~20聽神經(jīng)損害EMB15~20球后視神經(jīng)炎。世界結(jié)核病日專家講座第31頁結(jié)核病預(yù)防控制傳染源：涂陽病人普及卡介苗接種：接種年紀是新生兒禁忌癥細胞免疫缺點病人急性傳染病恢復期局部有濕疹或全身性皮膚病OT（+）世界結(jié)核病日專家講座第32頁結(jié)核病預(yù)防預(yù)防性化療適用癥親密接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者<3歲嬰兒未接種卡介苗但OT（+）OT新近由（-）轉(zhuǎn)（+）OT（+）新患麻疹或百日咳OT（+）需長久使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。10mg/kg療程6~9個月世界結(jié)核病日專家講座第33頁

由結(jié)核菌感染引發(fā)結(jié)核菌素