外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理

講述內(nèi)容：體液組成及分布、體液平衡及調(diào)整、酸堿平衡及調(diào)整。等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護(hù)理。高鉀血癥和低鉀血癥及護(hù)理。代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護(hù)理。鈣、鎂和磷代謝異常。（自學(xué)）外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第1頁第一節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿代謝概述外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第2頁組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%體液含量及分布因年紀(jì)、性別、胖瘦情況而異體液組成和分布：外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第3頁體液組成和分布體液中離子分布:Na+

、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr

ECF和ICF陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)滲透壓相等，290~310mmol/L外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第4頁水平衡入量(ml)量(ml)出食物800(-1000)飲水500(-1200)內(nèi)生水200(-300)累計(jì)1500(-2500)皮膚500(500)肺350(350)糞100(150)腎500(1500)1500(2500)外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第5頁58mmol/kg，60～80g/60kg食物提供：Na6--10g/24h腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，糞便排出>10mg/24h。腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。鈉平衡外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第6頁體液平衡調(diào)整細(xì)胞內(nèi)外調(diào)整滲透壓梯度2.血漿與細(xì)胞間液調(diào)整靜水壓滲透壓H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第7頁3.機(jī)體內(nèi)外體液平衡調(diào)整外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第8頁心房利鈉因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血壓↑腎素分泌↓、反抗AGT縮血管作用

心房心肌細(xì)胞分泌ANF

抑制醛固酮分泌水、電解質(zhì)紊亂■腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第9頁第二節(jié)體液代謝紊亂容量紊亂濃度紊亂成份紊亂外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第10頁一、水、鈉失衡

Isotonicdehydration-等滲性缺水

Hypotonicdehydration-低滲性缺水

Hypertonicdehydration-高滲性缺水

Waterintoxication-水中毒外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第11頁等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第12頁外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第13頁水、鈉失衡等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成百分比喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉大于失水血清鈉<135滲透壓<290失水大于失鈉血清鈉

>150滲透壓>310入>出量滲透壓<290循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液連續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補(bǔ)充水過多病理生理血容量↓，腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復(fù)。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移?？诳手袠小嬎?；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第14頁等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉降低或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀。口渴、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）試驗(yàn)室檢驗(yàn)RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無改變尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉

>150RBC、HB、HCT↓水、鈉失衡外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第15頁等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療標(biāo)準(zhǔn)消除病因補(bǔ)充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液

先補(bǔ)血容量后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液

5%葡萄糖

0.45%NS

監(jiān)測Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿水、鈉失衡外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第16頁

普通資料生活習(xí)慣既往病史\治療\藥品史護(hù)理體檢生命體征改變各器官功效(神經(jīng)\血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測)

評定出入量情況輔助檢驗(yàn)心理\社會情況水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評定外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第17頁水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診療體液不足皮膚完整性受損危險(xiǎn)受傷危險(xiǎn)體液過多外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第18頁去除病因和誘因準(zhǔn)確實(shí)施液體治療定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理辦法例：52kg病人，生理需要量為：10*100+10*50+32*20=2140ml輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水>6%大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。第1個(gè)10kgx100第2個(gè)10kgx50其余kgX20外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第19頁定性：依據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體種類。定時(shí)：決定補(bǔ)液速度和時(shí)間。

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理辦法

取決于脫水量、速度和病人心肺等。先快后慢。外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第20頁病情及療效觀察

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理辦法針對皮膚完整性受損危險(xiǎn)護(hù)理辦法預(yù)防病人受傷護(hù)理辦法生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢驗(yàn)出入量方面觀察與監(jiān)測外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第21頁Question?盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為何？外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第22頁二、鉀代謝異常參加細(xì)胞代謝和骨鹽形成維持細(xì)胞外液滲透壓影響酸堿平衡構(gòu)建膜靜息電位和調(diào)整神經(jīng)肌肉應(yīng)激性【鉀生理功效】外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第23頁機(jī)體鉀分布圖90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+機(jī)體每日需鉀3-4g外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第24頁細(xì)胞內(nèi)液[K+]

140－160mmo1／LK+細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)泵一漏機(jī)制（Pump－leakmechanism）細(xì)胞外液[K+]

4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵1.鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移調(diào)整外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第25頁

(Normally,whenpotassiumintakeishigh,renalsecretionofK+increases;whenintakeislow,renalsecretiondecreasestomaintainpotassiumbalance.)■腎對鉀調(diào)整主要是排泄調(diào)整排泄特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排、不吃也排2.腎對鉀調(diào)整腎小球?yàn)V過近曲小管和髓襻重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合小管排泄調(diào)整腎對鉀調(diào)整外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第26頁

3．結(jié)腸排鉀【生理情況】

飲食鉀攝入體內(nèi)后約90％由腎排出，10％經(jīng)結(jié)腸排出，結(jié)腸上皮細(xì)胞以分泌方式向腸腔內(nèi)排K+（受醛固酮調(diào)控）【特殊情況】GFR↓↓↓結(jié)腸分泌K+量達(dá)攝入量1/3（成為機(jī)體主要排鉀路徑）外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第27頁高鉀血癥與低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<

3.5mmol/L病因補(bǔ)入過多;排出↓;細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解↑入量↓;喪失↑;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)神智冷淡\感覺異常\四肢軟癱\微循環(huán)障礙表現(xiàn)\心律失常肌無力;腹脹\腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢驗(yàn)T波高尖\QT延長\QRS波增寬\PR延長T波低平,倒置\ST降低\QT延長\出現(xiàn)U波處理標(biāo)準(zhǔn)去除病因;反抗心律失常;降低血清鉀.補(bǔ)鉀外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第28頁鉀代謝異常護(hù)理

護(hù)理評定:

既往病史\生活史\藥品史現(xiàn)病史護(hù)理體檢和輔助檢驗(yàn)護(hù)理診療:

活動(dòng)無耐力受傷危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第29頁飲食護(hù)理病情觀察+血清K+監(jiān)測補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)安全護(hù)理健康教育鉀代謝異常護(hù)理辦法

優(yōu)先口服靜脈滴入，濃度＜0.3%

總量<60-80mmol/d

見尿補(bǔ)鉀選擇粗大血管外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第30頁

病人XX，男性，54歲，體重50kg，急性腹痛、腹瀉2小時(shí)入院，入院前共解水樣便10次共計(jì)約2500毫升。入院時(shí)神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：K+2.9

mmol/LNa+142mmol/L.請問:病人為何種性質(zhì)脫水?病人補(bǔ)液量為多少?請安排以下補(bǔ)液計(jì)劃?

NS1500ml平衡液

1500ml5%GNSml10%KCL100mlVitC3.0g外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第31頁第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

適宜酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持正常代謝和生理功效機(jī)體對酸堿平衡有調(diào)整代償能力外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第32頁酸堿平衡調(diào)整HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-

+H+

=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要緩沖系統(tǒng)肺和腎臟是酸堿平衡主要調(diào)整器官外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第33頁外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第34頁外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第35頁外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第36頁外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第37頁混合型酸堿失衡

（mixedacid-basedisturbance）心肺復(fù)蘇

胰腺炎猛烈嘔吐（失酸）合并發(fā)燒（通氣過分）

肺心病呼酸治療中，攝入降低、嘔吐、使用激素及利尿劑。

腎衰伴發(fā)燒、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不妥、敗血癥等。代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第38頁臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶\氣促頭痛\呼吸困難呼吸急促體征面紅\HR↑BP↓\休克意識改變\心律不齊譫望\嗜睡精神錯(cuò)亂譫望\嗜睡精神錯(cuò)亂昏迷\室顫眩暈\手足口周麻木\肌震顫等試驗(yàn)檢驗(yàn)pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第39頁酸堿失衡處理代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改進(jìn)通氣治療病因HCO3-<105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第40頁酸堿失衡護(hù)理護(hù)理評定

病史\護(hù)理體檢\病情觀察\試驗(yàn)室檢驗(yàn)護(hù)理診療低效性呼吸型態(tài)意識障礙潛在并發(fā)癥:外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第41頁

生命體征病情觀察體位護(hù)理維持呼吸道通暢預(yù)防并發(fā)癥酸堿失衡護(hù)理辦法外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第42頁電解質(zhì)\酸堿狀態(tài)監(jiān)測方法電解質(zhì):靜脈血試驗(yàn)室檢驗(yàn)酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血試驗(yàn)室檢驗(yàn)外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第43頁血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）80～100mmHg。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

35～45mmHg。酸堿值（pH值）正常值為7.35～7.45。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）正常值為93～99%。碳酸氫根（HCO3-）正常值為22～28mmol/L。堿剩下（BE）正常值為±3mmol/L。外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第44頁血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析？

1．經(jīng)過分析PaO2和SaO2評定氧合情況

2．經(jīng)過pH值、PaCO2和HCO3-評定酸堿情況3．確定主要酸堿失衡4．評定機(jī)體代償反應(yīng)

外科護(hù)理學(xué)田永明水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理第45頁P(yáng)aCO2<35mmHgPaCO235～45mmHgPaCO2>45mmHgHCO3-<22mmol/LHCO3-=22-28mmol/LHCO3->28mmol/L呼堿+代酸代酸呼酸+代酸呼堿正常呼酸呼堿+代堿代堿呼酸+代堿試試你分析能力？PaO280mmHg、pH7.30、PaCO250mmHg、HCO3-22mmol/L，——無代償性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.32、PaCO250mmHg、HCO3-28mmol/L，——部分代償性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.36、PaCO250mmHg、HCO3