妊娠貧血專題知識專家講座

目錄CONTENTS01020304【概述】【缺鐵性貧貧血】【葉酸、維生素B12缺乏】【妊娠輸血】妊娠貧血專題知識專家講座第1頁概述妊娠期貧血50%孕婦缺鐵性貧血最常見，缺鐵對胎兒記憶發(fā)育及認(rèn)知障礙有主要影響。并討論靜脈補(bǔ)鐵效益及安全性葉酸缺乏對神經(jīng)管畸形以及防御系統(tǒng)影響肥胖減肥手術(shù)增加，妊娠期維生素B12缺乏也逐步增多。造血原料維生素B12缺乏與胎兒發(fā)育遲緩、胰島素抵抗、以及過分肥胖相關(guān)01妊娠貧血專題知識專家講座第2頁WHO妊娠期任何階段HB<11g/dlorHCT<33%重度貧血＜7g/dl，極度貧血＜4g/dl美國CDC妊娠期第一個(gè)及第三個(gè)階段HB<11g/dlorHCT<33%，或第二階段HB<10.5g/dlorHCT<32%生理上，妊娠期，循環(huán)容量增加50%，對于紅細(xì)胞要增加25%，所以妊娠期最常見是缺鐵性貧血。貧血定義妊娠貧血專題知識專家講座第3頁貧血對妊娠影響123貧血影響缺鐵性貧血可造成早產(chǎn)、低體重兒、以及小于胎齡新生兒。母體缺鐵造成臍帶血鐵濃度下降。新生胎兒期缺鐵造成嬰兒語音識別記憶下降，從而影響海馬發(fā)育。出生于母缺鐵母親兒童會(huì)表現(xiàn)學(xué)習(xí)及記憶功效障礙，甚至可能連續(xù)到成年。葉酸缺乏，尤其是在剛才懷孕期葉酸缺乏，與神經(jīng)管畸形高度相關(guān)。母體紅細(xì)胞葉酸降低與出生低體重兒、小于胎齡新生兒親密相關(guān)。母體維生素B12水平影響胎兒生長及發(fā)育。維生素B12下降可增加瘦肉降低、脂質(zhì)增多風(fēng)險(xiǎn)，以及增加胰島素抵抗、破壞神經(jīng)發(fā)育。貧血本身及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏都對孕婦及胎兒產(chǎn)生影響4對于母親影響包含乏力、蒼白、心動(dòng)過速、體能下降、普通情況不佳。分娩期失血可能造成需要輸血、先兆子癇、胎盤早剝、心力衰竭、以及相關(guān)死亡等。妊娠貧血專題知識專家講座第4頁缺鐵性貧血妊娠期鐵需求：300-350mg胎兒及胎盤、500mg血容量增加、250mg平時(shí)及分娩丟失所以需求量從平時(shí)每日0.8mg到妊娠期前3個(gè)月7.5mg，而平時(shí)膳食中1-5mg。CDC推薦首次妊娠30mg/日、WHO推薦60mg/日，不過英國指南沒有推薦日常額外推薦。02妊娠貧血專題知識專家講座第5頁血色素改變?nèi)焉锷硪驗(yàn)槿焉锬阁w生理改變影響反應(yīng)體內(nèi)鐵情況生化指標(biāo)水平，從而造成關(guān)于妊娠期缺鐵性貧血試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療困難因?yàn)檠合♂屪饔没蛘呖赡芤驗(yàn)槿辫F性紅系生成作用，母體血色素水平逐步下降，在24周-32周達(dá)最低水平。所以不能將HB作為評定鐵情況唯一指標(biāo)。IDA診療妊娠貧血專題知識專家講座第6頁經(jīng)過骨髓鐵染色與鐵蛋白相關(guān)性研究顯示，以12ng/ml鐵蛋白診療IDA，敏感性只有25%。所以鐵蛋白在30ng/ml診療IDA敏感性及特異性較高。較血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、以及紅細(xì)胞原卟啉指標(biāo)敏感性及特異性均高。假如底下，是診療ID自家指標(biāo)。如大于100ng/ml話，IDA可能性不大。鐵蛋白診療值反應(yīng)體能鐵存放水平指標(biāo)。缺鐵唯一臨床相關(guān)性就是鐵蛋白極度降低。妊娠期，鐵蛋白逐步下降，至35-38周達(dá)最低，而在分娩前一月上升。15ng/ml（不補(bǔ)鐵）、20ng/ml（補(bǔ)充）。鐵蛋白IDA診療指標(biāo)妊娠貧血專題知識專家講座第7頁血清鐵與鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，所以其反應(yīng)是鐵從巨噬細(xì)胞及飲食中吸收循環(huán)水平。所以改變較大。不能單獨(dú)以之作為診療IDA指標(biāo)?？傝F結(jié)協(xié)力TIBC、轉(zhuǎn)鐵蛋白在ID時(shí)候是增加。炎癥、慢性感染、腫瘤、肝臟疾病、腎病綜合征以及引言不良可造成TIBC降低，妊娠可造成TIBC增高（就算不缺鐵時(shí)）。血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是血漿鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白比值，假如＜15%，提醒攝入不足（缺鐵或鐵轉(zhuǎn)移至巨噬細(xì)胞中）.血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度妊娠貧血專題知識專家講座第8頁其它指標(biāo)對于妊娠期，其可靠性不強(qiáng)。妊娠期紅系造血刺激造成MCV增加從而抵消了缺鐵造成紅細(xì)胞體積減小。MCV它是細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)帖蛋白受體脫落一段，缺鐵時(shí)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體合成增加，造成sTfR增加。不一樣于TIBC、鐵蛋白，sTfR濃度不受炎癥影響。但不是常規(guī)診療IDA指標(biāo)?？扇苄赞D(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR在妊娠過程中下降，妊娠末期最低。最近用來評定妊娠一項(xiàng)指標(biāo)。鐵調(diào)素HB、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白是用來評定妊娠婦女鐵營養(yǎng)情況主要指標(biāo)，對于貧血，伴鐵蛋在15-30ng/ml之間可診療IDA。總結(jié)：妊娠貧血專題知識專家講座第9頁IDA治療口服及靜脈補(bǔ)鐵，取決于貧血程度、妊娠分期、以及消化道影響鐵吸收原因?？诜a(bǔ)鐵是IDA首選，廉價(jià)、方便、有效。70%人有副反應(yīng)，惡心、便秘、腹瀉、消化不良、金屬味。而妊娠孕酮、子宮體積增大直腸受壓造成腸道蠕動(dòng)功效下降，從而加劇口服補(bǔ)助副作用。推薦口服補(bǔ)鐵劑量天天鐵元素60-200mg胃內(nèi)PH值、維生素是C、氨基酸、缺鐵植酸鹽、鞣酸、抗酸劑、鐵過載硫酸亞鐵、葡萄糖鐵、富馬酸鐵假如口服服用，最大吸收28%，天天最大吸收量160mg，受鐵調(diào)素精細(xì)調(diào)控。補(bǔ)鐵2周后增加大于1g/l，提醒補(bǔ)鐵適中。直到存放鐵不足（普通2-3個(gè)月）以及產(chǎn)后6周。妊娠貧血專題知識專家講座第10頁標(biāo)題文本預(yù)設(shè)靜脈補(bǔ)鐵可到達(dá)連續(xù)HB升高、降低濃縮紅細(xì)胞輸注、提升慢性心臟病患者、炎性腸病、慢性腎臟病患者、血液透析患者、以及腫瘤相關(guān)性貧血患者生活質(zhì)量、010203報(bào)道顯示妊娠期或產(chǎn)后靜脈補(bǔ)鐵與口服補(bǔ)鐵相比，血色素上升更加快、存放鐵補(bǔ)充更加好。對于妊娠前3個(gè)月，推薦口服補(bǔ)鐵（CHMP歐洲），但FDA沒有要求口服還是靜脈補(bǔ)鐵?？紤]靜脈補(bǔ)鐵較口服補(bǔ)鐵血色素上升較快，對于妊娠后半期內(nèi)，提議靜脈補(bǔ)鐵。252例研究繞過腸道吸收步驟，對于消化道敏感、炎性腸病、胃腸道吸收不良、胃分流術(shù)后、妊娠劇吐或有口服鐵不耐受史。靜脈補(bǔ)鐵妊娠貧血專題知識專家講座第11頁當(dāng)前可供選擇靜脈用補(bǔ)鐵藥品總體上安全性及療效相當(dāng)。全部藥品都可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如惡心、高血壓、心動(dòng)過速、胸痛、呼吸困難以及四肢浮腫，絕大部分示在輸注后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。輕微輸注反應(yīng)有自限性，而不需要處理，也不需要預(yù)防，再次使用發(fā)生率很低。再次使用前經(jīng)驗(yàn)性使用激素可消除此輕微反應(yīng)。有患者輸注幾天后出現(xiàn)自限性關(guān)節(jié)、肌肉痛及頭疼等，其對NAIDS處理有效。低分子右旋糖酐鐵LWM加HWM安全。需要皮試新型靜脈鐵劑有ferumoxytol,FCM（羧麥芽糖鐵）等可能降低過敏反應(yīng)，而不需要皮試，但FDA妊娠分級C級。我們推薦妊娠期應(yīng)盡早糾正貧血及增加鐵蛋白存放量。妊娠貧血專題知識專家講座第12頁葉酸及維生素B12缺乏葉酸缺乏是妊娠期貧血第二常見原因。妊娠期缺乏葉酸發(fā)病率約1%-50%不等，貧窮地域發(fā)病率較高。伴隨妊娠期延長，葉酸及維生素B12同時(shí)缺乏逐步增多。03妊娠貧血專題知識專家講座第13頁03010204葉酸及維生素B12參加四氫葉酸代謝，是胎兒身在發(fā)育及母體組織生長過程中DNA合成要素葉酸有空腸吸收，營養(yǎng)差、腸道吸收障礙、以及胎兒生長需要增加均可造成其缺乏。B12存在動(dòng)物蛋白中，胃壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子與其結(jié)合，在回腸末段吸收。萎縮性胃炎、質(zhì)子泵抑制劑、吸收障礙等覺可造成B12缺乏。肥胖手術(shù)增加，造成缺鐵、B12、及葉酸。病因妊娠貧血專題知識專家講座第14頁大部分患者并不表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血（缺鐵或隱性地中海貧血）妊娠期維生素B12<200pg/mL，診療缺乏。200-300之間為臨界水平，這時(shí)提醒可能缺乏。有一部分妊娠期患者，血液檢測到B12降低，并不代表其組織缺乏，這種生理性降低，不能經(jīng)過常規(guī)試驗(yàn)室檢測所能區(qū)分出來。全反鈷氨素被認(rèn)為可用于作為妊娠期缺乏B12標(biāo)志，但臨床不能開展。葉酸<2ng/mL診療葉酸缺乏。而大于4ng/mL排除葉酸缺乏，2-4之間為臨界水平。血清葉酸水平可能受近期飲食影響，單獨(dú)一次檢測可能意義有限。紅細(xì)胞內(nèi)葉酸水平測定可用于臨界值患者。診療妊娠貧血專題知識專家講座第15頁缺葉酸因?yàn)槿~酸缺乏可造成神經(jīng)管發(fā)育異常這種顯著不良后果，所以在美國和加拿大作為產(chǎn)前標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充劑。妊娠26天時(shí)神經(jīng)管發(fā)育閉合，這時(shí)大部分女性還在不知道其已經(jīng)懷孕。WHO推薦早起妊娠至產(chǎn)后3個(gè)月每日400ug。美國CDC等推薦孕期婦女（15-45）都每日這個(gè)劑量補(bǔ)充，以預(yù)防嬰兒脊柱裂和無腦畸形。大部分孕前維生素含葉酸大于1毫克，比妊娠所需增加量要大。對于需要量大孕婦，如多胎妊娠、溶血性疾病、葉酸代謝異常，以及NTD風(fēng)險(xiǎn)增加?jì)D女，如個(gè)人或家族性NTD、減肥、癲癇服藥丙戊酸鈉、卡馬西平等，這些人群，補(bǔ)充劑量推薦5毫克/日。妊娠貧血專題知識專家講座第16頁二BA一孕婦或非孕婦治療B12缺乏相同，均可經(jīng)過口服或腸外補(bǔ)充。假如口服話，必須監(jiān)測血清B12水平，以確定補(bǔ)充充分。因?yàn)锽12身體貯備量較大，妊娠期B12缺乏比葉酸缺乏重視遠(yuǎn)不夠?qū)τ诜逝滞饪剖中g(shù)孕婦，B12缺乏風(fēng)險(xiǎn)是增加。B12缺乏可造成發(fā)育遲緩、全身張力下降、以及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)技能缺失。WHO及NIH推薦孕婦與非孕婦每日攝入量2.6vs2.4ug。值得一提是補(bǔ)充葉酸可能對B12缺乏造成血液學(xué)改變有效，但不能改變B12造成其它病變，所以需要及時(shí)識別B12缺乏并盡快針對性治療。對于分流手術(shù)或存在干擾吸收原因孕婦，口服另一個(gè)路徑能夠舌下含服！對于因B12缺乏造成有神