危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄

主要內(nèi)容危重病人觀察統(tǒng)計(jì)危重病人評(píng)定（個(gè)案）

護(hù)理評(píng)定方法護(hù)理評(píng)定內(nèi)容護(hù)理評(píng)定概念危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第1頁(yè)

護(hù)理評(píng)定危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第2頁(yè)

概念

護(hù)士用自己感官或傳統(tǒng)工具

找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細(xì)致觀察系統(tǒng)檢驗(yàn)危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第3頁(yè)主要性危重病人病情改變快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)定往往能使患者生命瞬間經(jīng)過正確判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第4頁(yè)護(hù)理評(píng)定內(nèi)容注意輕重緩急危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第5頁(yè)護(hù)理評(píng)定方法直接評(píng)估護(hù)理評(píng)定間接評(píng)估危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第6頁(yè)護(hù)理評(píng)定方法危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第7頁(yè)危重病人護(hù)理評(píng)定入科前評(píng)定入科時(shí)評(píng)定入科后整體評(píng)定外出檢驗(yàn)評(píng)定轉(zhuǎn)科評(píng)定轉(zhuǎn)院、出院評(píng)定危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第8頁(yè)個(gè)案分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞患者。請(qǐng)問您接到電話將怎樣溝通？情景一危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第9頁(yè)了解患者起源入室原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)及治療儀器

接到患者準(zhǔn)備入科通知依據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、吸痰、搶救用物等入室前評(píng)定123危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第10頁(yè)入科時(shí)評(píng)定患者,男，58歲，神志不清6小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，現(xiàn)有糖尿病、高血壓。病史危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第11頁(yè)入科時(shí)評(píng)定

面罩吸氧經(jīng)一條留置針靜脈輸液無(wú)其它管道情景二危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第12頁(yè)患者入室即刻評(píng)定遵照A-B-C-D-E次序普通情況A-氣道評(píng)定B-呼吸評(píng)定C-循環(huán)和腦灌注評(píng)定D-藥品和診療性檢驗(yàn)E-儀器和監(jiān)測(cè)管道危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第13頁(yè)患者入室即刻評(píng)定意識(shí)瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血糖監(jiān)測(cè)處理最危急情況危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第14頁(yè)病情改變時(shí)評(píng)定當(dāng)你給患者做完初步評(píng)定準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？怎樣處理？情景三危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第15頁(yè)A

第一步判斷(貫通)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen假如昏迷或者呼吸道阻塞、馬上開放氣道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有沒有出血）第四步評(píng)估Diagnoses生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用搶救辦法與流程危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第16頁(yè)病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?1、馬上心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。2、讓家眷或同病室人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家眷和其它人離開病房，方便搶救工作進(jìn)行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇4、備搶救車和搶救用具和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第17頁(yè)病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢驗(yàn)。8、依據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。在適當(dāng)時(shí)候做好簡(jiǎn)易統(tǒng)計(jì)。必要時(shí)導(dǎo)尿。9、全部用物不能隨便仍，留好后由另外一人查對(duì)后再處理。10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救統(tǒng)計(jì).危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第18頁(yè)處理最危急情況患者留置經(jīng)口氣管插管12小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，當(dāng)前情況以下：尿量連續(xù)2小時(shí)尿量<15ml患者排出約600ml血性大便呼吸機(jī)高壓報(bào)警情景四危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第19頁(yè)處理最危急情況1、該患者當(dāng)前最危急情況可能是什么？2、該患者躁動(dòng)可能原因是什么？問題危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第20頁(yè)處理最危急情況有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功效衰竭檢驗(yàn)檢驗(yàn)危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第21頁(yè)患者入室24小時(shí)評(píng)定情景五情景五患者留置進(jìn)口氣管插管24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，當(dāng)前情況如

危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第22頁(yè)全方面、整體護(hù)理觀察與評(píng)定你怎樣依據(jù)病人情況作出全方面護(hù)理評(píng)定危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第23頁(yè)全方面、整體護(hù)理觀察與評(píng)定環(huán)境安全床單位從頭到腳觀察專科疾病觀察臨床輔助檢驗(yàn)資料儀器設(shè)備運(yùn)作情況液體管理危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第24頁(yè)全方面、整體護(hù)理觀察與評(píng)定環(huán)境危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第25頁(yè)全方面、整體護(hù)理觀察與評(píng)定床單位危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第26頁(yè)全方面、整體護(hù)理觀察與評(píng)定從頭到腳觀察危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第27頁(yè)全方面、整體護(hù)理觀察與評(píng)定試驗(yàn)室指標(biāo)危機(jī)值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂搶救危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第28頁(yè)全方面、整體護(hù)理觀察與評(píng)定影像學(xué)資料入院24小時(shí)后復(fù)查胸片調(diào)整氣管導(dǎo)管位置后6小時(shí)復(fù)查胸片危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第29頁(yè)全方面、整體護(hù)理觀察與評(píng)定儀器設(shè)備運(yùn)作情況危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第30頁(yè)全方面、整體護(hù)理觀察與評(píng)定補(bǔ)充體液丟失量，維持有效血容量改進(jìn)組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功效維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液正常滲透壓供給腦組織需要能量給藥通路液體管理危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第31頁(yè)外出檢驗(yàn)管理

接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢驗(yàn)。請(qǐng)問您怎樣準(zhǔn)備外出檢驗(yàn)？情景六危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第32頁(yè)外出檢驗(yàn)管理出發(fā)前評(píng)定患者情況及可能出現(xiàn)病情惡化權(quán)衡檢驗(yàn)對(duì)患者診治利弊依據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充分搶救物品和觀察病情工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第33頁(yè)轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)定評(píng)定重點(diǎn)和外出檢驗(yàn)相同物品是否齊全醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)各種檢驗(yàn)完成情況是否退藥危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第34頁(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)定評(píng)定重點(diǎn)和外出檢驗(yàn)相同出院費(fèi)用醫(yī)療、護(hù)理統(tǒng)計(jì)完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第35頁(yè)危重病人護(hù)理評(píng)定要求連續(xù)性整體性綜合性評(píng)判性危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第36頁(yè)

危重患者觀察統(tǒng)計(jì)危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第37頁(yè)危重患者病情統(tǒng)計(jì)

危重病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)，是第一時(shí)間內(nèi)統(tǒng)計(jì)臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作主要統(tǒng)計(jì)和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)明、清楚是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理統(tǒng)計(jì)基本標(biāo)準(zhǔn)。危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第38頁(yè)及時(shí)

護(hù)理統(tǒng)計(jì)必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成時(shí)間先后次序分別統(tǒng)計(jì)每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作統(tǒng)計(jì)。

應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第39頁(yè)準(zhǔn)確

統(tǒng)計(jì)內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)患者病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀描述。護(hù)理統(tǒng)計(jì)要客觀統(tǒng)計(jì)護(hù)士觀察到內(nèi)容，包含聽到、看到、嗅到，不能夾雜護(hù)理人員主觀想象。如：護(hù)理統(tǒng)計(jì)描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護(hù)士未參加手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第40頁(yè)完整

完整是指統(tǒng)計(jì)每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情改變，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診療分析、詳細(xì)處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫詳細(xì)時(shí)間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家眷攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停頓，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢驗(yàn)病人心跳、呼吸已停頓，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)馬上給病人吸氧、連續(xù)胸外心臟按壓等。危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第41頁(yè)簡(jiǎn)明

統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)練、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，防止籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾。如：血壓偏低、出血較多、調(diào)整多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)詳細(xì)寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘滴數(shù)及藥品劑量和單位。危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄第42頁(yè)清楚

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