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上消化道出血概念上消化道出血:是指屈氏(Treitz)韌帶以上消化道,包含食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引發(fā)出血,以及空腸吻合術(shù)后空腸病變出血,是臨床常見(jiàn)急癥。上消化道大量出血:普通指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20%。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第1頁(yè)上消化道出血病因上消化道出血常見(jiàn)病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第2頁(yè)上消化道出血病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷(2)胃、十二指腸疾病(3)空腸疾病上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第3頁(yè)上消化道出血病因2.門(mén)靜脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血(1)肝硬化(2)門(mén)靜脈阻塞上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第4頁(yè)上消化道出血病因3.上胃腸道臨近器官或組織疾病(1)膽道出血(2)胰腺疾病(3)主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4)縱膈腫瘤或膿腫破入食管。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第5頁(yè)上消化道出血病因4.全身性疾病 ①血管性疾?、谘翰、勰蚨景Y④風(fēng)濕性疾病⑤急性傳染性疾?、迲?yīng)激性潰瘍上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第6頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞:普通為:惡心→嘔血→黑糞是上消化道出血特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門(mén)以上者常有嘔血和黑糞,幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢幽門(mén)以上病變亦可僅見(jiàn)黑糞,而出血量大、速度快幽門(mén)以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第7頁(yè)臨床表現(xiàn)失血性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài):表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加緊、煩躁不安或神志不清。休克未改進(jìn)時(shí)尿量降低。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第8頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)燒(<38.5℃連續(xù)3~5天)氮質(zhì)血癥原因氮腎腸源性腸道吸收蛋白質(zhì)↑輕度3-4天正常腎前性腎臟排泄↓輕度功效性腎性腎臟排泄↓顯著時(shí)間長(zhǎng)器質(zhì)性上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第9頁(yè)輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn):
(1)血象:測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù),血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。(2)其它:肝、腎功效,糞便隱血試驗(yàn)等,預(yù)計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有沒(méi)有活動(dòng)性出血,判斷治療效果及幫助病因診療。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第10頁(yè)臨床表現(xiàn)胃鏡檢驗(yàn):
多在出血后24~48h內(nèi)做急診胃鏡檢驗(yàn),明確診療及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療,是當(dāng)前診療上消化道出血病因首選檢驗(yàn)方法。
上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第11頁(yè)輔助檢驗(yàn)X線鋇餐造影檢驗(yàn):
在出血停頓數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第12頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)治療標(biāo)準(zhǔn):補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第13頁(yè)護(hù)理診療及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血相關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力與失血后貧血、急性期禁食等原因相關(guān)。有受傷危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管相關(guān)??謶峙c嘔血、黑糞等原因相關(guān)。潛在并發(fā)癥血容量不足。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第14頁(yè)護(hù)理辦法普通護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)休息與體位:
飲食護(hù)理安全防范上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第15頁(yè)普通護(hù)理休息與體位:
1)活動(dòng)性大出血時(shí),絕對(duì)臥床休息2)保持呼吸道通暢,嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),,及時(shí)給予吸氧。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第16頁(yè)普通護(hù)理飲食護(hù)理少許出血可適當(dāng)進(jìn)冷流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食,出血停頓后24~48h,給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化軟食,并應(yīng)少許多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血病人,止血后限制蛋白質(zhì)和鈉攝入。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第17頁(yè)普通護(hù)理安全防范
當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí),陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第18頁(yè)病情觀察病情監(jiān)測(cè):
1)觀察生命體征、神志必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)等;2)觀察嘔吐物、黑糞色質(zhì)量;3)觀察皮膚和指甲色澤,靜脈充盈情況,肢體溫度;4)統(tǒng)計(jì)出入量、每小時(shí)尿量,尿量應(yīng)>30ml/h5)觀察病人全身癥狀,有沒(méi)有頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀;6)定時(shí)抽血復(fù)查血象、血電解質(zhì)、血?dú)狻⒋蟊汶[血等6)預(yù)計(jì)出血量及速度:大便隱血試驗(yàn)(+)5~10ml有黑便50~70ml嘔血胃積血250~300ml上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第19頁(yè)出血量預(yù)計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%~15%,成人失血量<500ml普通不引發(fā)全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無(wú)改變中度占全身總血量20%左右,成人失血量500~1000ml
眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70~100g/L重度占全身總血量30%以上,成人失血量>1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分,細(xì)弱或摸不清<70g/L上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第20頁(yè)再次或繼續(xù)出血的判斷?上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第21頁(yè)繼續(xù)或再次出血征象:
重復(fù)嘔血。
黑糞次數(shù)及量增多,或排出暗紅色甚至鮮紅色血便,伴腸鳴音亢進(jìn)。
在24h內(nèi)經(jīng)主動(dòng)輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏,或經(jīng)過(guò)快速輸液、輸血后,CVP仍在下降。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第22頁(yè)繼續(xù)或再次出血征象:
Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高。
在補(bǔ)液足量、尿量正常情況下,血BUN連續(xù)或再次增高。
原有脾大門(mén)靜脈高壓病人,在出血后常暫時(shí)性縮小,如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提醒有繼續(xù)出血上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第23頁(yè)治療配合用藥護(hù)理:
建立靜脈通道,遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。
作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備,肝病出血者宜輸新鮮血
觀察治療效果及藥品不良反應(yīng)(血管加壓素,奧曲肽)
三腔雙氣囊管壓迫止血護(hù)理上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第24頁(yè)三腔二囊管上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第25頁(yè)三腔二囊管
插管前仔細(xì)檢驗(yàn),協(xié)助插管
注氣:胃囊150-200ml食管囊100ml
分別標(biāo)識(shí)固定
加壓0.5Kg(沙袋或500mlNS)上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第26頁(yè)①親密觀察②定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)③床旁置備用管及換管用具,方便緊急換用④經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物,有鮮血及時(shí)通知醫(yī)生,適當(dāng)調(diào)整⑤經(jīng)胃管沖洗胃腔,去除積血⑥病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏,應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟,給予適當(dāng)調(diào)整⑦如氣囊阻塞咽喉部引發(fā)窒息,馬上放開(kāi)氣囊或剪除⑧加壓12-24h,放氣、放松牽引15-30分鐘⑨出血停頓后保留管道觀察24h三腔二囊管上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第27頁(yè)拔管:①觀察24h無(wú)繼續(xù)出血可拔管②口服石蠟油20-30ml,預(yù)防粘連③抽盡氣體,拔管要遲緩輕巧④繼續(xù)觀察病情三腔二囊管上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第28頁(yè)心理護(hù)理觀察病人心理改變。解答病人或家眷提問(wèn)。幫助病人消除擔(dān)心、恐懼心理,保持穩(wěn)定情緒,更加好地配合治療及護(hù)理。上消化道出血的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第29頁(yè)健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo):
上消化道出血病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí);
識(shí)別出血征象及應(yīng)急辦法,一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就
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