不良事件警示教育專家講座

護(hù)理不良事件警示教育

不良事件警示教育專家講座第1頁主要內(nèi)容1.護(hù)理不良事件定義2.護(hù)理不良事件類型3.常見護(hù)理不良事件分類4.發(fā)生護(hù)理不良事件原因5.預(yù)防護(hù)理差錯事故辦法6.科室不良事件分析7.總結(jié)不良事件警示教育專家講座第2頁護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。傷害事件并非由原有疾病所致，而是因?yàn)獒t(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。不良事件警示教育專家講座第3頁護(hù)理不良事件類型（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其它與病人安全相關(guān)護(hù)理意外；（2）診療或治療失誤造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功效障礙、住院時間延長或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；不良事件警示教育專家講座第4頁護(hù)理不良事件類型（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來損害；（5）因工務(wù)人員或陪護(hù)人員原因給患者帶來損害；（6）嚴(yán)重院內(nèi)感染；（7）門急診、保衛(wèi)、信息等其它相關(guān)不良事件。不良事件警示教育專家講座第5頁常見護(hù)理不良事件分類管路滑脫患者自殺壓瘡燙傷跌倒給藥錯誤給藥錯誤墜床其它輸液相關(guān)事件不良事件警示教育專家講座第6頁發(fā)生護(hù)理不良事件原因查對制度不嚴(yán)

不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑藥品管理混亂不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

護(hù)士消極倦怠心理極易引發(fā)護(hù)理不良事件發(fā)生不良事件警示教育專家講座第7頁預(yù)防護(hù)理差錯事故辦法1.

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對制度。2.

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，親密觀察病情改變，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶預(yù)防墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)親密觀察動態(tài)，預(yù)防因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.定時檢驗(yàn)各種搶救藥品、物品，搶救設(shè)備，嚴(yán)格交接，確保功效良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。不良事件警示教育專家講座第8頁預(yù)防護(hù)理差錯事故辦法4.加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。5.各項護(hù)理辦法實(shí)施到位，健康教育到達(dá)預(yù)期效果，預(yù)防燙傷、凍傷和褥瘡發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。不良事件警示教育專家講座第9頁預(yù)防護(hù)理差錯事故辦法7.定時檢驗(yàn)科室用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣,確保病人安全。8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件匯報制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)馬上通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐層上報，討論后制訂整改辦法，預(yù)防類似事件再次發(fā)生。9.提升護(hù)士綜合素質(zhì)，包含醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作確保。不良事件警示教育專家講座第10頁預(yù)防護(hù)理差錯事故辦法10.學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在法律問題如自我護(hù)理指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11.護(hù)理人員主動調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕擔(dān)心和焦慮，提升承受各種壓力能力，以主動樂觀心態(tài)做好護(hù)理工作。不良事件警示教育專家講座第11頁科內(nèi)不良事件案例分析

不良事件警示教育專家講座第12頁不良事件（一）案例143床，孫吳氏，女，90歲，冠心病心衰肺部感染于5月8日11:00入院，入院時被評定為“跌倒，墜床”高?；颊撸皶r與家眷溝通，并給與相關(guān)護(hù)理，并留陪護(hù)一人，于5月11日2:20不慎從床欄和床尾空隙處墜床，值班護(hù)士發(fā)覺后及時通知家眷和醫(yī)生，馬上進(jìn)行體格檢驗(yàn)和生命體征測量?；颊咦允鰤粢姺课萏畾?，于是移到床尾，想從床欄和床尾空隙處逃生，不慎墜床。不良事件警示教育專家講座第13頁不良事件（一）原因分析1、患者高齡，夜間睡眠出現(xiàn)幻覺，急于逃生。2、床欄與床尾空隙過大，患者瘦小，易從空隙墜床。3、患者居住在搶救室，建筑高度低，有壓抑感。4、值班護(hù)士和家眷均認(rèn)為已經(jīng)使用護(hù)欄，警示牌等各種防范辦法，未考慮到會從空隙處跌倒，對風(fēng)險評定和判斷能力不足。不良事件警示教育專家講座第14頁不良事件（一）改進(jìn)辦法1、及時檢驗(yàn)和安撫病人，認(rèn)真進(jìn)行體格檢驗(yàn)，并認(rèn)真做好交接班。2、課內(nèi)召開警示會議，對該病人床欄和床尾空隙處給予填充。3、患者清醒時，再次加強(qiáng)安全知識講解。不良事件警示教育專家講座第15頁不良事件（二）案例213床，許振英，女，81歲，慢支急性發(fā)作，高血壓病，于10月22日入院，活動自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入廁后坐在座便器上洗腳，順著座便器滑座在地上，聽到呼叫后家眷及時匯報醫(yī)生護(hù)士，趕至現(xiàn)場發(fā)覺，患者坐在地上，下身潮濕，馬上檢驗(yàn)病情給予體格檢驗(yàn)，攙扶病人至病床，幫助更換衣物，予心里護(hù)理。自述，病室探視者多，在衛(wèi)生間馬桶上洗腳，不慎滑倒。不良事件警示教育專家講座第16頁不良事件（二）原因分析1、當(dāng)班護(hù)士思想松懈，對病人跌倒防范意識不足。2、衛(wèi)生間環(huán)境狹小，地面潮濕，且扶手位置安裝不妥。3、患者高齡無家眷陪同，護(hù)士未幫助生活護(hù)理。4、探視者過多，老人采取在衛(wèi)生間洗腳。不良事件警示教育專家講座第17頁不良事件（二）改進(jìn)辦法1、加強(qiáng)對高危病人風(fēng)險評定，及時制訂防范辦法。2、對病區(qū)高齡病人加強(qiáng)生活護(hù)理及安全知識宣傳教育。3、加強(qiáng)巡視，幫助生活護(hù)理。4、科室召開安全會議，討論不足，制訂整改辦法。5、限制探視人員。6、反饋總務(wù)科，衛(wèi)生間扶手安裝問題。不良事件警示教育專家講座第18頁總結(jié)一、事故發(fā)生