小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座

小兒鎮(zhèn)痛意義傳統(tǒng)觀點(diǎn)：新生兒、嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對(duì)疼痛敏感性反應(yīng)差近年發(fā)覺：新生兒就能感知疼痛忽略小兒疼痛治療不但造成身心健康傷害，而且對(duì)其心剪發(fā)育和成年后對(duì)疼痛反應(yīng)亦有很大影響

小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)第一節(jié)小兒疼痛特點(diǎn)早發(fā)性易疲勞性敏感性高應(yīng)激反應(yīng)性

疼痛和行為學(xué)表現(xiàn)不一致回避性特點(diǎn)小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)早發(fā)性孕20周孕20-37周孕30周孕37周有感受疼痛神經(jīng)末梢皮膚到腦皮層傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)通路已基本完成脊髓丘腦束已完全髓鞘化丘腦皮層束纖維已完全髓鞘化小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)敏感性小兒年紀(jì)越小越易感知疼痛感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度6個(gè)月前較慢，6個(gè)月時(shí)到達(dá)成人值傳導(dǎo)通路含較多無(wú)髓鞘纖維，興奮性低，傳導(dǎo)慢但持久利于疼痛刺激快速傳導(dǎo)到大腦皮層小兒大腦控制能力較差，皮層下常處于釋放狀態(tài)，有利于提升疼痛敏感性小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)高應(yīng)激反應(yīng)性

神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，不能很好控制和調(diào)整疼痛反應(yīng)神經(jīng)組織含有易損傷性，骨骼、肌肉、韌帶等不健壯對(duì)神經(jīng)護(hù)作用較差危害性往往比成人更嚴(yán)重如：呼吸加緊可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚝懑d攣，血壓升高可能引發(fā)顱內(nèi)出血等。小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)回避性恐懼打針等疼痛性治療，以及對(duì)疼痛引發(fā)病情認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)常隱瞞疼痛兩方面以某種特定姿勢(shì)或舉止，防止或減輕疼痛，而造成畸形，如斜頸、駝背、跛行等加重病情

影響小兒心剪發(fā)育

小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)易疲勞性原因：突觸少，神經(jīng)介質(zhì)產(chǎn)生釋放少，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)出現(xiàn)易疲勞性臨床表現(xiàn)：短痛，即使致痛原因連續(xù)存在小兒也常表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)第二節(jié)小兒疼痛評(píng)定小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)疼痛評(píng)定特殊性特殊性需各種方法綜合評(píng)定自我評(píng)定法詞少疼痛語(yǔ)言表示能力差不確切行為評(píng)定法生理評(píng)定法語(yǔ)言評(píng)定視覺模擬小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)1視覺模擬量表（visualanaloguescale)

①線性圖：長(zhǎng)度為10cm，適于5歲以上小兒

②臉譜示意圖：多幅易為小兒了解笑及哭臉譜，適合用于更小患兒。

012345678910小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)2語(yǔ)言評(píng)定：較敏感，僅適合用于7歲以上

①語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表(VRS)

0無(wú)痛1輕微痛2中度痛3重度痛4極重度痛（不可忍受痛）

②數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)

012345678910

無(wú)痛

最猛烈疼痛③疼痛問(wèn)卷表小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)2）簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷表（short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ）疼痛描述詞 無(wú)痛 輕微痛 中度痛 重度痛跳痛 0）— 1）— 2）— 3）—反射痛 0）— 1）— 2）— 3）—刺痛 0）— 1）— 2）— 3）—銳痛 0）— 1）— 2）— 3）—夾痛 0）— 1）— 2）— 3）—咬痛 0）— 1）— 2）— 3）—燒灼痛 0）— 1）— 2）— 3）—?jiǎng)?chuàng)傷痛 0）— 1）— 2）— 3）—猛烈痛 0）— 1）— 2）— 3）—觸痛 0）— 1）— 2）— 3）—割裂痛 0）— 1）— 2）— 3）—疲勞 0）— 1）— 2）— 3）—不適感 0）— 1）— 2）— 3）—恐懼感 0）— 1）— 2）— 3）—折磨感 0）— 1）— 2）— 3）—

VAS無(wú)痛〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡最猛烈痛

PPI0無(wú)痛1微痛2疼痛不適3痛苦4可怕5極度痛小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)腿部運(yùn)動(dòng)面部表情語(yǔ)言反應(yīng)體位及企圖觸摸傷口行為表現(xiàn)3行為評(píng)定法哭鬧小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)4生理評(píng)定法

只有在猛烈疼痛時(shí)才出現(xiàn)顯著生理改變，具有疼痛特異性。小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)第三節(jié)小兒疼痛治療

1全身給予非甾體類抗炎藥

2麻醉性鎮(zhèn)痛藥3神經(jīng)阻滯方法小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)治療基本標(biāo)準(zhǔn)

藥品治療為主

慢性疼痛使用藥品和非藥品綜合治療

藥品劑量應(yīng)按兒童年紀(jì)使用

WHO三階梯標(biāo)準(zhǔn)適合用于兒童小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)藥品治療

分類非阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥

輔助藥品治療

小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)(一)非阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：輕、中度鎮(zhèn)痛作用原理：抑制環(huán)氧化酶、降低前列腺素副作用：胃潰瘍，干擾血小板和腎功效藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)：幾乎與成人相同慣用藥：阿司匹林、醋氨酚、布洛芬、萘普生吲哚美辛、雙氫滅酸。小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)慣用藥品對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）口服或直腸用藥口服：10-15mg/kg/4-6h直腸：20-25mg/kg/4-6h口服、肌注或靜注靜注：0.9mg／kg銅洛酸＝0.1mg／kg嗎啡

惡心、嘔吐少，凝血功效影響輕口服液和栓劑4-8mg/kg/6h銅洛酸布洛芬小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)

(二)阿片類鎮(zhèn)痛藥

鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：中、重度藥理特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果好，安全范圍大

劑量有顯著個(gè)體差異必須對(duì)呼吸和循環(huán)功效進(jìn)行監(jiān)護(hù)小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)嗎啡(morphine)作用機(jī)理SPSPSPSPEEE嗎啡藥品與阿片受體（μ）

結(jié)合，模擬內(nèi)阿片樣作用肌注：起效15－30分最大效應(yīng)45－90分作用時(shí)間4－6小時(shí)小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)嗎啡藥理特征1適應(yīng)證：急性猛烈疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛；50ug/kg(<2歲)2不良反應(yīng)：呼吸抑制平滑肌激動(dòng)作用：惡心、嘔吐、便秘、尿潴留成癮性和耐受性急性中毒：納絡(luò)酮呼吸支持3禁忌證：嬰兒、分娩及哺乳期婦女慢支、支氣管哮喘、肺心病顱內(nèi)壓升高肝功效嚴(yán)重?fù)p害病人小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)幾個(gè)其它慣用阿片類藥劑量可待因lmg／kg/4h氧可酮0.1mg／kg/4h美沙酮0.1mg／kg/6-24h芬太尼0.001mg／kg/1h小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)(三)輔助藥品治療

慢性疼痛和癌性疼痛也適宜使用輔助治療藥品①三環(huán)類抗抑郁藥:阿米替林、丙咪嗪、去甲替林②抗驚厥藥:卡馬西平。

小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)局部和區(qū)域麻醉是嬰幼兒術(shù)中和術(shù)后慣用麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：降低全身阿片類藥品使用方法：?jiǎn)未位蚪?jīng)導(dǎo)管給藥藥品：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因路徑：骶管阻滯、外周神經(jīng)阻滯、硬膜外腔阻滯

（硬膜外鎮(zhèn)痛加適量嗎啡、氯胺酮可降低局麻藥用量和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果）小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)(一)骶管阻滯特點(diǎn)：體表標(biāo)志顯著方法：?jiǎn)未巫⑸浞ɑ蜻B續(xù)給藥法用藥：?jiǎn)未渭佑梅姨?、二醋嗎啡和氯胺酮效果評(píng)定：肛門括約肌張力試驗(yàn)小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)(二)外周神經(jīng)阻滯特點(diǎn)：定位不準(zhǔn)，常需使用外周神經(jīng)刺激器定位方法：①陰莖神經(jīng)阻滯②髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)阻滯③股神經(jīng)阻滯等用藥：0.125％布比卡因最大劑量為2mg／kg(加用腎上腺素時(shí)為3mg／kg)小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)(三)硬膜外腔阻滯特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，用于4kg以上或3個(gè)月以上小兒方法：?jiǎn)未位蜻B續(xù)給藥用藥：局麻藥、局麻藥與阿片類制劑適用

按每6-8小時(shí)，30～50μg／kg給藥，呼吸抑制少嗎啡有效安全劑量7一l0歲1.5mg10—13歲2.0mg

3-7歲l.0mg小兒疼痛專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)P(yáng)CA或NCA

①病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)(patientcontrolledanalgesia,PCA)