妊娠期高血壓綜合征專家講座

第四節(jié)妊娠期高血壓綜合征Pregnancy-inducedHypertensionSyndrome（PIH）妊娠期高血壓綜合征第1頁

病例分析女，32歲，初孕。末次月經(jīng)1997-02-28。孕7月出現(xiàn)雙下肢水腫,經(jīng)休息不消退，僅1個月出現(xiàn)頭暈、頭痛，自服止痛藥緩解。1997-11-20無誘因突然陰道流血，量同月經(jīng)，伴連續(xù)性腹痛，急診來院。體格檢驗：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺檢驗未見異常，妊娠腹型。宮高恥骨上33cm，宮縮強，胎位觸不清，胎心音未聽到，雙下肢浮腫（﹢﹢﹢）。妊娠期高血壓綜合征第2頁肛診宮口開大1cm，有較多血液經(jīng)陰道流出。試驗室檢驗：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），問（1）診療為何種疾病？依據(jù)是什么？（2）注意和哪些疾病判別？（3）提出主要護理診療。妊娠期高血壓綜合征第3頁一、疾病概要妊娠高血壓綜合征：指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功效衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，簡稱妊高征。妊娠期高血壓綜合征第4頁妊娠期特有；發(fā)生率高：發(fā)生率國內(nèi)9.4%,國外7%～12%；命名強調(diào)生育年紀婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間因果關(guān)系；妊娠期一過性高血壓：分娩后消失；后果嚴重：孕產(chǎn)婦死亡主要原因；特征妊娠期高血壓綜合征第5頁

（一）高危原因精神過分擔心或受刺激；嚴寒季節(jié)或氣溫改變過大，尤其是氣壓升高；年輕或高齡初產(chǎn)婦；慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史孕婦；營養(yǎng)不良及體型矮胖（體重指數(shù)≥0.24）；子宮張力過高；家族中有高血壓或妊高征病史。妊娠期高血壓綜合征第6頁

（二）病因?qū)W說1、免疫機制：2、胎盤淺著床：3、血管內(nèi)皮細胞受損：4、遺傳原因：5、營養(yǎng)缺乏：6、胰島素抵抗：影響前列腺素E2合成妊娠期高血壓綜合征第7頁免疫機制——研究發(fā)覺：①同種異體抗原超負荷，影響子宮血管床發(fā)育和重鑄②母體免疫平衡失調(diào)，封閉抗體產(chǎn)生不足，使胎盤保護性作用減弱；③蛻膜對NK細胞抑制作用減弱，防護性反應降低；④巨噬細胞被激活釋放細胞因子使血液中內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物抑制劑等含量增加，造成毛細血管高凝狀態(tài)和血管通透性增加；⑤患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率高于正常孕婦；妊娠期高血壓綜合征第8頁胎盤淺著床①依據(jù)：常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變孕婦。②胎盤淺著床可能原因孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變影響子宮螺旋小動脈生理重鑄，胎盤灌注降低，滋養(yǎng)細胞缺血，滋養(yǎng)細胞受損或淺著床；胎盤生長因子或胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表示下降，可能引發(fā)胎盤淺著床；妊娠期高血壓綜合征第9頁血管重鑄螺旋動脈總面積升高4-6倍發(fā)生在14-16周子癇前期降低40%妊娠期高血壓綜合征第10頁血管內(nèi)皮細胞受損細胞毒性物質(zhì)炎性介質(zhì)收縮因子百分比失調(diào)舒張因子血管內(nèi)皮源性舒張因子血管內(nèi)皮收縮因子氧自由基過氧化脂質(zhì)腫瘤壞死因子白細胞介素-6低密度脂蛋白內(nèi)皮損傷血管一氧化氮、前列環(huán)素↓血栓素A2↑血壓升高妊娠期高血壓綜合征第11頁營養(yǎng)缺乏①低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒缺乏與先兆子癇發(fā)生相關(guān)；②研究發(fā)覺：患者細胞內(nèi)鈣離子升高，血鈣下降，引發(fā)血管平滑肌細胞收縮，血壓升高；硒預防機體受脂質(zhì)過氧化物侵害，維持細胞完整性，防止血管壁損傷；維生素E、維生素C為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細胞損傷。妊娠期高血壓綜合征第12頁（三）病理生理改變—全身小動脈痙攣腎小動脈痙攣，血流量降低,腎缺血缺氧全身小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高蛋白尿水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球濾過率降低激活RAS系統(tǒng)妊娠期高血壓綜合征第13頁血液系統(tǒng)妊娠期高血壓綜合征第14頁腦腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心、嘔吐視力下降視網(wǎng)膜剝離感覺遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加妊娠期高血壓綜合征第15頁

腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球濾過率降低病理：腎小球擴張血管內(nèi)皮細胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死——腎功效不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功效損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功效衰竭妊娠期高血壓綜合征第16頁

肝臟肝血管痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功效異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功效改變嚴重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低妊娠期高血壓綜合征第17頁血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質(zhì)水腫點狀壞死肺血管痙攣肺動脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對過多醫(yī)源性血容量過多心臟妊娠期高血壓綜合征第18頁血液系統(tǒng)血容量相對不足；貧血；血小板降低；高凝狀態(tài)凝血因子消耗妊娠期高血壓綜合征第19頁

胎盤-胎兒胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功效下降胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫羊水過少死胎妊娠期高血壓綜合征第20頁（四）臨床表現(xiàn)（一）高血壓：（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”統(tǒng)計并表示水腫程度。(四)先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。(五)子癇：在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。水腫分級：隱性水腫“+”水腫局限于踝部、小腿“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及腹部、外陰“++++”全身水腫或伴腹水孕婦于孕20周后，血壓可升高≥140/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。妊娠期高血壓綜合征第21頁（五）臨床分類分類血壓蛋白尿水腫輕度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+量輕微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+妊娠期高血壓綜合征第22頁1.先兆子癇

自覺癥狀2.子癇

抽搐發(fā)作或伴昏迷少數(shù)病例病情進展快速，先兆子癇癥狀不顯著而驟然發(fā)生抽搐。不一樣時期發(fā)作分別被稱為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇。妊娠期高血壓綜合征第23頁

子癇經(jīng)典發(fā)作過程

眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強直（背側(cè)強于腹側(cè)），雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強烈抽動。連續(xù)1分鐘左右，抽搐強度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復呼吸。妊娠期高血壓綜合征第24頁子癇發(fā)作特點①抽搐時呼吸暫停，面色青紫；②連續(xù)時間短：連續(xù)1分鐘左右；③抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失；抽搐后很快清醒。妊娠期高血壓綜合征第25頁新分類法：妊娠高血壓疾病分類1、妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白（﹣），產(chǎn)后方能確診。2、子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）,可有上腹不適、頭痛重度BP≥160/110mmHg，尿蛋≥2.0g/24h或（++），血肌酐﹥106μmol/L，血小板＜100×109/L，微血管病性溶血（LDH升高），血清ALT或AST升高，連續(xù)性頭痛或視覺障礙，連續(xù)性上腹不適3、子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓深入升高或血小板＜100×109/L5、妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診療并連續(xù)至產(chǎn)12周后妊娠期高血壓綜合征第26頁（六）處理標準1、輕度妊娠高血壓綜合征:增加產(chǎn)前檢驗次數(shù)、預防子癇2、中、重度妊娠高血壓綜合征子：預防子癇及并發(fā)癥解痙：硫酸鎂鎮(zhèn)靜：所以僅用于硫酸鎂治療效果欠佳；。降壓：肼屈嗪、卡托普利合理擴容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷利尿：全身水腫、心衰、肺水腫、血容量過高。終止妊娠：陰道分娩、剖宮產(chǎn)第四節(jié)妊娠高血壓綜合征妊娠期高血壓綜合征第27頁二、護理1、病史：了解孕期經(jīng)過，既往及家族中高血壓病史等。2、身心情況：評定高血壓、蛋白尿、水腫癥狀出現(xiàn)時經(jīng)過情況，尤其重視相關(guān)三大癥狀基礎(chǔ)上自覺癥狀主訴。孕婦及家眷表現(xiàn)出不一樣程度焦慮、無助感。（一）護理評定妊娠期高血壓綜合征第28頁評定注意事項①血壓：初測血壓升高者，須休息1小時后再測，同時要和基礎(chǔ)血壓相比較；翻身試驗預測。②蛋白尿：應取中段尿檢驗，＞0.5g/24h尿為異常，蛋白尿反應了腎臟受損情況應高度重視。③水腫：不一定反應病情嚴重程度；。④自覺癥狀：說明病情加重，要警覺！⑤抽搐和昏迷：是最嚴重表現(xiàn)，要注意觀察。妊娠期高血壓綜合征第29頁3、診療檢驗（1）試驗室檢驗：血尿常規(guī)；血粘稠度；血小板；凝血功效；肝腎功效、血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)協(xié)力……（2）眼底檢驗：動靜脈管徑之比。

1:22:31:4妊娠期高血壓綜合征第30頁1、體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥相關(guān)。2、有受傷危險：與發(fā)生抽搐相關(guān)。3、有窒息危險：與發(fā)生子癇昏迷狀態(tài)相關(guān)。4、知識缺乏：與知識起源相關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：腎功效衰竭、胎盤早剝（二）護理診療妊娠期高血壓綜合征第31頁（三）預期目標1、輕度妊高征孕婦病情緩解，未發(fā)展為重癥。2、中、重度妊高征孕婦病情控制良好，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。3、妊高征患者孕婦明確孕期保健主要性，主動配合產(chǎn)前檢驗及治療。妊娠期高血壓綜合征第32頁（四）護理辦法1、輕度妊娠高血壓綜合征2、中、重度妊高征護理3、產(chǎn)時及產(chǎn)后護理4、妊高癥預防妊娠期高血壓綜合征第33頁1、輕度妊娠高血壓綜合征（1）確保休息：8～10小時/日，左側(cè)臥位

（2）調(diào)整飲食：足夠蛋白質(zhì)、蔬菜、維生素、鐵、鈣；食鹽無須嚴格限制；(3)

藥品:安定、苯巴比妥

（3）加強產(chǎn)前檢驗：增加產(chǎn)前檢驗次數(shù)；胎動計數(shù)；測體重；講解妊高癥相關(guān)知識，發(fā)覺病情及時匯報；家眷支持和了解。妊娠期高血壓綜合征第34頁2、中、重度妊高征護理（1）普通護理（2）用藥護理（3）子癇患者護理妊娠期高血壓綜合征第35頁（1）普通護理①臥床休息：左側(cè)臥位、環(huán)境平靜，防止刺激②觀察病情：測血壓：4小時/次；胎心、胎動、子宮張力；自覺癥狀；③準備物品：呼叫器、床擋、搶救車、吸引器、氧氣、產(chǎn)包及藥品。④重度患者：限制食鹽＜3克/天；測體重1次/天；計出入量，測尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。妊娠期高血壓綜合征第36頁（2）用藥護理：解痙藥品鎮(zhèn)靜藥品降壓藥品擴容藥品利尿藥品妊娠期高血壓綜合征第37頁解痙藥品——硫酸鎂①適應征：預防和控制子癇發(fā)作，適合用于先兆子癇和子癇患者。②藥理作用：Mg2+抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間傳導，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增多，血管擴張，血壓下降；Mg2+使鎂依賴三磷酸腺苷恢復功效，有利于鈉泵運轉(zhuǎn)，消除腦水腫、降低中樞神經(jīng)細胞興奮性。妊娠期高血壓綜合征第38頁③用藥方法肌肉注射：25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，深部注射；1～2次/日；靜脈用藥負荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml遲緩靜推，5～10分鐘；維持量：25%MgSO460ml+5%GS500ml，靜脈點滴，滴速1～2g/小時；總量：25～30g/日。多采取兩種方式互補長短，維持體內(nèi)有效治療濃度。妊娠期高血壓綜合征第39頁④毒性反應：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L,治療濃度為1.7～3mmol/L,血清鎂超出3mmol/L即可發(fā)生中毒，表現(xiàn)有：膝反射消失：首先出現(xiàn)肌張力減退呼吸抑制心跳停頓妊娠期高血壓綜合征第40頁⑤用藥注意事項：定時檢驗膝反射是否減弱或消失：必須存在呼吸不少于16次/分；尿量：不少于600ml/24h或25ml/h；解毒劑：10%葡萄糖酸鈣妊娠期高血壓綜合征第41頁鎮(zhèn)靜藥品①地西泮（diazepan）：較強鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，對胎兒、新生兒影響較小；②冬眠藥品：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有利于解除痙攣、控制子癇；因氯丙嗪可使血壓下降，影響子宮胎盤血液灌注。哌替啶100mgB、異丙嗪50mg氯丙嗪50mg10%GS500ml﹢

遲緩靜點C、緊急情況：1/3量﹢25%GS20ml遲緩靜推（﹥5分鐘）2/3量﹢10%GS250ml靜點（﹥5分鐘）A：哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，間隔12小時重復預計6小時內(nèi)分娩者禁用妊娠期高血壓綜合征第42頁降壓藥品①目標：延長孕周，改變圍生期結(jié)局；②適應癥：血壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg或平均動脈壓≥140mmHg；③選擇標準：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注；④藥品：肼屈嗪（hydralayine）：15～20分鐘給藥5～10mg，滿意為止（舒張壓90～100mmHg）妊娠期高血壓綜合征第43頁（3）子癇患者護理-最嚴重①幫助醫(yī)生控制抽搐。②專員護理，預防受傷：③降低刺激，以免發(fā)生抽搐。④嚴密監(jiān)護，及早發(fā)覺腦出血、肺水腫腎衰等⑤做好終止妊娠準備：病情控制未臨產(chǎn)者，孕婦清醒后24～48小時內(nèi)引產(chǎn)；子癇患者控制后6～12小時終止妊娠，護士應做好準備。控制抽搐：25%MgSO420ml+25%GS20ml靜推；然后2g/h靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥品25%甘露醇250ml快速靜脈滴注降壓：血壓過高者糾正缺氧和酸中毒終止妊娠妊娠期高血壓綜合征第44頁3、產(chǎn)時及產(chǎn)后護理：（1）陰道分娩：①第一產(chǎn)程：親密觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時與醫(yī)生聯(lián)絡；②第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程；防止使用腹壓③第三產(chǎn)程：預防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）；④繼續(xù)監(jiān)測與用藥：重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。妊娠期高血壓綜合征第45頁（2）剖宮產(chǎn)：術(shù)前準備、術(shù)中配合和術(shù)后護理。（3）產(chǎn)褥期護理：產(chǎn)后48小時內(nèi)觀察血壓4小時/次；繼續(xù)硫酸鎂治療及護理；觀察子宮復舊及產(chǎn)后出血。妊娠期高血壓綜合征第46頁

4、妊高癥預防（1）建立健全三級婦幼保健網(wǎng)；（2）自覺進行產(chǎn)前檢驗及早發(fā)覺及早治療；（3）合理飲食：降低過量脂肪和食鹽攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鋅攝入，對妊高癥預防起一定作用。（4）足夠休息及愉快心情也有利于妊高癥預防。妊娠期高血壓綜合征第47頁再次妊娠咨詢發(fā)生先兆子癇患者輕易再次發(fā)生先兆子癇；先兆子癇初產(chǎn)婦，在第一次妊娠時，先兆子癇出現(xiàn)越早，越輕易再次出現(xiàn)先兆子癇，如：若在30周之前出現(xiàn)先兆子癇，再次妊娠復發(fā)率為40％。妊娠期高血壓綜合征第48頁妊高征預測方法1、平均動脈壓（MAP）：2、翻身試驗（ROT）：3、血液流變學試驗：4、尿鈣測定：平均動脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）÷3，當MAP≥85mmhg表示有發(fā)生妊高征傾向，當MAP≥140mmhg時，易發(fā)生腦血管意外。翻身試驗（ROT）：左側(cè)臥位測血壓至血壓穩(wěn)定，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若舒張壓后者≥前者20mmhg，提醒有發(fā)生妊高征可能。血細胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿黏度＞1.6，提醒有發(fā)生妊高征可能。Ca/Cr≤0.04提醒有發(fā)生妊高征可能。妊娠期高血壓綜合征第49頁早產(chǎn)（Pretermlabour，PTD）

：妊娠滿28周不滿37周之間分娩者。此時分娩新生兒叫早產(chǎn)兒。發(fā)生率：5%～15%；逐年上升：與多胎妊娠增加、對產(chǎn)科并發(fā)癥干預增加、超聲準確預計孕齡等相關(guān)。孕周越小，出生體重越低，預后越差。第三節(jié)早產(chǎn)妊娠期高血壓綜合征第50頁一、原因1、孕期感染：絨毛膜羊膜炎、肺炎、瘧疾、流感等；2、胎膜早破；3、子宮異常；4、妊娠并發(fā)癥/合并癥；5、胎兒畸形；6、吸煙、營養(yǎng)不良、孕期體重增加少等；7、心理擔心。妊娠期高血壓綜合征第51頁二、臨床表現(xiàn)1、既往史:晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)傷史輕易發(fā)生早產(chǎn)2、癥狀：見紅,陰道分泌物出現(xiàn),陣痛,腰背部疼痛；3、體征：規(guī)律宮縮，間隔5~6min，連續(xù)30秒以上；伴宮頸管消失，宮口開大；可有:陰道流血，流水。妊娠期高血壓綜合征第52頁三、診斷1、先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周后出現(xiàn)最少10分鐘一次規(guī)則宮縮，而無宮頸進行性退縮及宮口擴張。2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28周,不滿37周；有規(guī)律宮縮:≥4次/20min或≥8次/60min；宮頸管縮短≥75%；宮頸進行性擴張2cm以上。妊娠期高血壓綜合征第53頁四、治療1、延長孕周：胎兒存活，無畸形，無絨毛膜羊膜炎，胎窘，無嚴重妊娠合并癥/并發(fā)癥，宮口<2cm。2、終止妊娠：早產(chǎn)不可防止時，設(shè)法提升早產(chǎn)兒存活率。早產(chǎn)兒存活率:24周：20%；25周：50%；平均天天增加4%；妊娠期高血壓綜合征第54頁1、臥床休息?-腎上腺素受體激動劑2、藥品治療硫酸鎂抑制宮縮：鈣拮抗劑抗感染：前列腺素合成酶抑制劑：促成熟：地塞米松5mg肌注，每12小時一次，兩天。倍他米松12mg肌注，天天一次，共2次。3、早產(chǎn)分娩期處理治療方法妊娠期高血壓綜合征第55頁（一）宮縮抑制劑1、β2受體激動劑：

β受體分類:β1受體:心臟,小腸