原發(fā)性震顫的診斷和治療指南專家講座

原發(fā)性震顫診療和治療指南原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第1頁(yè)原發(fā)性震顫(ET)也稱特發(fā)性震顫是一個(gè)常見運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，臨床上以上肢遠(yuǎn)端姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫為特點(diǎn)，可伴有頭部、口面部或聲音震顫。30％-50％ET患者有家族史。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為ET是良性、家族遺傳性、單癥狀性疾病，但當(dāng)前認(rèn)為ET是遲緩進(jìn)展、可能與家族遺傳相關(guān)復(fù)雜性疾病。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第2頁(yè)ET診療原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第3頁(yè)一、臨床特點(diǎn)1．起病年紀(jì)：各年紀(jì)均可發(fā)病，多見于40歲以上中老年人，也有些人認(rèn)為青少年是另一發(fā)病高峰。家族性比散發(fā)性ET患者起病早，多在20歲前起病。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第4頁(yè)一、臨床特點(diǎn)2．臨床關(guān)鍵癥狀：以4-12Hz姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫為主要特征，多數(shù)發(fā)生于手和前臂，也可累及頭部(如頸部)、下肢、聲音等，偶然累及舌、面部、軀干等部位。震顫能夠同時(shí)累及多個(gè)部位(如前臂和頭部)。日?；顒?dòng)如書寫、倒水、進(jìn)食等可加重震顫，多數(shù)患者飲酒后癥狀減輕。伴隨病程增加，震顫頻率下降，而幅度增加，造成較為嚴(yán)重功效障礙。震顫累及部位可逐步增多，普通在上肢受累后多年出現(xiàn)頭部震顫，軀干和下肢通常最晚累及。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第5頁(yè)一、臨床特點(diǎn)3．震顫臨床分級(jí)：依據(jù)1996年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院特發(fā)性震顫研究小組提出震顫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以供參考：0級(jí)：無震顫；1級(jí)：輕微，震顫不易覺察；2級(jí)：中度，震顫幅度<2cm，非致殘；3級(jí)：顯著，震顫幅度在2-4cm，部分致殘；4級(jí)：嚴(yán)重，震顫幅度超出4cm，致殘。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第6頁(yè)二、診療標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第7頁(yè)1．關(guān)鍵診療標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙手及前臂顯著且連續(xù)姿勢(shì)性和(或)動(dòng)作性震顫；(2)不伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)體征(齒輪現(xiàn)象和Froment征除外)；(3)可僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第8頁(yè)2．支持診療標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程超出3年；(2)有陽(yáng)性家族史；(3)飲酒后震顫減輕。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第9頁(yè)3．排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在引發(fā)生理亢進(jìn)性震顫原因；增強(qiáng)生理性震顫：正常人四肢、頭部、舌、軀干都存在著震顫動(dòng)作。年輕時(shí)這種震顫動(dòng)作快速而細(xì)微，不易覺察，伴隨年紀(jì)增加，抖動(dòng)幅度增大而頻率減慢，尤其在一定姿勢(shì)時(shí)表現(xiàn)得更為顯著。這種生理性震顫對(duì)日常生活影響很小，但當(dāng)強(qiáng)烈恐懼、焦慮、暴怒、失眠、大量飲酒或服用一些藥品后，可能加重為沒有規(guī)律搖擺性震顫動(dòng)作。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第10頁(yè)(2)正在或近期使用過致震顫藥品或處于撤藥期；(3)起病前3個(gè)月內(nèi)有神經(jīng)系統(tǒng)外傷史；(4)有精神性(心理性)震顫病史或臨床證據(jù)；如癔病；(5)突然起病或病情呈階梯式進(jìn)展惡化。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第11頁(yè)三、判別診療原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第12頁(yè)主要與以下疾病相判別：生理性震顫、精神心理性震顫、帕金森病震顫、小腦性震顫、肌張力障礙性震顫、紅核性震顫、原發(fā)性直立性震顫、肝豆?fàn)詈俗冃孕哉痤?、?nèi)科系統(tǒng)疾病(如甲狀腺功效亢進(jìn)、肝性腦病等)引發(fā)震顫等。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第13頁(yè)主要與以下疾病相判別：1．帕金森病震顫：主要為靜止性震顫，可合并動(dòng)作性震顫，手部搓丸樣震顫和下肢靜止性震顫是帕金森病經(jīng)典表現(xiàn)。除震顫外，帕金森病患者常伴有動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常，晚期能夠伴有聯(lián)帶動(dòng)作降低，凍結(jié)現(xiàn)象等。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第14頁(yè)主要與以下疾病相判別：2．小腦性震顫：主要為上肢和下肢意向性震顫，常伴有小腦其它體征，如共濟(jì)失調(diào)、輪替運(yùn)動(dòng)異常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小腦癥狀。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第15頁(yè)主要與以下疾病相判別：3．精神心理性震顫：多在有一些精神原因如焦慮、擔(dān)心、恐懼時(shí)出現(xiàn)，與ET相比，其頻率較快(8-12Hz)，但幅度較小，有對(duì)應(yīng)心理學(xué)特點(diǎn)，去除促發(fā)原因癥狀即可消失。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第16頁(yè)ET治療原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第17頁(yè)一、治療標(biāo)準(zhǔn)ET治療分為藥品(口服藥品及A型肉毒毒素)和手術(shù)治療。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第18頁(yè)一、治療標(biāo)準(zhǔn)其藥品治療標(biāo)準(zhǔn)為：(1)輕度震顫無需治療；(2)輕到中度患者因?yàn)楣ぷ骰蛏缃恍枰?，可選擇事前半小時(shí)服藥以間歇性減輕癥狀；(3)影響日常生活和工作中到重度震顫，需要藥品治療；(4)藥品難治性重癥患者可考慮手術(shù)治療；(5)頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒索注射治療。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第19頁(yè)一、治療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)A、B、C級(jí)推薦水平，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，將治療ET藥品分為一線、二線和三線用藥。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第20頁(yè)一、治療標(biāo)準(zhǔn)一線藥品：普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮；二線藥品：加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾、氯硝西泮；三線用藥：氯氮平、納多洛爾、尼莫地平、A型肉毒毒素。普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮是治療ET首選初始用藥，當(dāng)單藥治療無效時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用；A型肉毒毒素多點(diǎn)肌肉注射可能對(duì)頭部或聲音震顫患者有效；手術(shù)治療則適合用于癥狀嚴(yán)重、藥品難治性患者。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第21頁(yè)二、藥品治療原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第22頁(yè)(一)一線推薦用藥1．普萘洛爾是非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑，為經(jīng)典一線治療藥品。(非選擇性,作用于β1和β2受體)(1)使用方法：從小劑量開始(10mg/次，天天2次)，逐步加量(5mg／次)至30-60mg／d，即可有癥狀改進(jìn)，普通不超出90mg／d；標(biāo)準(zhǔn)片每日口服3次，控釋片天天1次，早晨服藥。(2)療效：能有效減小50％肢體震顫幅度(頻率并不降低)，但對(duì)軸性震顫(如頭部、聲音等)療效欠佳。(3)不良反應(yīng)：大多數(shù)副作用是對(duì)應(yīng)腎上腺素β受體阻滯作用，常見有脈率降低和血壓下降，但60次／min以上心率基本都能耐受，用藥期間應(yīng)親密觀察心率和血壓改變，如心率<60次／min可考慮減量，<55次／min則停藥；其它少見副反應(yīng)包含疲乏、惡心、腹瀉、皮疹、陽(yáng)痿和抑郁等。(4)不穩(wěn)定性心功效不全、高度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、胰島素依賴型糖尿病等相對(duì)禁忌。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第23頁(yè)(一)一線推薦用藥2．撲米酮是慣用抗癲癇藥品。(1)使用方法：普通每晚25mg開始，逐步加量25mg／次，有效劑量在50-500mg／d，普通250mg／d療效佳且耐受性好。為了降低嗜睡副作用，提議晚上睡前服藥。(2)療效：對(duì)于手部震顫療效顯著，可減小50％震顫幅度。(3)不良反應(yīng)：在用藥早期，急性副作用(包含眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡、急性毒性反應(yīng)等)發(fā)生率相對(duì)較高，大部分不良反應(yīng)幾天后會(huì)逐步減弱或到達(dá)耐受。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第24頁(yè)(一)一線推薦用藥3．阿羅洛爾含有a及β-受體阻斷作用(其作用比大致為1：8)。(1)使用方法：口服劑量從10mg，天天1次開始，如療效不充分，可加量至天天2次，10mg／次，最高劑量不超出30mg／d。(2)療效：可降低姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫幅度，療效與普萘洛爾相同。與普萘洛爾相比，阿羅洛爾β-受體阻滯活性是其4～5倍，且不易經(jīng)過血腦屏障，不會(huì)像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。所以對(duì)于無法耐受普萘洛爾患者可考慮給予該藥治療。(3)不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應(yīng)親密觀察心率和血壓改變，如60次／min以下或有顯著低血壓應(yīng)減量或停藥。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第25頁(yè)(二)二線推薦藥品原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第26頁(yè)(二)二線推薦藥品1．加巴噴丁是Υ-氨基丁酸衍生物，屬于新型抗癲癰及抗神經(jīng)痛藥品。(1)使用方法：起始劑量300mg／d，有效劑量為1200-3600mg／d，分3次服用。(2)療效：?jiǎn)嗡幹委熆删徑獍Y狀，療效可能與普萘洛爾相同，作為其它藥品添加治療并不能深入改進(jìn)癥狀。(3)不良反應(yīng)：困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第27頁(yè)(二)二線推薦藥品2．托吡酯是新型抗癲癇藥品，含有阻滯鈉通道、增強(qiáng)Υ-氨基丁酸活性作用。(1)使用方法：起始劑量為25mg／d，以25mg／周遞增速度遲緩加量，分2次口服，常規(guī)治療劑量100-400mg／d。(2)療效：療效略遜于前4種藥品，但在一定程度上能改進(jìn)各類震顫。(3)不良反應(yīng)：食欲減退、體重減輕、惡心、感覺異常、認(rèn)知功效損害(尤其是語(yǔ)言智商)等。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第28頁(yè)(二)二線推薦藥品3．阿普唑侖是短效苯二氮卓類制劑。(1)使用方法：起始劑量為0.6mg／d，多數(shù)天天3次給藥，有效治療劑量為0.6-2.4mg／d。(2)療效：降低25％-34％震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮老年患者。(3)不良反應(yīng)：過分鎮(zhèn)靜、疲勞、反應(yīng)遲鈍等，長(zhǎng)久使用可出現(xiàn)藥品依賴性。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第29頁(yè)(二)二線推薦藥品4．阿替洛爾是選擇性β1受體阻滯劑。(1)使用方法：50～150mg／d能夠緩解癥狀。適合用于不能使用β2及非選擇性受體阻滯劑哮喘患者。(2)療效：該類選擇性β1受體阻滯劑療效遜于非選擇性受體阻滯劑。(3)不良反應(yīng)：頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第30頁(yè)(二)二線推薦藥品5．索他洛爾是非選擇性β受體阻滯劑。(1)使用方法：80～240mg／d能夠緩解癥狀。(2)療效：在腎上腺素能β受體阻滯劑中其療效僅次于普萘洛爾和阿羅洛爾。6.美托洛爾（β1受體阻滯劑）

原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第31頁(yè)(二)二線推薦藥品7．氯硝西泮(clonazepam)是苯二氮卓類制劑。(1)使用方法：起始劑量為0.5mg／d，有效治療劑量為1-6mg／d。(2)療效：能有效減小動(dòng)作性震顫幅度。(3)不良反應(yīng)：頭暈、行走不穩(wěn)、過分鎮(zhèn)靜等，長(zhǎng)久使用可出現(xiàn)藥品依賴性。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第32頁(yè)(三)三線推薦藥品原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第33頁(yè)非選擇性β受體阻滯劑納多洛爾120-240mg／d或鈣離子拮抗劑尼莫地平120mg／d或非經(jīng)典抗精神病藥品氯氮平25-75mg／d，對(duì)改進(jìn)肢體震顫可能有效。氯氮平有致粒細(xì)胞降低和心律失常副作用，僅在其它藥品治療無效情況下才考慮應(yīng)用，且使用期間要監(jiān)測(cè)血常規(guī)和心電圖。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第34頁(yè)相比口服藥，A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢(shì)，且一樣可用于肢體震顫治療。單劑量40-400IU可改進(jìn)頭部震顫；選擇尺、橈側(cè)腕伸屈肌多點(diǎn)注射50-100IU藥品可減小上肢震顫幅度，手指無力、肢體僵硬感是最常見副作用；0.6IU軟腭注射可治療聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等副作用。A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對(duì)癥治療辦法，通常1次注射療效連續(xù)3～6個(gè)月，需重復(fù)注射以維持療效。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第35頁(yè)三、手術(shù)治療原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第36頁(yè)ET手術(shù)治療方法主要包含立體定向丘腦毀損術(shù)和深部丘腦刺激術(shù)(DBS)，二者都能很好地改進(jìn)震顫。雙側(cè)丘腦損毀術(shù)出現(xiàn)構(gòu)音障礙和認(rèn)知功效障礙概率較高，同時(shí)會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，所以不提議用于臨床治療。而DBS含有低創(chuàng)傷性、可逆性、可調(diào)控性特點(diǎn)，是藥品難治性重癥ET患者首選手術(shù)治療方法；其副反應(yīng)包含感覺異常、局部疼痛、構(gòu)音障礙、平衡失調(diào)等，部分經(jīng)過改變刺激參數(shù)能夠使之得到糾正。原發(fā)性震顫的診斷和治療指南第37頁(yè)特發(fā)性震顫新版臨床指南解讀關(guān)注特發(fā)性震顫非運(yùn)動(dòng)癥狀特發(fā)性震顫治療分為藥品治療和手術(shù)治療兩大類。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)年在ET治療指南中指出[14]，普萘洛爾（propranolol）和撲米酮（primidone）是ET藥品治療一線和基本用藥，其中普萘洛爾是經(jīng)美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）同意惟一用于治療ET藥品。二者對(duì)肢體震顫效果很好（A級(jí)證據(jù)）、療效相當(dāng)（B級(jí)證據(jù)），且在大部分患者中療效可維