心臟電復律專題知識

一、概述心臟電復律專題知識第1頁一）

概念電復律（廣義概念）：在嚴重、快速、異位性心律失常時，用外加高能量脈沖電流經(jīng)過心臟，使部分（狹義電復律）或全部（電除顫）心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫電活動停頓，然后有更高自律性起搏點（通常為竇房結(jié)）重新主導心臟節(jié)律治療過程

心臟電復律專題知識第2頁二）電復律和電除顫區(qū)分1適應癥不一樣：電復律用于：①新近發(fā)生房撲（認為是同時電復律最正確適應證）或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥品后不能恢復竇律者；②室上性心動過速，非洋地黃中毒引發(fā)，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應者；③室性心動過速，反抗心律失常治療不起反應過或伴有血液動力學紊亂者（但QRS波不增寬,基本上與有脈型室性心動過速同義）。電除顫適合用于：①快速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)分者（基本上與無脈型室性心動過速同義）；②心室撲動；③心室顫動。心臟電復律專題知識第3頁2能量選擇不一樣：電復律能量選擇：普通情況是QRS波形越高，所需能量越小，所以：①室速（VT）：普通10J可能既足以成功復律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復?、诜繐洌悍繐淇捎?0~25J轉(zhuǎn)復為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用，提議轉(zhuǎn)復房撲初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復律。③室上速（SVT），50~100J能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。④房顫：房顫復律常需100~150J。有時超出200J。初始復律能量可選擇100焦爾，如不成功，可加用較大能量200和300J。⑤洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始。電除顫：對成人，國際心肺復蘇與心血管搶救科學推薦治療共識會議”（以下簡稱“共識會議）提議，不論是首次還是后續(xù)電擊一律采取360J（單相波除顫儀）；“共識會議”提議，BTE（雙相切角指數(shù)波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續(xù)電擊選擇相同或遞增能量水平（雙相波除顫儀），假如搶救人員對雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個能夠接收能量水平。心臟電復律專題知識第4頁3原理區(qū)分：電復律：心臟電復律是以患者本身心電信號為觸發(fā)標志，同時瞬間發(fā)放高能脈沖電流經(jīng)過心臟，使一些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉(zhuǎn)復為竇性心律。電除顫：利用除顫器釋放直流電流使患者全部心肌在瞬問同時除極，消除心肌異常興奮灶及折返環(huán)，除極之后整個心肌處于心電靜止狀態(tài)，此時自律性最高竇房結(jié)將首先發(fā)出沖動重新控制心臟整體搏動，從而到達治療室顫目標。心臟電復律專題知識第5頁三）關(guān)于心前錘擊復律心前錘擊可使少數(shù)患者轉(zhuǎn)復為竇性心律。對于意識清醒患者室性心律失常（普通應為有脈性室速）如具備除顫條件，（教科書上）普通不提議心前錘擊復律（有轉(zhuǎn)為室顫可能）。但Caldwell等5000例研究匯報，心前錘擊使5例室顫、11例心動過速、2例心室停搏患者恢復竇性心律，未見有室性心動過速因錘擊而轉(zhuǎn)為心室顫動。所以一旦確定為心臟驟停而手邊又沒有心電監(jiān)護和除顫儀情況下，應該果斷給予心前錘擊：拳頭舉高20-30cm，錘擊患者胸骨中下1/3處，共1-2次，然后檢驗復律效果。

補充：心臟驟停（廣義）概念（電生理表現(xiàn)）：致死性快速性心律失常、嚴重心動過緩、心室停搏（心臟驟停狹義概念）或心電-機械失藕聯(lián)等心臟電復律專題知識第6頁四）電復律先決條件

1）竇房結(jié)功效良好2）傳導系統(tǒng)功效良好心臟電復律專題知識第7頁五）心臟電除顫中要注意問題在沒有心電監(jiān)測地方，對無脈搏病人可行盲目除顫在有心電監(jiān)測地方，一見到室顫、室撲或無脈搏室性心動過速發(fā)生時，應馬上用非同時電除顫在有心電監(jiān)測時應依據(jù)QRS波形選擇適當除顫能量，標準上，QRS波形越窄越高所需除顫能量越小；QRS波形越寬越低所需除顫能量越大，且除顫效果越差。除顫過程中盡可能降低對心外按壓、人工呼吸等維持生命體征活動進行影響心臟電復律專題知識第8頁假如發(fā)覺為細顫波，注意應用腎上腺素把細顫轉(zhuǎn)為粗顫后再施行電除顫；假如細顫與停搏不能區(qū)分，對意識不清病人仍應施行盲目電除顫（但最好能試用腎上腺素看能否出現(xiàn)粗顫，此時心肌興奮性較細顫高，輕易轉(zhuǎn)復成功）對有脈性室速視情況能夠選取藥品復律或電復律注意嚴重酸中毒和高鉀血癥對除顫影響（及影響原理)。洋地黃中毒發(fā)生室顫、室撲、室速給100毫克利多卡因后，再用5—20瓦秒除顫除顫時兩電極切勿放反，降低對心肌損傷心臟電復律專題知識第9頁原理上，電除顫對心室停搏及慢心率沒有意義。Caldwell等5000例研究匯報中有2例心室停搏患者恢復竇性心律我認為實際上應為室顫（細顫）患者必須注意，心室顫動是有“向量”，其方向和大小依心電圖導聯(lián)和顫動波大小而異，在心電圖上有時可統(tǒng)計為室性停搏。所以，在心電圖上必須最少有2個導聯(lián)統(tǒng)計為一條直線，心室停搏診療才能成立;必須注意“潛伏”性室顫重度衰竭心臟、大心臟、嚴重心梗者、病竇患者、嚴重傳導障礙患者不易復律成功，即使復律成功也不易維持注意利多卡因、阿托品、腎上腺素、碳酸氫鈉等合理應用，為除顫成功后，竇性心律維持做準備心臟電復律專題知識第10頁二、電復律進展

1774年，心臟電復律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard試驗研究發(fā)覺鳥能夠電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年provost證實狗室顫能被電擊而復跳。1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應用胸內(nèi)復律而使病人恢復心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證實電擊還能夠用于室顫以外其它心律失常。80年代以后被認為電復律是終止室顫最有效方法。心臟電復律專題知識第11頁三、近代除顫觀點

提議早期除顫，理由是電除顫時機是治療室顫決定原因，每延遲一分鐘，復蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進行除顫，患者存活率達90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超出12分鐘，則只有2～5%，推薦電除顫時機：發(fā)覺心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)馬上除顫，療效最正確。并提議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成，只要條件具備，可盲目除顫。提倡普及公眾除顫，全部需要負擔CPR搶救人員，均應接收除顫器操作培訓。心臟電復律專題知識第12頁四、電復律分類

⒈依據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復律。

在此我們僅來了解胸外復律。胸外復律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復律時電阻大、電能消耗多，但可防止開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采取胸外進行電擊除顫。心臟電復律專題知識第13頁⒉依據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復⑴交流電轉(zhuǎn)復：因為難以控制放電量，且反易損難過臟當前已不采取。⑵直流電轉(zhuǎn)復：先向除顫器內(nèi)高壓電容器充血，儲存安全劑量最大電能（普通當400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復律。因為其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。心臟電復律專題知識第14頁⒊依據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同時與非同時

⑴同時電復律：利用特殊電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖發(fā)放，使放電發(fā)生在R波下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而防止落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。⑵非同時電復律：無須用R波來開啟，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。心臟電復律專題知識第15頁（五）、電復律應用適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥

電復律適應癥1、非同時直流電轉(zhuǎn)復適應癥（緊急適應癥）⑴心室顫動⑵心室撲動

（3）無脈性室速2、同時直流電復律適應癥（選擇適應癥）⑴心房顫動⑵心房撲動⑶室上性心動過速⑷有脈性室速心臟電復律專題知識第16頁電復律禁忌癥

⑴洋地黃過量所致心律失常：洋地黃能夠使直流電所致室性心動過速域值下降，電擊后可引發(fā)心室纖顫等嚴重心律失常。⑵嚴重低鉀血：可使室顫閾值降低（此二者為除顫相對禁忌癥）⑶房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥品者：電擊后可影響正常心律恢復。心臟電復律專題知識第17頁電復律并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩呼生急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其它部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚接觸不緊密所致喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引發(fā)低血壓：電擊后短時降低或心肌損傷相關(guān)心肌損傷：電擊本身及心肌缺氧引發(fā)心臟電復律專題知識第18頁五、電除顫操作程序

心臟電復律專題知識第19頁1.備齊用物：除顫器、導電膏或鹽水紗，酒精棉球。2.向病人家眷說明病情及除顫事宜、征得家眷同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢驗并除去金屬及導電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)4.打開機器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動進入非同時除顫狀態(tài)。5.聯(lián)接心電護，電極片粘貼牢靠以降低信號噪聲和干擾。心臟電復律專題知識第20頁6.選擇電極部位:

1)左右位：標有Apex除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。7.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護導聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。心臟電復律專題知識第21頁8.將導電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定適當除顫能量。10.充電：按下除顫手柄上充電鍵，儀器將有一聲連續(xù)蜂鳴音和OK信號指示燈亮起，表示充電完全心臟電復律專題知識第22頁11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指連續(xù)按壓除顫手柄上放電鍵快速放電除顫（電擊前要確定非同時狀態(tài)、警告全部在場人員離開患者；電擊時，禁止接觸患者、病床以及其它連在患者身上任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12.馬上觀察示波心電活動，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進行有效復蘇（5個CPR，按30：2）。心臟電復律專題知識第23頁13.無效時可重復除顫，最大能量為200焦耳（雙相波除顫儀）。14.依據(jù)需要選擇同時狀態(tài)時，按下SYNC同時鍵，應觀察監(jiān)護器圖象，看直流電除顫標志是否附于R波中，若附于上時，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。心臟電復律專題知識第24頁職業(yè)規(guī)范行為背齊用物病員準備開機連接心電監(jiān)護儀涂抹導電膏，選擇除顫方法，功率統(tǒng)計除顫完成整理用物觀察除顫效果充電、放電查對，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同時或非同步功率：非同時單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫連續(xù)存在，應按30：2進行連續(xù)胸外按壓5個循環(huán)后，若仍為室顫應再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人防止接觸床單位；電極板與皮膚親密接觸，保證導電良好電除顫操作流程圖心臟電復律專題知識第25頁六、操作注意事項及質(zhì)量要求心臟電復律專題知識第26頁注意事項1.病人、醫(yī)務(wù)人員要絕緣

2.電極放置部位正確，與皮膚接觸緊密（確保有效除顫能量，并降低皮膚損傷），預防漏電,尤其是兩電極位置不要放反3.電量選擇適當

心臟電復律專題知識第27頁去除病人身上全部金屬物品，如有植入性起搏器，應注意避開它最少10cm除顫時，應保持呼吸道通暢，