心臟電復(fù)律專題知識

一、概述心臟電復(fù)律專題知識第1頁一）

概念電復(fù)律（廣義概念）：在嚴(yán)重、快速、異位性心律失常時，用外加高能量脈沖電流經(jīng)過心臟，使部分（狹義電復(fù)律）或全部（電除顫）心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫電活動停頓，然后有更高自律性起搏點（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律治療過程

心臟電復(fù)律專題知識第2頁二）電復(fù)律和電除顫區(qū)分1適應(yīng)癥不一樣：電復(fù)律用于：①新近發(fā)生房撲（認為是同時電復(fù)律最正確適應(yīng)證）或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥品后不能恢復(fù)竇律者；②室上性心動過速，非洋地黃中毒引發(fā)，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；③室性心動過速，反抗心律失常治療不起反應(yīng)過或伴有血液動力學(xué)紊亂者（但QRS波不增寬,基本上與有脈型室性心動過速同義）。電除顫適合用于：①快速室性心動過速伴血液動力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)分者（基本上與無脈型室性心動過速同義）；②心室撲動；③心室顫動。心臟電復(fù)律專題知識第3頁2能量選擇不一樣：電復(fù)律能量選擇：普通情況是QRS波形越高，所需能量越小，所以：①室速（VT）：普通10J可能既足以成功復(fù)律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復(fù)?、诜繐洌悍繐淇捎?0~25J轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用，提議轉(zhuǎn)復(fù)房撲初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復(fù)律。③室上速（SVT），50~100J能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。④房顫：房顫復(fù)律常需100~150J。有時超出200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)?，如不成功，可加用較大能量200和300J。⑤洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始。電除顫：對成人，國際心肺復(fù)蘇與心血管搶救科學(xué)推薦治療共識會議”（以下簡稱“共識會議）提議，不論是首次還是后續(xù)電擊一律采取360J（單相波除顫儀）；“共識會議”提議，BTE（雙相切角指數(shù)波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續(xù)電擊選擇相同或遞增能量水平（雙相波除顫儀），假如搶救人員對雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個能夠接收能量水平。心臟電復(fù)律專題知識第4頁3原理區(qū)分：電復(fù)律：心臟電復(fù)律是以患者本身心電信號為觸發(fā)標(biāo)志，同時瞬間發(fā)放高能脈沖電流經(jīng)過心臟，使一些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。電除顫：利用除顫器釋放直流電流使患者全部心肌在瞬問同時除極，消除心肌異常興奮灶及折返環(huán)，除極之后整個心肌處于心電靜止?fàn)顟B(tài)，此時自律性最高竇房結(jié)將首先發(fā)出沖動重新控制心臟整體搏動，從而到達治療室顫目標(biāo)。心臟電復(fù)律專題知識第5頁三）關(guān)于心前錘擊復(fù)律心前錘擊可使少數(shù)患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對于意識清醒患者室性心律失常（普通應(yīng)為有脈性室速）如具備除顫條件，（教科書上）普通不提議心前錘擊復(fù)律（有轉(zhuǎn)為室顫可能）。但Caldwell等5000例研究匯報，心前錘擊使5例室顫、11例心動過速、2例心室停搏患者恢復(fù)竇性心律，未見有室性心動過速因錘擊而轉(zhuǎn)為心室顫動。所以一旦確定為心臟驟停而手邊又沒有心電監(jiān)護和除顫儀情況下，應(yīng)該果斷給予心前錘擊：拳頭舉高20-30cm，錘擊患者胸骨中下1/3處，共1-2次，然后檢驗復(fù)律效果。

補充：心臟驟停（廣義）概念（電生理表現(xiàn)）：致死性快速性心律失常、嚴(yán)重心動過緩、心室停搏（心臟驟停狹義概念）或心電-機械失藕聯(lián)等心臟電復(fù)律專題知識第6頁四）電復(fù)律先決條件

1）竇房結(jié)功效良好2）傳導(dǎo)系統(tǒng)功效良好心臟電復(fù)律專題知識第7頁五）心臟電除顫中要注意問題在沒有心電監(jiān)測地方，對無脈搏病人可行盲目除顫在有心電監(jiān)測地方，一見到室顫、室撲或無脈搏室性心動過速發(fā)生時，應(yīng)馬上用非同時電除顫在有心電監(jiān)測時應(yīng)依據(jù)QRS波形選擇適當(dāng)除顫能量，標(biāo)準(zhǔn)上，QRS波形越窄越高所需除顫能量越??；QRS波形越寬越低所需除顫能量越大，且除顫效果越差。除顫過程中盡可能降低對心外按壓、人工呼吸等維持生命體征活動進行影響心臟電復(fù)律專題知識第8頁假如發(fā)覺為細顫波，注意應(yīng)用腎上腺素把細顫轉(zhuǎn)為粗顫后再施行電除顫；假如細顫與停搏不能區(qū)分，對意識不清病人仍應(yīng)施行盲目電除顫（但最好能試用腎上腺素看能否出現(xiàn)粗顫，此時心肌興奮性較細顫高，輕易轉(zhuǎn)復(fù)成功）對有脈性室速視情況能夠選取藥品復(fù)律或電復(fù)律注意嚴(yán)重酸中毒和高鉀血癥對除顫影響（及影響原理)。洋地黃中毒發(fā)生室顫、室撲、室速給100毫克利多卡因后，再用5—20瓦秒除顫除顫時兩電極切勿放反，降低對心肌損傷心臟電復(fù)律專題知識第9頁原理上，電除顫對心室停搏及慢心率沒有意義。Caldwell等5000例研究匯報中有2例心室停搏患者恢復(fù)竇性心律我認為實際上應(yīng)為室顫（細顫）患者必須注意，心室顫動是有“向量”，其方向和大小依心電圖導(dǎo)聯(lián)和顫動波大小而異，在心電圖上有時可統(tǒng)計為室性停搏。所以，在心電圖上必須最少有2個導(dǎo)聯(lián)統(tǒng)計為一條直線，心室停搏診療才能成立;必須注意“潛伏”性室顫重度衰竭心臟、大心臟、嚴(yán)重心梗者、病竇患者、嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙患者不易復(fù)律成功，即使復(fù)律成功也不易維持注意利多卡因、阿托品、腎上腺素、碳酸氫鈉等合理應(yīng)用，為除顫成功后，竇性心律維持做準(zhǔn)備心臟電復(fù)律專題知識第10頁二、電復(fù)律進展

1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard試驗研究發(fā)覺鳥能夠電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年provost證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證實電擊還能夠用于室顫以外其它心律失常。80年代以后被認為電復(fù)律是終止室顫最有效方法。心臟電復(fù)律專題知識第11頁三、近代除顫觀點

提議早期除顫，理由是電除顫時機是治療室顫決定原因，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進行除顫，患者存活率達90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超出12分鐘，則只有2～5%，推薦電除顫時機：發(fā)覺心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)馬上除顫，療效最正確。并提議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成，只要條件具備，可盲目除顫。提倡普及公眾除顫，全部需要負擔(dān)CPR搶救人員，均應(yīng)接收除顫器操作培訓(xùn)。心臟電復(fù)律專題知識第12頁四、電復(fù)律分類

⒈依據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。

在此我們僅來了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能消耗多，但可防止開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采取胸外進行電擊除顫。心臟電復(fù)律專題知識第13頁⒉依據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：因為難以控制放電量，且反易損難過臟當(dāng)前已不采取。⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)高壓電容器充血，儲存安全劑量最大電能（普通當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。因為其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。心臟電復(fù)律專題知識第14頁⒊依據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同時與非同時

⑴同時電復(fù)律：利用特殊電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖發(fā)放，使放電發(fā)生在R波下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而防止落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。⑵非同時電復(fù)律：無須用R波來開啟，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。心臟電復(fù)律專題知識第15頁（五）、電復(fù)律應(yīng)用適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥

電復(fù)律適應(yīng)癥1、非同時直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）⑴心室顫動⑵心室撲動

（3）無脈性室速2、同時直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）⑴心房顫動⑵心房撲動⑶室上性心動過速⑷有脈性室速心臟電復(fù)律專題知識第16頁電復(fù)律禁忌癥

⑴洋地黃過量所致心律失常：洋地黃能夠使直流電所致室性心動過速域值下降，電擊后可引發(fā)心室纖顫等嚴(yán)重心律失常。⑵嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低（此二者為除顫相對禁忌癥）⑶房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥品者：電擊后可影響正常心律恢復(fù)。心臟電復(fù)律專題知識第17頁電復(fù)律并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩呼生急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其它部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚接觸不緊密所致喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引發(fā)低血壓：電擊后短時降低或心肌損傷相關(guān)心肌損傷：電擊本身及心肌缺氧引發(fā)心臟電復(fù)律專題知識第18頁五、電除顫操作程序

心臟電復(fù)律專題知識第19頁1.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2.向病人家眷說明病情及除顫事宜、征得家眷同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢驗并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)4.打開機器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動進入非同時除顫狀態(tài)。5.聯(lián)接心電護，電極片粘貼牢靠以降低信號噪聲和干擾。心臟電復(fù)律專題知識第20頁6.選擇電極部位:

1)左右位：標(biāo)有Apex除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。7.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。心臟電復(fù)律專題知識第21頁8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定適當(dāng)除顫能量。10.充電：按下除顫手柄上充電鍵，儀器將有一聲連續(xù)蜂鳴音和OK信號指示燈亮起，表示充電完全心臟電復(fù)律專題知識第22頁11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指連續(xù)按壓除顫手柄上放電鍵快速放電除顫（電擊前要確定非同時狀態(tài)、警告全部在場人員離開患者；電擊時，禁止接觸患者、病床以及其它連在患者身上任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12.馬上觀察示波心電活動，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進行有效復(fù)蘇（5個CPR，按30：2）。心臟電復(fù)律專題知識第23頁13.無效時可重復(fù)除顫，最大能量為200焦耳（雙相波除顫儀）。14.依據(jù)需要選擇同時狀態(tài)時，按下SYNC同時鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。心臟電復(fù)律專題知識第24頁職業(yè)規(guī)范行為背齊用物病員準(zhǔn)備開機連接心電監(jiān)護儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率統(tǒng)計除顫完成整理用物觀察除顫效果充電、放電查對，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同時或非同步功率：非同時單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫連續(xù)存在，應(yīng)按30：2進行連續(xù)胸外按壓5個循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人防止接觸床單位；電極板與皮膚親密接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖心臟電復(fù)律專題知識第25頁六、操作注意事項及質(zhì)量要求心臟電復(fù)律專題知識第26頁注意事項1.病人、醫(yī)務(wù)人員要絕緣

2.電極放置部位正確，與皮膚接觸緊密（確保有效除顫能量，并降低皮膚損傷），預(yù)防漏電,尤其是兩電極位置不要放反3.電量選擇適當(dāng)

心臟電復(fù)律專題知識第27頁去除病人身上全部金屬物品，如有植入性起搏器，應(yīng)注意避開它最少10cm除顫時，應(yīng)保持呼吸道通暢，