循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭

心衰分類：按發(fā)生過程分急性和慢性。按癥狀和體征分左、右、全心衰竭。按機理分收縮性和舒張性。1循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第1頁慢性心力衰竭病因：以瓣膜疾病為首位，其次為高血壓和冠心病。臨床表現(xiàn)：1.左心衰竭(1)癥狀:(肺淤血)進行性勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲勞、乏力、神智異常。(2)體征：原心臟病體征、HR↑、奔馬律、P2↑、兩肺底濕羅音。2循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第2頁2.右心功效不全——臨床表現(xiàn)（1）癥狀體循環(huán)淤血表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。（2）體征頸靜脈充盈肝臟腫大3循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第3頁輔助檢驗胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血。心電圖：無特異性。UCG：心臟擴大、EF↓（收縮性）；心房擴大而EF不↓（舒張性）。血流動力學：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周圍靜脈壓升高。4循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第4頁治療治療目標1、緩解癥狀——糾正血流動力學。2、改進生活質(zhì)量——提升運動耐量。3、延長壽命——預(yù)防心肌損害加重。治療方法1、病因治療：去除或限制病因，消除誘因。2、普通治療：休息、限鹽、限水。3、基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管。4、治療進展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。5循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第5頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概念：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)心臟病，和冠狀動脈功效性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease)。6循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第6頁7循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第7頁分型：

無癥狀型冠心病（隱匿型）

心絞痛型冠心病*

心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心?。盒呐K擴大，心力衰竭，心律失常

猝死型冠心病8循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第8頁急性冠狀動脈綜合征(ACS)因為冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成、血管痙攣，引發(fā)冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。9循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第9頁穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，因為心肌負荷增加引發(fā)心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引發(fā)臨床綜合征。特點：陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。10循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第10頁*心肌需氧量（負荷）增加運動、飽餐、嚴寒、情緒改變、心衰、用力大便等。11循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第11頁臨床表現(xiàn)癥狀：(1)誘因：多與用力、疲勞、激動、飽餐相關(guān)。(2)部位及放射：

主要位于胸骨后或心前區(qū)。普通疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側(cè)多見。(3)性質(zhì)：

可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。(4)連續(xù)時間：

心絞痛普通極少超出15分鐘，如超出30分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗死可能。(5)緩解方式：

休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內(nèi)即可緩解。12循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第12頁臨床表現(xiàn)體征：發(fā)作時可有心率增快，血壓增高，心尖部SM雜音等。13循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第13頁試驗室和其它檢驗

心電圖檢驗：最簡便、慣用方法。冠狀動脈造影：金標準。放射性核素檢驗：評價心肌灌注。14循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第14頁心電圖檢驗

靜息時心電圖心絞痛發(fā)作時心電圖：ST、T倒置等心電圖負荷試驗：以J點后0.08秒ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV連續(xù)2分鐘做為陽性標準。心電圖連續(xù)監(jiān)測15循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第15頁放射性核素檢驗固定充盈缺損：心肌梗死或嚴重心肌缺血?？赡嫘猿溆睋p：缺血心肌或存活心肌。16循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第16頁冠脈造影股動脈、橈動脈、肱動脈。指征及意義：明確診療指導治療：藥品、介入、手術(shù)判斷預(yù)后。17循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第17頁18循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第18頁診療臨床癥狀心電圖、活動平板（運動心電圖）、動態(tài)心電圖改變。核素顯像冠脈造影19循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第19頁判別診療急性心肌梗死其它疾病引發(fā)心絞痛：嚴重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥。肋間神經(jīng)痛：刺痛。不經(jīng)典疼痛：食管病變、消化性潰瘍。心臟神經(jīng)癥：含服硝酸甘油無效，常伴神經(jīng)衰弱癥狀。20循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第20頁心絞痛與AMI判別診療判別診療項目心絞痛急性心肌梗塞心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)燒無常有2、WBC增加(嗜酸性粒細胞降低)無常有

3、ESR增快無常有

4、心肌酶增高無有5、心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變21循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第21頁心絞痛與AMI判別診療判別診療項目心絞痛急性心肌梗死疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部

2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更猛烈

3、誘因勞力、情緒激動不常有

4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天

5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6、NTG療效顯著無效7、氣喘、肺水腫極少常有8、血壓升高或無改變常降低，甚至休克22循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第22頁治療治療標準：改進冠狀動脈血供減輕心肌耗氧量同時治療動脈粥樣硬化23循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第23頁發(fā)作時治療休息藥品治療：硝酸甘油：舌下含化，1-2分鐘起效；硝酸異山梨酯：舌下含化，2-5分鐘起效；亞硝酸異戊酯：吸入，作用快而短，降血壓作用顯著。24循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第24頁緩解期治療盡可能防止各種誘因；控制危險原因，穩(wěn)定斑塊抗血小板、抗凝使用作用持久抗心絞痛藥品硝酸酯制劑

β受體阻滯劑:

降低心肌耗氧,增加側(cè)枝循環(huán)血流量鈣通道阻滯劑:治療變異性心絞痛效果好25循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第25頁中醫(yī)中藥治療：活血化淤，改進微循環(huán)。

外科手術(shù)治療：(CABG)

大隱靜脈橋、內(nèi)乳動脈橋、微創(chuàng)不停跳冠狀動脈介入治療（PCI術(shù)）：

PTCA、支架植入、冠脈內(nèi)旋切、旋磨等

創(chuàng)傷小，簡便，安全，療效確切，再狹窄，費用高。26循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第26頁不穩(wěn)定型心絞痛27循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第27頁特點AP于1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率,程度，時限，誘發(fā)原因改變1個月內(nèi)新發(fā)生疼痛，并因較輕負荷所誘發(fā)休息狀態(tài)發(fā)作或較輕活動即可誘發(fā)，包含變異性心絞痛28循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第28頁不穩(wěn)定型心絞痛處理1、普通治療：休息、監(jiān)護。2、抗血小板：阿司匹林、波立維。3、抗凝：肝素、低分子肝素。4、擴冠：硝酸酯制劑。5、降低心肌耗氧量：β-B。6、預(yù)防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。7、調(diào)脂：他汀類，穩(wěn)定斑塊。8、及早行PCI術(shù)。29循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第29頁心肌梗死30循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第30頁特點是因持久而嚴重心肌缺血引發(fā)部分心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為持久胸骨后猛烈疼痛和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變。31循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第31頁心肌病變：

20~30分鐘開始壞死

1~2小時凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫，肉芽組織形成

1~2周纖維化

6~8周瘢痕形成32循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第32頁臨床表現(xiàn)先兆：以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為突出。癥狀：

胸痛為主要癥狀，發(fā)作猛烈而持久程度重，時間長，硝酸甘油不緩解約1/4~1/3急性心肌梗死病人無疼痛發(fā)作，即無痛型心肌梗死。少數(shù)表現(xiàn)為休克、急性左心衰。33循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第33頁

全身癥狀：吸收熱，38℃左右，1周。胃腸道癥狀：惡性、嘔吐，上腹部不適。心律失常：24小時內(nèi)最多見，多于1~2周內(nèi)發(fā)生，室早最常見。低血壓、休克：心肌壞死＞40%。心力衰竭：急性左心衰。34循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第34頁體征：1.心音常低鈍。2.心臟雜音：機械并發(fā)癥，如二尖瓣乳頭肌功效失調(diào)、斷裂，室間隔穿孔等。3.血壓多降低。4.心律失常、休克、心衰體征。35循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第35頁試驗室和其它檢驗心電圖：定位。

特征性改變：面向心梗區(qū)域?qū)?lián)壞死性Q波；損傷性ST段抬高；缺血性T波倒置無Q波性心梗：廣泛導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。

動態(tài)性改變：1.超急期：高尖T波，數(shù)小時內(nèi)；2.急性期：ST段抬高，數(shù)小時后Q波3.亞急性期：ST段抬高數(shù)日~2周，回至基線；T波變平。4.慢性期：數(shù)周~數(shù)月，T波倒置。36循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第36頁37循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第37頁38循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第38頁試驗室和其它檢驗1.白細胞增高，粒細胞增高，血沉增快。2.心肌壞死標識物：肌酸激酶（CK）CK-MB：4h肌鈣蛋白I、T肌紅蛋白：2h39循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第39頁判別診療心絞痛：誘因、時間、程度、緩解方式、伴隨癥狀及并發(fā)癥、體征、心電圖、酶學檢驗。急性心包炎：發(fā)燒、疼痛、心包摩擦音、ECG。急性肺動脈栓塞：影像學檢驗、

ECG。急腹癥：主動脈夾層：疼痛性質(zhì)、影像學檢驗。40循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第40頁并發(fā)癥乳頭肌功效失調(diào)或斷裂心臟破裂：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)；栓塞：見于起病后1－2周心室壁瘤：主要見于左心室，心電圖ST段連續(xù)抬高；心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可重復發(fā)生。41循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第41頁治療治療標準：1.挽救瀕死心肌，預(yù)防梗死擴大；2.降低心肌缺血范圍，保護和維持心臟功效；3.及時處理心律失常，泵衰竭及各種并發(fā)癥，預(yù)防猝死。4.改進長久預(yù)后42循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第42頁監(jiān)護和普通治療

休息：臥床休息；吸氧：

監(jiān)測：護理：1-3天臥床休息，流質(zhì)飲食，保持大便通暢，應(yīng)勉勵早期活動。阿司匹林：

解除疼痛：

度冷丁、嗎啡、強痛定43循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第43頁再灌注治療

－－是AMI治療首要辦法及早使梗死相關(guān)冠狀動脈(IRCA)再通、挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；能保護心功效，防止心室擴大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改進長久預(yù)后；方法：溶栓治療；

急診PTCA＋支架植入。44循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第44頁溶栓慣用藥品:

尿激酶，鏈激酶，重組型組織纖溶酶原激活劑(

r-Tpa)。

再通指標：

疼痛、ST段、再灌注心律失常、酶學指標。

45循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第45頁介入治療和手術(shù)治療直接PCI補救性PCICABG46循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第46頁消除心律失常

1.室早、室速、室顫：利多卡因，電除顫。2.遲緩型心律失常：阿托品、暫時起搏。47循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭