腦出血教學(xué)查房

腦出血教學(xué)查房CerebralHaemorrhageTeachingRound腦出血教學(xué)查房第1頁

病例特點總結(jié)定位診療定性診療、判別診療腦出血教學(xué)查房第2頁病例特點總結(jié)老年男性，突發(fā)起??；突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語含糊，意識不清4小時；既往高血壓病史4年，血壓控制不佳，3個月前右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，遺留左側(cè)肢體活動不利，需攙扶行走。腦出血教學(xué)查房第3頁體格檢驗總結(jié)入院查體：T：36.6℃P：119次/分R：20次/分BP：188/99mmHg，淺昏迷，失語，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直、間接對光反應(yīng)存在。左側(cè)肌張力高，右肢肌張力正常（？），右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體刺痛可收縮，左側(cè)腱反射（++++），左踝陣攣（+），右側(cè)腱反射（+），雙側(cè)Hoffmann征（-）。右側(cè)Babinshi征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征（+），左側(cè)病理征陰性，雙側(cè)Kernig征（+），Brudzinski征（-）。共濟運動檢驗不合作。陽性體征：雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)病理征陽性。腦出血教學(xué)查房第4頁

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腦出血教學(xué)查房第6頁診療：定位：1.上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（關(guān)注丘腦）。2.皮質(zhì)腦干束3.皮質(zhì)脊髓束4.皮質(zhì)側(cè)視中樞定性診療：腦出血

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腦出血教學(xué)查房第8頁影像學(xué)資料(CTandMRI)腦出血教學(xué)查房第9頁腦出血教學(xué)查房第10頁診療與評定腦出血診療與評定包含：病史與體征、影像學(xué)檢驗、試驗室檢驗、疾病診療及病因分型等。推薦意見：（1）對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢驗以明確診療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）盡早對腦出血患者進行全方面評定，包含病史，普通檢驗、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗和相關(guān)試驗室檢驗，尤其是血常規(guī)、凝血功效和影像學(xué)檢驗（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應(yīng)進行必要檢驗以明確病因（I級推薦，C級證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護病房（I級推薦，A級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第11頁診療與評定（4）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功效損傷，應(yīng)親密監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT“點樣征”（spotsign）有利于預(yù)測血腫擴大風(fēng)險，必要時可行相關(guān)評定（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢驗，以明確診療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評定病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第12頁腦出血分型1．部位分型：(1)基底節(jié)區(qū)出血：①殼核出血；②尾狀核頭出血。(2)丘腦出血。(3)腦葉出血：①額葉出血；②頂葉出血；③顳葉出血；④枕葉出血。(4)腦干出血：①腦橋出血；②中腦出血；③延髓出血。(5)垂體出血。(6)小腦出血。(7)腦室出血。腦出血教學(xué)查房第13頁2．病因分型：(1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80％以上)，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因腦出血。(2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功效障礙、抗凝或抗血小板藥品治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其它明確病因。腦出血教學(xué)查房第14頁腦出血教學(xué)查房第15頁

出血量計算？腦出血教學(xué)查房第16頁腦出血治療腦出血治療包含內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，假如病情危重或發(fā)覺有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進行外科治療。腦出血教學(xué)查房第17頁腦出血治療（一）血壓管理推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者血壓，分析血壓升高原因，再依據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應(yīng)主動使用靜脈降壓藥品降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥品控制血壓，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。早期主動降壓是安全，其改進患者預(yù)后有效性還有待深入驗證（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平改變，每隔5—15分鐘進行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第18頁腦出血治療二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L范圍內(nèi)。應(yīng)加強血糖監(jiān)測并對應(yīng)處理：（1）血糖超出10mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達正常血糖水平。腦出血教學(xué)查房第19頁腦出血治療二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L范圍內(nèi)。應(yīng)加強血糖監(jiān)測并對應(yīng)處理：（1）血糖超出10mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達正常血糖水平。腦出血教學(xué)查房第20頁腦出血治療（三）藥品治療推薦意見：因為止血藥品治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。神經(jīng)保護劑、中藥制劑療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗深入證實（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第21頁腦出血治療（四）病因治療推薦意見：（1）使用抗栓藥品發(fā)生腦出血時，應(yīng)馬上停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）對口服抗凝藥品（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級推薦，C級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可依據(jù)條件選取。對新型口服抗凝藥品（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，當(dāng)前缺乏快速有效拮抗藥品。（3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級推薦，D級證據(jù)）。（4）對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（5）對溶栓藥品相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)前尚無有效藥品治療抗血小板相關(guān)腦出血。（6）對于使用抗栓藥品發(fā)生腦出血患者，何時、怎樣恢復(fù)抗栓治療需要進行評定，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者詳細情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第22頁并發(fā)癥治療1.顱內(nèi)壓增高處理推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級推薦，c級證據(jù)）。需要脫水除顱壓時，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，c級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第23頁并發(fā)癥治療2.癇性發(fā)作推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥品治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮連續(xù)腦電圖監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥品治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥品（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作患者應(yīng)接收長久、規(guī)律抗癲癇藥品治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第24頁并發(fā)癥治療3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞防治推薦意見：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級推薦，c級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢驗（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）勉勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能防止下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）。（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓高?；颊撸ㄅ懦πд系K所致腦出血患者），證實出血停頓后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第25頁外科治療（一）腦實質(zhì)出血推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化或腦干受壓小腦出血者，不論有沒有腦室梗阻致腦積水表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)去除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫去除（11級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于腦葉出血超出30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)去除幕上血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)去除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第26頁外科治療（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分幕上高血壓腦出血患者，在有條件醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥品液化引流去除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）40ml以上重癥腦出血患者因為血腫占位效應(yīng)造成意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)去除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（5）病因未明確腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢驗（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，躲避和降低再出血風(fēng)險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第27頁外科治療（二）腦室出血推薦意見：當(dāng)前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)利用rt—PA治療方法有效性有待深入研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（三）腦積水推薦意見：對伴有意識障礙腦積