宮頸上皮內(nèi)瘤變

關于宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25~35歲婦女。CIN具有兩種不同結局：一是病變（低級別CIN）自然消退；二是（高級別CIN）具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌。及時治療高級別病變，是預防宮頸癌的有效措施。第2頁,共10頁，2024年2月25日，星期天一、病因及發(fā)病機制流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和宮頸癌與HPV感染、吸煙、性生活過早（<16歲）、性傳播疾病、經(jīng)濟狀況低下、口服避孕藥和免疫抑制相關。1.人乳頭瘤病毒感染

90%CIN和99%以上宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染。其中70%與HPV16和18型有關.青春期子宮頸發(fā)育尚未成熟，對致癌物較敏感，當HPV感染持續(xù)存在時，在吸煙、使用避孕藥、性傳播疾病等因素作用下，可誘發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。2.宮頸組織學特性

宮頸上皮由宮頸陰道部鱗狀上皮和頸管柱狀上皮組成。

（宮頸陰道部鱗狀上皮）：由深至淺可分為基底帶、中間帶及淺表帶3個帶。基底帶由基底細胞和旁基底細胞組成?；准毎麨閮浼毎?，無細胞增殖表現(xiàn)，在某些因素刺激下也可以增生成為不典型鱗狀細胞或分化為成熟鱗狀細胞。(宮頸管柱狀上皮)：柱狀上皮為分化良好細胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中見不到。(轉(zhuǎn)化區(qū))也稱為移行帶，為宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交接部，稱為鱗-柱狀交接部或鱗-柱交接。鱗-柱狀交接部又分為原始鱗-柱狀交接部和生理鱗一柱狀交接部（圖30-1）。

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胎兒期來源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向上生長，至宮頸外口與官頸管柱狀上皮相鄰，形成原始鱗-柱狀交接部。青春期后，在雌激素作用下宮頸發(fā)育增大，宮頸管黏膜組織外移，即官頸管柱狀上皮及其下的間質(zhì)成分到達宮頸陰道部，使原始鱗-柱狀交接部外移。原始鱗-柱狀交接部的內(nèi)側覆蓋的宮頸管單層柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)，稱為柱狀上皮異位。由于肉眼觀似糜爛，過去稱為宮頸糜爛，實際上并非真性糜爛；此后，在陰道酸性環(huán)境或致病菌作用下，外移的柱狀上皮由原始鱗-柱狀交接部的內(nèi)側向?qū)m頸口方向逐漸被鱗狀上皮替代，形成新的鱗-柱狀交接部，即生理鱗-柱狀交接部。原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域，稱為轉(zhuǎn)化區(qū)。宮頸腺囊腫可作為辨認轉(zhuǎn)化區(qū)的一個標志。絕經(jīng)后雌激素水平下降，宮頸萎縮，原始鱗一柱狀交接部退回至宮頸管內(nèi)。

第4頁,共10頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)化區(qū)表面被覆的柱狀上皮被鱗狀上皮替代的機制有：1.鱗狀上皮化生：化生的鱗狀上皮偶可分化為成熟的角化細胞，但為未成熟鱗狀細胞，也無核深染、異型或異常分裂象?；镊[狀上皮不同于宮頸陰道部的正常鱗狀上皮，鏡檢時見到兩者間的分界線；又不同于不典型增生，因而不應混淆。2.鱗狀上皮化：轉(zhuǎn)化區(qū)成熟的化生鱗狀上皮對致癌物的刺激相對不敏感，但未成熟的化生鱗狀上皮卻代謝活躍，在一些物質(zhì)如精子及HPV等的刺激下，發(fā)生細胞分化不良、排列紊亂、細胞核異常，最后形成CIN。第5頁,共10頁，2024年2月25日，星期天二分類宮頸上皮內(nèi)瘤變分為3級：Ⅰ級：即輕度不典型增生。Ⅱ級：即中度不典型增生。Ⅲ級：即重度不典型增生和原位癌。病變細胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層。三臨床表現(xiàn)無特殊癥狀。偶有陰道排液增多。或在性生活或婦檢后發(fā)生接觸性出血。檢查見宮頸可光滑，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶。四診斷1.宮頸細胞學檢查

是CIN及早期宮頸癌篩查基本方法，可發(fā)現(xiàn)早期病變，但有一定的漏診率及誤診率，炎癥也可導致宮頸鱗狀上皮不典型改變，應抗感染治療3~6個月后重復檢查。篩查應在性生活開始3年后開始或21歲以后，每1~3年定期復查。過去國內(nèi)采用巴氏5級分類法。目前國外普遍采用TBS分類系統(tǒng)。2.高危型HPV-DNA檢測

當細胞學為意義不明的不典型鱗狀細胞者，需行高危型HPV-DNA檢測。若高危型陽性者行陰道鏡。若高危型HPV-DNA陰性者12個月后行宮頸細胞學檢查。第6頁,共10頁，2024年2月25日，星期天3.陰道鏡檢查

若細胞學檢查見意義不明不典型鱗狀上皮細胞并高危HPV分型陽性或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）或以上者，應作陰道鏡。4.宮頸活檢

是確診CIN或?qū)m頸癌的金標準。選擇在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點處活檢，或在陰道鏡碘試驗不染色區(qū)取材以提高確診率。若想了解宮頸管的病變情況，應刮取官頸管內(nèi)組織取材作病理學檢查。五治療1.CIN

60%CINI會自然消退，若細胞學檢查為低度上皮內(nèi)瘤變可隨訪。隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，應進行治療。若為高度鱗狀上皮內(nèi)病變應治療，陰道鏡滿意可行冷凍治療；陰道鏡不滿意，推薦子宮頸錐切術。2.CINⅡ和CINⅢ

約20%CINⅡ會發(fā)展為原位癌，5%發(fā)展為浸潤癌，故所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治療。陰道鏡滿意的CINⅡ可用物理治療或子宮頸錐切術；陰道鏡不滿意的CINⅡ和CINⅢ行宮頸錐切術，包括LEEP和冷刀錐切術。經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求的CINⅢ可行全子宮切除術。妊娠合并CIN妊娠期因雌激素增高，轉(zhuǎn)化去基底細胞出現(xiàn)不典型增生改變，且孕期免疫功能低下，易患HPV感染，一般妊娠期CIN僅觀察，產(chǎn)后復查再處理。第7頁,共10頁，20