37例外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診治體會

精品文檔-下載后可編輯例外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診治體會【摘要】目的探討外傷性顱內(nèi)遲發(fā)性血腫的臨床特點、機制及治療。方法回顧性分析近5年來收治的37例外傷性顱內(nèi)遲發(fā)性血腫的臨床資料。31例行顱骨切除清除血腫減壓,6例在顯微鏡下行小骨窗切開清除血腫。結(jié)果本組37例再次行開顱血腫清除術(shù)?；謴土己?5例,中殘9例,重殘5例,植物生存1例,死亡7例。結(jié)論腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、高齡為外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的高危因素,降低外傷性顱內(nèi)遲發(fā)性血腫病死率和致殘率的關(guān)鍵在于早期診斷和治療,臨床應采取相應的有效預防措施,并強調(diào)嚴密觀察病情變化、及時復查CT,以便及時發(fā)現(xiàn)并再次手術(shù)清除繼發(fā)性血腫。

【關(guān)鍵詞】顱腦外傷;遲發(fā)性顱內(nèi)血腫;治療

ExperiencetoDiagnosisandTreat37CaseswithDelayedTraumaticIntracranialHematomas.

LIXiao-sheng,CHENJia-yu,LINYun-dong,etal.DepartmentofNeurosurgery,TheAffiliatedHospitalofXiangNanCollege,Hunan423000,China

單位:423000湘南學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(李孝生陳家玉林云東);

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科(朱賢立趙洪洋)

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalfeatures,mechanismsandtreatmentofdelayedtraumaticintracranialhematoma(DTICH).MethodsThirty-sevencasesofDTICHwereanalysedretrospectivelyinthestudy.Thehematomain31caseswereremovedanddecompressedbycrinialboneresectionand6caseswereremovedbymeansofcraniotomywithsmallbonewindowresectionundermicroscope.ResultsGoodrecoveryoccurredin15patients;moderatedisabilityin9patients;severedisbilityin5patients,persistentcomain1patientsanddeathin7patients.ConclusionCerebralcontusion,subarachnoidhemorrhage,skullfractureandsenilityaredangerousfactorsofDTIH.EarlydiagnosisandtreatmentiskeytosuccessfultreatmentofpatientswithDTICH.InthepatientswithacutetraumaticintracranialhematomasthediseaseconditionshouldbecloselyobservedandcranialCTshouldbereexaminedintime.

【Keywords】Craniocerebraltrauma;Delayedtraumaticintracranialhematoma;Treatment

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫在臨床工作中有時容易被疏漏,如不及時診治,預后較差[1]。2022年9月至2022年6月,收治的517例顱腦外傷患者中發(fā)生顱內(nèi)遲發(fā)性血腫37例,占同期顱腦損傷住院患者的7.1%,現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男28例,女9例;年齡13～78歲。平均49.5歲。60歲以上16例,占43.2%。受傷原因:車禍23例,摔傷5例,高處墜落6例,打擊傷3例。受傷至入院時間:傷后12h內(nèi)入院31例,13～24h4例,2～3d2例。

1.2臨床表現(xiàn)受傷后均有不同程度的意識障礙,有意識障礙27例,其中嗜睡5例,昏睡7例,淺昏迷6例,昏迷9例;一側(cè)瞳孔散大17例,雙側(cè)瞳孔散大7例;一側(cè)肢體癱者7例;抽搐3例。嘔吐31例,抽搐9例,肌張力增高、去大腦強直、去皮層狀態(tài)各2例,腦脊液耳或鼻漏7例,病理征陽性13例。確診外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫時,有15例已有腦疝其中9例單側(cè)瞳孔散6例雙側(cè)瞳孔散大。腦疝出現(xiàn)時間為6h內(nèi)3例,6～12h8例,12h以上4例。按入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS):輕型(13～15分)8例,中型(9～12分)21例,重型(3～8分)8例。

1.3影像學檢查患者均在傷后0.5～4h內(nèi)完成首次CT掃描結(jié)果:正常9例,顱骨骨折18例,腦挫裂傷19例,硬腦膜外血腫8例,硬腦膜下血腫6例,蛛網(wǎng)膜下腔出血4例,局部少量出血2例。復查CT的原因:頭痛、嘔吐加劇11例,意識惡化或無好轉(zhuǎn)21例,單瞳孔散大12例,偏癱、病理征陽性6例,脈搏緩慢、血壓升高、呼吸停止各3例,減壓窗張力增高3例。

1.4DTICH出現(xiàn)時間及部位本組多發(fā)血腫11例,單發(fā)血腫26例,共計血腫56個,其中幕上47個,幕下9個,位于硬腦膜外9個,硬腦膜下6個。血腫位于額葉11例,顳葉9例,頂葉5例,枕葉2例,小腦3例,基底核1例。29例發(fā)生在對沖部位,8例在受力部位及其附近。血腫量最大140ml,最小13ml,平均47ml。傷后3d內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫29例,3d～3周發(fā)現(xiàn)8例。

1.5治療方法血腫清除加去大骨瓣減壓31例,顯微鏡下小骨窗清除血腫6例,其中3例為第二次手術(shù)。所有發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫的病例均于3h內(nèi)急診行血腫清除和/或去骨瓣減壓術(shù)。

2結(jié)果

本組手術(shù)治療37例,治療6個月后,按照GOS預后評分,恢復良好15例,中度傷殘9例,重度傷殘5例,植物生存1例,死亡7例。患者受傷后12h是遲發(fā)性血腫出現(xiàn)的高峰時間,有30例遲發(fā)性血腫發(fā)生在3d內(nèi)。

3討論

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma,DTICH)是指頭部外傷后,首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫,經(jīng)過一段時間后再次檢查始出現(xiàn)顱內(nèi)血腫者;或于清除血腫一段時間后又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者[2,3]。文獻報道其發(fā)病率占顱腦損傷的1.37%～10%,占顱內(nèi)血腫的5.7%～7%,病死率為19.0%～71%。發(fā)病高峰多在腦挫裂傷后4d內(nèi)或于清除其他腦內(nèi)血腫突然減壓之后[4,5]。本組資料提示37例DTICH有30例發(fā)生在受傷3d內(nèi)。DTICH可見于任何年齡,有關(guān)文獻統(tǒng)計資料表明,以中、老年人多見(本組60歲以上占43.2%)。這可能與中、老年血管的彈性改變以及對創(chuàng)傷的反應機能不同有關(guān)[6,7]。

本文為全文原貌未安裝PDF瀏覽器用戶請先下載安裝原版全文

2.1DTICH的病因與發(fā)病機制遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病因及發(fā)病機制目前尚無一致意見,可能與以下因素有關(guān):①凝血功能障礙:顱腦損傷后,腦血管內(nèi)皮損傷可以激活內(nèi)源性凝血通路,而腦組織損傷暴露組織因子,激活外源性凝血通路,這兩個通路同時被激活,消耗大量的凝血因子,而引起凝血功能紊亂。因此,外傷后引起的凝血障礙可能為DTICH形成的原因之一[8-10];②血管舒縮機制障礙:顱腦損傷后引起血管麻痹,局部酸性物質(zhì)和二氧化碳蓄積,導致血管舒縮功能障礙,局部血管擴張,血細胞滲出逐漸形成血腫。另外血管痙攣引起小動脈各層組織缺血壞死,而促進遲發(fā)性血腫形成[11];③壓力填塞效應突然減輕或消除:認為非手術(shù)區(qū)血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應的減輕或消除有關(guān)。如手術(shù)清除一側(cè)顱內(nèi)血腫,或作一側(cè)幕上開顱去骨瓣減壓,或應用強力高滲脫水劑后,因失去“填塞效應”的作用,可使骨折引起的板障靜脈、靜脈竇或硬腦膜動靜脈的出血加快形成血腫[12];④應用甘露醇、手術(shù)血腫減壓后或有腦脊液外引流等使顱內(nèi)壓降低,致腦內(nèi)原損傷已收縮的血管擴張而發(fā)生出血[13];⑤低血氧、低血壓等因素在術(shù)后再出血中也起重要作用。低氧血癥可使動脈壓增高,血管自主調(diào)節(jié)喪失,有利于血液外滲形成血腫[14]。

2.2早期診斷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫嚴重地威脅著患者的生命安全,成為顱腦損傷致死、致殘的主要因素之一,與患者的康復程度密切相關(guān),但可以通過早期診斷和治療而改善預后。故早期診斷及時處理是降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫死亡率和致殘率的關(guān)鍵。

通過本組病例的治療,認為應密切觀察患者的病情變化,臨床上主要根據(jù)以下幾個方面進行早期診斷,指導治療:(1)臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征是主要的監(jiān)測方法,主要是觀察意識和瞳孔。意識障礙變化的趨勢至關(guān)重要。一般來說,程度的減輕常表示傷情好轉(zhuǎn),加重則示惡化。特別對一度嚴重煩躁不安突然轉(zhuǎn)為安靜昏睡狀態(tài)。瞳孔的變化,首先是病灶側(cè)瞳孔縮小,光反應遲鈍,隨著病情進展,動眼神經(jīng)麻痹,出現(xiàn)該側(cè)瞳孔逐漸散大,光反應消失,最后雙側(cè)瞳孔散大。其他如顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。其次是術(shù)后恢復不良,較長時間處于低意識水平,或減壓窗外膨隆明顯、張力較高。術(shù)前神志清醒,術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀或者意識障礙不能以腦挫裂傷及全身疾患所解釋者,術(shù)后經(jīng)降顱壓、止血等對癥治療之后,病情仍未見好轉(zhuǎn)者、術(shù)后麻醉未醒者都是觀察的指標;(2)影像學檢查:CT掃描是診斷DTICH的主要手段,首次影像學檢查時間較早,顱內(nèi)血腫尚未形成或CT檢查無法分辨(血腫局部血紅蛋白>70g/L才顯影),隨著時間推移,顱內(nèi)出血逐漸形成血腫;有以下情況者應及時作CT復查:①傷后經(jīng)治療意識障礙加重或持續(xù)無好轉(zhuǎn)時;②清除血腫后一度好轉(zhuǎn)又復加重時;③觀察及治療過程中出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失性損害表現(xiàn),如偏癱、失語、瞳孔散大;④有典型顱內(nèi)壓增高趨勢者;⑤患者出現(xiàn)大汗或出現(xiàn)頭痛不斷加重;⑥對傷后臨床表現(xiàn)嚴重而首次CT掃描腦損傷輕者(尤其是有全身性低血壓),額顳葉有對沖性腦挫裂傷存在時,應動態(tài)觀察病情,即使無上述表現(xiàn)也應定時復查CT。一般動態(tài)CT檢查時間為傷后24h、48h、72h及第1～3、4～12周。腦挫裂傷合并硬膜下積液,CT監(jiān)測時間要長,積液完全吸收才能停止監(jiān)測[14]。Meguro等[15]認為在急性顱內(nèi)血腫清除后出現(xiàn)急性腦膨脹時,術(shù)后應立即復查CT以了解對側(cè)是否存在遲發(fā)性血腫,甚至術(shù)中立即于對側(cè)可疑部位行鉆顱探查術(shù)。

2.3DTICH的危險因素有下列情況應列為高危因素,須警惕DTICH的發(fā)生①中老年患者是DTICH的好發(fā)人群。因中老年人腦組織生理性萎縮,血管壁彈性降低,傷后填塞效應降低,易形成活動性出血,造成DTICH。本組平均49.5歲,驗證了此觀點;②首次CT顯示有腦挫裂傷,并(或)蛛網(wǎng)下腔出血者。減速傷引起的腦對沖部位腦挫裂傷是DTICH的好發(fā)部位,以額顳部多見。MeguroK等[15]報道發(fā)生在腦挫裂傷基礎上的遲發(fā)血腫占47.5%,發(fā)生外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占42.7%;③顱骨骨折,特別為顳骨,位于或跨過靜脈竇者;④術(shù)中急性腦膨出者;⑤強力脫水或術(shù)后引流過度造成大量腦脊液丟失;⑥術(shù)前、術(shù)中因急救而過度降顱壓或伴休克、嚴重缺氧、酸中毒的復合傷患者;⑦首次CT檢查顯示非手術(shù)區(qū)存在腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血者;⑧術(shù)前有肝臟疾病、嚴重肝功能損害,特別是已經(jīng)有凝血功能異常者。以上情況是發(fā)生DTICH的高危因素,提前預判,做到心中有數(shù),有助于及時發(fā)現(xiàn),及時治療。

4治療

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療包括手術(shù)治療和保守治療。對一般情況好,GCS13～15分,要嚴密觀察。有手術(shù)指征的患者要盡快手術(shù),手術(shù)方法為骨窗開顱或骨瓣開顱進行清除。若術(shù)前尚未有腦疝可考慮在手術(shù)顯微鏡下小骨窗清除血腫。若術(shù)前已有腦疝,建議血腫清除加去大骨瓣減壓,達到立即減壓的目的。手術(shù)中清除血腫后顱內(nèi)壓緩解不明顯者,還應考慮其他部位的DTICH,應進行手術(shù)探查,禁止強行關(guān)顱,以免錯過手術(shù)時機[16]。對于血腫不大、CT掃描中線無移位、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定者,可在嚴密觀察、持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下行保守治療。對于無明顯高顱壓癥狀、合并顱骨骨折及腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔出血者,早期盡量不用脫水劑。

本病預后與早期診治有密切關(guān)系,在腦疝出現(xiàn)前手術(shù),患者恢復良好,腦疝出現(xiàn)后手術(shù)致殘率高,雙側(cè)瞳孔散大者效果最差,本組4例均死亡。對于合并大面積腦挫傷、彌漫性腦腫脹、腦干受壓等情況,預后不良。原發(fā)性腦損傷越重,年齡越大,診斷延誤時間越長,預后越差。

總之,DTICH是影響顱腦外傷術(shù)后患者恢復的一個重要因素,及時發(fā)現(xiàn),盡早治療,能顯著改善患者預后,降低病死率,提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻

[1]ElsnerH,RigamontiD,CorradinoG,etal.Delayedtraumaticintracerebralhematomas:"Spt-Apoplexie".Reportoftwocases.JNeurosurg,1990,72(5):813-815.

[2]SummersLE,MascottCR.Delayedepiduralhematoma:Presentationinapediatricpatient.JLaStateMedSoc,2022,153(2):81-84.

[3]YokotaH.Cerebralendothelialdamageaftersevereheadinjury.JNipponMedSch,2022,74(5):332-327.

[4]McFeeleyPJ,BlisardKS.Delayedtraumaticintracerebralhematoma(DTICH)andthedeterminationofthemannerofdeath.Acasereportandreviewoftheliterature.JForensicSci,1988,33(3):801-805.

[5]Marquezdela,PlataCD,etal.Impactofageonlong-termrecoveryfromtraumaticbraininjury.ArchPhysMedRehabil,2022,89(5):896-903.

本文為全文原貌未安裝PDF瀏覽器用戶請先下載安裝原版全文

[6]TimofeevI,CzosnykaM,NortjeJ,etal.Effectofdecompressivecraniectomyonintracranialpressureandcerebrospinalcompensationfollowingtraumaticbraininjury.JNeurosurg,2022,108:66-73.

[7]QiuW,GuoC,ShenH,etal.Effectsofunilateraldecompressivecraniectomyonpatientswithunilateralacutepost-traumaticbrainswellingafterseveretraumaticbraininjury.CritCare,2022,13(6):R185.

[8]GandoS,NanzakiS,KemmotsuO.Coagulofibrinolyticchangesafterisolatedheadinjuryarenotdifferentfromthoseintraumapatientswithoutheadinjury.JTrauma,1999,46(6):1070-1076.

[9]HeesenM,Kemkes2MatthesB,DeinsbergerW,etal.Coagulationalterationsinpatientsundergoingelectivecraniotomy.SurgNeurol,1997,47(1):35-38.

[10]SawauchiS,YuhkiK,AbeT.Therelationshipbetweendelayedtraumaticintracerebralhematomaandcoagulopathyinpatientsdiagnosedwithatraumaticsubarachnoidhemorrhage.NoShinkeiGeka,2022,29:131-137.

[11]CompagnoneC,etal.Themanagementofpatientswithintraduralpost-traumaticmasslesions:amulticentersurveyofcurrentapproachestosurgicalmanagementin729patientscoordinatedbytheEuropeanBrainInjuryConsortium.Neurosurgery,2022,61(1Suppl):232-240.

[12]BeierAD,SooTM,ClaybrooksR.Subduralhematomaaftermicrodiscectomy:acasereportandreviewofth