低血量出血性休克的救治

關(guān)于低血量出血性休克的救治產(chǎn)科出血是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，死亡的產(chǎn)婦中有一半人死于低血容量性休克。其血液動力學(xué)的特點是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于長常。大量失水的休克，血液可發(fā)生高濃度濃縮，必須知道休克程度與出血量、出血速度、人體素質(zhì)相關(guān)。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天休克的原因

1.回心血量嚴(yán)重不足，心輸出量減低。2.心肌受損，心排出量降低，使有效循環(huán)量下降，出現(xiàn)全身微循環(huán)障礙。3.血液粘稠度增加，毛細(xì)血管內(nèi)血流瘀滯，血液濃縮，加重休克。4.血管痙攣。5.低凝狀態(tài)，引起出血，從而使血容量進(jìn)一步減少。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天休克早期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴張期）

意識清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常<60—80mmHg，每小時尿量少于20ml。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時見花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天脈壓顯著縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓測定（CVP）是一簡單可靠、監(jiān)測血流動態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴容治療，避免過量或不足正常值6—12cmH2O<6cmH2O提示血容量不足，可快速擴容。

>15cmH2O說明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天動脈血血氣分析通常根據(jù)PH、PaCO2HCO3及BD（堿缺失）等指標(biāo)判斷有無酸堿失衡及其性質(zhì)，指導(dǎo)糾酸。根據(jù)血氧飽和度PaO2判斷肺通氣功能，有無呼吸衰竭，指導(dǎo)供氧。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天凝血功能測定

血小板，凝血酶元時間、纖維旦白元定量，3P試驗，活化部分凝血活酶時間，試管法凝血時間，末梢紅細(xì)胞形態(tài)等七項檢測，其中有任何四項異常則可確定DIC。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

低血容量性休克的急救出血性休克救治原則：1.正確測量出血量，以判斷休克程度。2.針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克。3.建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓檢測，補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等糾正血壓。4.給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心、腎功能。5.應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

中心環(huán)節(jié)是迅速擴充血容量及制止出血。

爭取在發(fā)生休克4小時內(nèi)改善微循環(huán)，避免不可逆休克發(fā)生，以降低死亡率。

第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

補充血容量

若一開始輸入鉀鹽含量較高呈酸性的庫存血，將加重心肌功能的損害。

要求最初輸入的晶體應(yīng)為估計失血量的3倍。

臨床實踐證明，配伍用電介質(zhì)溶液治療休克，其療效應(yīng)比單純輸血為佳。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

補充血容量

高滲鹽水通過其高滲作用吸引細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間隙液體進(jìn)入血液循環(huán)，迅速補充血容量，升高血壓，同時減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和管腔狹窄程度，降低血管阻力，改善微循環(huán)，對復(fù)雜低血容量性休克可選用。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

補充血容量

在基層醫(yī)療單位缺少血源緊急情況下可應(yīng)急使用；按每千克補充75%高滲鹽水5ml，以減少血液粘滯度，減輕組織水腫。在急診室或轉(zhuǎn)診途中高滲鹽水復(fù)蘇，生命體征能很快恢復(fù)，可為后繼搶救工作贏得寶貴時間。

第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天綜觀補充血容量時需了解及注意的問題：1.血紅蛋白下降10g/l失血約400～500ml。2.當(dāng)血紅蛋白≦70g/l，紅血球壓積≦24%時應(yīng)輸血。3.輸全血500ml、紅細(xì)胞250ml→可提升紅血球壓積3～4%；輸入冰凍鮮血漿250可提供纖維蛋白原150mg，輸入血小板50ml可提升血小板計數(shù)5000～8000。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天輸液順序：

失血量晶體液膠體液輸血﹤20%僅用晶體液20～40%31140～80%311.5﹥80%31≧2第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天較嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗結(jié)果輸入堿性溶液；一般用4—5%碳酸氫鈉溶液，先給100—200ml，按動脈血氣及酸堿測定失衡情況給藥。在大量輸血（800ml以上）及輸堿液過快時，血中游離鈣離子下降，應(yīng)靜滴10%葡萄糖酸鈣10—20ml予以糾正。

第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或用強心藥糾正血容量相對過多酸中毒、舒張血管

高正常血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或補液試驗血容量不足第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)血容量已補足，血壓恢復(fù)正常，但每小時尿量仍<17ml，在無明顯心衰情況，應(yīng)適時給予20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)滴入，以改善腎皮質(zhì)的血流量。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天制止子宮縮乏力性產(chǎn)后出血

正確應(yīng)用催產(chǎn)素或麥角新堿無效時，用前列腺素F2a的衍生物—PG05，可行陰道或直腸給藥，也可舌下含服，也可用PGE1的衍生物米索前列醇。

宮頸鉗鉗夾宮頸止血術(shù)。

第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

宮腔填塞止血法

子宮腔內(nèi)填塞紗條止血，可使50%產(chǎn)后出血者避免手術(shù)。用環(huán)形鉗將無菌寬紗條長約1.5—2m寬約7—8cm，從宮底部開始依次填滿宮腔上段而不留空隙，均勻填充至陰道上段，24小時后從陰道取出全部填塞紗條。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天⑥切除子宮，為搶救產(chǎn)婦生命最快和最有效的止血措施，但產(chǎn)婦從此失去生育能力，主要適應(yīng)癥為胎盤植入和胎盤廣泛粘速。第23頁