急性超容量血液稀釋

關(guān)于急性超容量血液稀釋Hct>25%HG>70g/LCVP<14cmH2O血容量增加20%-30%急性超容量血液稀釋的標(biāo)準(zhǔn)（暫定）第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者提出了急性超容量（高容量）血液稀釋(Acutehypervolemichemodilution,AHHD)這一概念急性超容量血液稀釋的提出第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天早在1975年，就有學(xué)者研究比較了急性等容性血液稀釋和AHHD對氟化碳懸液供氧能力的影響隨后，對AHHD的研究主要集中于急性缺血性腦病、繼發(fā)于腦出血的癥狀性腦血管痙攣等疾病的治療AHHD的研究歷史(1)第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天直至近十年來，AHHD才作為一種血液保護(hù)方法，被應(yīng)用于減少術(shù)中輸入異體血的研究AHHD的研究歷史(2)第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD的作用補(bǔ)充術(shù)前禁食水導(dǎo)致的生理性失水補(bǔ)充麻醉后因血管擴(kuò)張引起的相對血容量不足為手術(shù)失血提供代償貯備為建立理想麻醉狀態(tài)提供基礎(chǔ)第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD的目的和優(yōu)點(diǎn)維持麻醉后的有效循環(huán)血容量和組織灌注減少術(shù)中血液有形成分的損失減少各種輸血反應(yīng)和輸血傳染疾病減少對庫血的需求優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，節(jié)約時間和費(fèi)用第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前AHHD的適應(yīng)證ASAⅠ－Ⅱ級無明顯心肺肝腎功能不全Hb>100g/L，Hct>35％預(yù)計(jì)術(shù)中失血量大于血容量的10％第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD的相對禁忌證(1)Hb<100g/L，Hct<30％白蛋白<25g/L膿毒癥凝血障礙顱內(nèi)高壓第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD的相對禁忌證(2)心臟疾患不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重充血性心衰未控制的高血壓嚴(yán)重主動脈瓣狹窄以及多支嚴(yán)重冠狀動脈病變其他重要臟器(肺臟、肝臟、腎臟等)功能嚴(yán)重不全第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD的實(shí)施方法(1)Mielke等從外周靜脈用快速輸液泵以每分鐘100ml的速度輸入15ml

kg-1的羥乙基淀粉溶液，并用異氟醚擴(kuò)張血管Fukusaki等通過一次性輸入1000ml6%HES完成AHHD，并用PGE1擴(kuò)張血管第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD的實(shí)施方法(2)Singbartl等在整個手術(shù)過程中，通過容量擴(kuò)張20％(估測血容量)實(shí)現(xiàn)AHHDWysocki等在10～15分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈輸注1000ml生理鹽水達(dá)到血液稀釋的目的VanDaele等分三步輸液，每一步均在10分鐘內(nèi)輸入右旋糖酐和RL各500ml第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對血流動力學(xué)的影響(1)無ANH所致的血流動力學(xué)紊亂無ANH所特有的嚴(yán)重、短暫的低血容量的危險性第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對血流動力學(xué)的影響(2)Mielke等：應(yīng)用異氟醚作為血管擴(kuò)張劑使用膠體溶液實(shí)施AHHD可避免負(fù)面的血流動力學(xué)影響AHHD通過增加前負(fù)荷使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定對低血壓有預(yù)防作用第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對血流動力學(xué)的影響(3)對未經(jīng)治療的高血壓患者，AHHD后所致的血液粘滯度下降可能導(dǎo)致繼發(fā)性血管收縮且不易為鈣通道阻滯劑所逆轉(zhuǎn)第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對血流動力學(xué)的影響(4)AHHD后Hct的下降使血液粘滯度下降，外周阻力降低，血流加快由于靜脈回流阻力降低的幅度大于動脈，因此，靜脈回流明顯增加，CO增加，而心率不致發(fā)生明顯改變與CO密切相關(guān)的CVP、PAP、PAWP等參數(shù)在血液稀釋后均可增加，但仍維持在正常范圍第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對血流動力學(xué)的影響(5)Kikuchi等在AHHD時應(yīng)用硝酸甘油1ug

kg-1

min-1

維持CO較未用藥的對照組顯著增加CVP、PAP和PCWP顯著低于對照組減輕了AHHD對血容量的過度負(fù)荷因此認(rèn)為，AHHD時應(yīng)考慮應(yīng)用擴(kuò)血管藥物第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對血流動力學(xué)的影響(6)AHHD可減少微循環(huán)中的細(xì)胞積聚，改善微循環(huán)灌流從而減少微循環(huán)阻塞、DIC等術(shù)后并發(fā)癥第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對氧供耗平衡的影響(1)血液組織的攜氧能力主要與單位血容量中Hb的含量和物理溶解氧有關(guān)AHHD時，Hb下降，單位血容量攜氧能力相應(yīng)也下降，是否會導(dǎo)致組織缺氧第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對氧供耗平衡的影響(2)在一定范圍內(nèi)不會，其理由是血液粘滯度下降：紅細(xì)胞在血液流動過程中對血管壁產(chǎn)生切應(yīng)力，AHHD使Hct下降，紅細(xì)胞在血液中保持懸浮，血液的粘滯度明顯下降，不易發(fā)生聚集，表現(xiàn)為接近牛頓液體的性質(zhì)，更加容易通過微循環(huán)，從而改善組織供氧第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對氧供耗平衡的影響(3)外周血管阻力降低：AHHD時，隨著血液粘滯度的降低，SVR與血液稀釋程度呈平行下降。在相同的灌注壓力下，血流速度增加，血流分布趨于均衡，組織營養(yǎng)血流增多，有利于組織對氧的攝取和利用第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對氧供耗平衡的影響(4)氧供無明顯改變：氧供=CO×動脈血氧含量(CaO2)，如前所述，AHHD使CO增加，代償了CaO2的下降，使氧供無明顯減少只有當(dāng)血液過度稀釋，Hct小于20％（最近的研究結(jié)果為17%）時，機(jī)體無法代償，才會造成組織缺氧第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對氧供耗平衡的影響(5)氧離曲線右移：AHHD時，P50(Hb氧飽和度達(dá)50％時的PO2)增加，即在相同的氧分壓下，氧和Hb的結(jié)合力下降，組織供氧增多第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對酸堿平衡的影響AHHD對酸堿平衡沒有影響Fukusaki等證實(shí)，血液稀釋前后，動脈血pH值和血乳酸水平均無顯著改變第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對血漿蛋白的影響(1)AHHD使血漿蛋白濃度下降機(jī)體代償：加速肝臟的蛋白合成減緩蛋白的分解代謝從血管內(nèi)、外蛋白的儲備中加以補(bǔ)充，以維持血漿滲透壓的穩(wěn)定第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對血漿蛋白的影響(2)機(jī)體通過毛細(xì)血管、淋巴管的直接彌散、吸收和細(xì)胞的吞飲，實(shí)現(xiàn)蛋白的體內(nèi)轉(zhuǎn)移，防止組織水腫的發(fā)生第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對凝血機(jī)制的影響(1)AHHD可稀釋血液中的各種凝血因子只要保證血小板>60×1012L-1，其他凝血因子不低于正常值的30％，即可滿足凝血功能的需要Entholzner等證實(shí)，AHHD與ANH相比，不但在減少用血方面同樣有效，而且兩種方法對Hb、Hct和凝血功能的影響也無差異第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對凝血機(jī)制的影響(2)適度的AHHD對凝血功能無影響過度血液稀釋時，可以出現(xiàn)凝血酶原時間延長，纖溶過度，即臨床所謂的稀釋性凝血病，導(dǎo)致凝血功能障礙第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對重要臟器的影響通過對胃腸粘膜內(nèi)pH的連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ANH后，胃粘膜phi顯著下降，提示內(nèi)臟血供減少AHHD后，胃粘膜phi無顯著改變，提示AHHD不影響內(nèi)臟器官的血供第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對心臟功能的影響(1)AHHD可有效維持心肌細(xì)胞的氧供耗平衡。尤其是在老年患者和冠心病患者，AHHD可保證冠脈的氧供，降低心肌的氧耗經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）的連續(xù)監(jiān)測證實(shí)，對于無心臟疾患的老年患者，AHHD不會導(dǎo)致心功能衰竭第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對心臟功能的影響(2)過度血液稀釋時，冠狀動脈的擴(kuò)張不足以代償攜氧能力的下降，便可發(fā)生心內(nèi)膜下缺血改變第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對大腦功能的影響(1)近年來，以AHHD對急性缺血性中風(fēng)的治療最為引人關(guān)注AHHD可以使腦微循環(huán)灌流更為均勻分布，減少組織的無氧代謝，改善腦缺血和血管狹窄處的血流大量動物試驗(yàn)證實(shí)，血液稀釋可以降低血液粘滯度，增加心輸出量，增加腦血流，減少梗死面積，改善神經(jīng)學(xué)癥狀第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對大腦功能的影響(2)要求：在缺血后3小時內(nèi)用低分子HES將Hct控制在低界32%以上，因此限制了AHHD的臨床應(yīng)用Aichner等的臨床研究顯示，盡管中度HHD在治療中風(fēng)病人時是安全的，但可能由于治療時間窗的問題，并不能得到令人滿意的療效第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對大腦功能的影響(3)應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲波掃描術(shù)發(fā)現(xiàn)，AHHD在增加CO的同時，也增加了腦血管阻力，可能是由于觸發(fā)了腦血管的自身調(diào)節(jié)功能Ohtaki等指出，當(dāng)CO增加時，缺血組織自身調(diào)節(jié)CBF的功能嚴(yán)重失調(diào)，因此，CO的增加較血液粘滯度的下降更能有效地改善缺血區(qū)域的局部CBF第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對肺功能的影響AHHD時盡管PAWP較高，但是肺通氣功能無顯著改變血液稀釋雖可使部分液體進(jìn)入組織間隙，但肺淋巴管可以將過多的間質(zhì)液體移出，從而防止肺水腫的發(fā)生第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對腎臟功能的影響AHHD可維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌降低腎臟的重吸收作用，增加腎臟灌流，增加尿液有利于排出代謝產(chǎn)物，改善酸堿平衡有利于防止腎功能衰竭的發(fā)生和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AHHD對藥物作用的影響AHHD使藥物分布容積增加消除半衰期T1/2延長血漿清除率下降手術(shù)中應(yīng)用藥物時，理論上應(yīng)首劑加量，維持量相對減少，以達(dá)到預(yù)期的血藥濃度這一方面的問題尚有待于進(jìn)一步的研究第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)AHHD的爭議(1)有人認(rèn)為：從節(jié)約用血的角度講，AHHD僅在失血量小于10％血容量時有效，而ANH在失血量達(dá)到血容量的20％時仍然有效，因此，AHHD并不能完全代替ANH但當(dāng)失血量不足血容量的40％時，AHHD和ANH術(shù)后的Hct相同，也即兩者具有相同的血液保護(hù)作用，并且AHHD更為安全，應(yīng)為首選第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)AHHD的爭議(2)作為一種新的血液保護(hù)方法，AHHD的實(shí)施方法、應(yīng)用價值等方面仍有許多爭議AHHD尚有待于進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究，以全面評估這一新興的血液保護(hù)方法第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天理想麻醉狀態(tài)催眠或記憶缺失意識消失調(diào)控對手術(shù)刺激的即刻反應(yīng)（尤指心率和血壓）和延遲反應(yīng)（主要是抑制交感神經(jīng)的過度興奮）鎮(zhèn)痛肌松第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天ECBV不足的簡易估測動脈波和脈氧波隨正壓呼吸的波動存在：有效循環(huán)血容量不足不存在：有效循環(huán)血容量已補(bǔ)足前提：無交感神經(jīng)過度興奮引起的血管收縮第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天以往晶膠比例2：1大量輸注平衡液產(chǎn)生的問題