手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治課件

手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治概述手足口?。℉FMD）是由多種腸道病毒感染引起的傳染病，其中柯薩奇病毒A16及腸道病毒71型（EV71）是導(dǎo)致此疾病的主要病原各種病原引起的HFMD在臨床癥狀方面基本相似，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，但EV71病毒具有嗜神經(jīng)性，通過損害腦神經(jīng)細(xì)胞和脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于EV71感染并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損害后，患兒可引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，進(jìn)而發(fā)展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能衰竭，病死率極高手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治概述因此，在診療HFMD時(shí)，應(yīng)密切注意患兒有無CNS并發(fā)癥；使患兒得以早期治療，改善預(yù)后衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》，作為《手足口病診療指南（2010版）》的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治HFMD的臨床分期手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治HFMD的臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治HFMD的臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)病例可出現(xiàn)CNS損害，多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肢體無力、頸強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征（急性弛緩性麻痹，AFP）（NS并發(fā)癥的常見類型）的癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治HFMD的臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血WBC升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治HFMD的臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0～3歲為主病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治HFMD的臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治重癥病例的早期識(shí)別手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治重癥病例的早期識(shí)別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治重癥病例早期識(shí)別下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治重癥病例早期識(shí)別下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140～150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治重癥病例早期識(shí)別EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療要點(diǎn)手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療要點(diǎn)EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療要點(diǎn)第1期：無須住院治療，以對(duì)癥治療為主門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療要點(diǎn)第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓適當(dāng)控制液體入量對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療要點(diǎn)第3期：應(yīng)收入ICU治療在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療要點(diǎn)第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）不宜頻繁吸痰低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療要點(diǎn)第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)肢體功能障礙者給予康復(fù)治療個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施一般治療注意隔離，避免交叉感染清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理保持氣道通暢，必要時(shí)予吸氧藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施液體療法EV71感染重癥（神經(jīng)系統(tǒng)受累）病例存在不同程度的腦水腫、并可出現(xiàn)肺水腫及心功能衰竭，故應(yīng)在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h）注意維持血壓穩(wěn)定手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施液體療法休克病例在應(yīng)用血管活性藥物的同時(shí)，予生理鹽水10～20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30min內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，但要避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施脫水藥物應(yīng)用應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施脫水藥物應(yīng)用高滲脫水劑20％甘露醇：0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，20～30min快速靜注；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5～2g/（kg·次），2～4h一次10％甘油果糖：0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，快速靜滴；危重病例可采用以上兩藥交替使用，3～4h使用一次（本品經(jīng)血液進(jìn)入全身組織，進(jìn)入CSF及腦組織較慢，清除也較慢，其分布約2～3h內(nèi)達(dá)到平衡。每250ml滴注1～1.5

h，劑量可根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)調(diào)整本品大部代謝為CO2及水排出。偶有瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口渴，罕見溶血及腎臟損害。）手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施脫水藥物應(yīng)用利尿劑：有心功能障礙者，可先予速尿1～2mg/kg注射，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）人血白蛋白：用法：0.4g/（kg·次），常與利尿劑合用。人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施血管活性藥物使用第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主常用米力農(nóng)：負(fù)荷量50～75μg/kg，維持量0.25～0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時(shí)血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施血管活性藥物使用如（第4期）血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物可給予多巴胺（5～15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2～20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05～2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05～2μg/kg·min）等兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳以上藥物無效者，可試用左西孟旦、血管加壓素等手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用NS受累不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用；第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用；第4期使用IVIG的療效有限建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140～150次/分（按年齡）可按1.0g/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用2天目前，已有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施糖皮質(zhì)激素應(yīng)用多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），氫化可的松3～5mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用；是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭(zhēng)議手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施抗病毒藥物應(yīng)用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物阿糖腺苷、阿昔洛韋、更昔洛韋主要用于治療DNA病毒，故對(duì)CA16及EV71（小RNA病毒）無效手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施抗病毒藥物應(yīng)用利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10～15mg/（kg·d），分2次靜滴，療程3～5天副作用：①全身性用藥后：消化道功能紊亂，貧血和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多癥，血清膽紅素升高；②大劑量應(yīng)用可致心臟損害，對(duì)有呼吸道疾患者（慢性阻塞性肺病或哮喘者）可致呼吸困難、胸痛等手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治治療措施抗病毒藥物應(yīng)用中藥制劑莪術(shù)油、炎琥寧等熱毒寧、痰熱清注射液手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治謝謝！手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的類型

手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治病例1患兒，男，5月齡。發(fā)熱4d，皮疹3天，嘔吐、思睡1d入院。4d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，口服退熱藥物后仍反復(fù)，體溫波動(dòng)在38.3～39.7℃。入院前1d出現(xiàn)嘔吐7~8次，為胃內(nèi)容物，非噴射性；伴神軟、思睡、乏力，易驚查體：T38.6℃

，R45次/min，P157次/min，BP97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在紅色丘疹、皰疹。心率157次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟。NS：前囟膨隆，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸略抵抗，右側(cè)巴氏征陽性手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治病例1血象：WBC17.39×109/L，N0.54，L0.38，Hb125g/L，PLT171×109/L；CRP6mg/L。血：K+4.29mmol/L，Na+138.2mmol/L，Cl-96.5mmol/L。血糖

6.0mmol/L。腦脊液：WBC270×106/L，L0.25，N0.75，糖4.0mmol/L，氯化物124mmol/L，蛋白0.56g/L糞便病毒分離提示CA16病毒頭顱CT及胸片正常。入院第3天行頭顱MRI示：左側(cè)顳葉、丘腦病灶可見，F(xiàn)LAIR/T2WI呈高信號(hào)入院初步診斷：（1）手足口??；（2）病毒性腦炎手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治無菌性腦膜炎診斷依據(jù)：有手足口病的一般表現(xiàn)頭痛、嘔吐、激惹、肢體顫抖、腦膜刺激征陽性，一般不伴意識(shí)障礙腦脊液：細(xì)胞數(shù)＞10×106/L，早期可以中性粒細(xì)胞為主，后以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物正常。細(xì)菌培養(yǎng)陰性應(yīng)做病因?qū)W鑒別診斷，應(yīng)與其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、單皰病毒所致無菌性腦炎鑒別頭顱CT及MRI、腦電圖手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治病毒性腦炎診斷依據(jù)：多發(fā)生于手足口病起病后3～5d有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征腦脊液：呈非化膿性改變腦電圖：大腦皮質(zhì)廣泛重度損害時(shí)腦電圖示廣泛高電壓θ、δ波，有輔助診斷的意義；但因腦電圖陽性率低，不能做病因?qū)W診斷除外其他診斷鑒別診斷：需與不典型細(xì)菌性腦炎及其他病毒感染引起腦炎鑒別頭顱CT及MRI手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治病例2男，3歲半。發(fā)熱3d，皮疹2天，聲音嘶啞、四肢顫抖、步態(tài)不穩(wěn)1天入院查體：T37.8℃，P115次/min；神志清，精神軟；手心、足底散在紅色丘疹、皰疹。瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在；咽反射減弱；頸稍抵抗，四肢肌力3級(jí)，肌張力略降低；Kernig征（+）；Babinski征左（+）血常規(guī)：WBC14.8×109/L，N0.89；CSF：WBC25×106/L，N0.41，L0.56，生化正常。糞便病毒分離示EV71病毒頭顱CT和胸片（-）；頭顱MRI示：腦橋和延腦交界區(qū)T2WI高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)病灶，邊界清晰；提示為炎癥性病變

診斷：手足口病，腦干腦炎手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治腦干腦炎診斷依據(jù)：多發(fā)生于EV71感染起病后3～5d內(nèi)發(fā)生臨床表現(xiàn)有一側(cè)或雙側(cè)顱神經(jīng)受累、球麻痹、共濟(jì)失調(diào)、震顫、肌陣攣、肢體運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，嚴(yán)重者致中樞性循環(huán)衰竭常以面神經(jīng)麻痹、嗆咳、吞咽困難、肢體麻木、無力等為首發(fā)癥狀腦脊液：壓力常在正常范圍，細(xì)胞數(shù)及蛋白可輕度增高或正常手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治腦干腦炎診斷依據(jù)：頭顱MRI：信號(hào)異常以腦橋、腦橋和延腦交界區(qū)多見，但也可見于中腦，示T1低信號(hào)，T2高信號(hào)；同時(shí)伴有大腦半球受累表現(xiàn)，呈點(diǎn)狀或彌散性異常，病灶一般無強(qiáng)化皮質(zhì)激素治療有效，尤以甲強(qiáng)龍沖擊治療效果最好應(yīng)注意除外Miller-Fisher綜合征、腦干腫瘤、腦血管病、多發(fā)性硬化等疾病手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治病例3患兒，男，