疼痛管理課件3

疼痛管理婦幼急診：朱婷疼痛管理(2)疼痛管理現(xiàn)狀1疼痛的概念2如何評(píng)估疼痛3疼痛的治療4疼痛管理(2)

疼痛管理現(xiàn)狀據(jù)調(diào)查：全世界每年有700萬(wàn)新增癌癥患者，70%的癌癥患者受到疼痛的折磨。雖然，這種疼痛是可控制的，但不幸的是，由于種種原因，有50-80%的患者沒(méi)有得到應(yīng)有的治療。許多癌癥患者在痛苦中度過(guò)余生。另外，還有許多疾病引起的急慢性疼痛均影響患者的生活質(zhì)量。疼痛管理(2)WHO把嗎啡消耗量，作為衡量一個(gè)國(guó)家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì)量的標(biāo)志。作為發(fā)展中的大國(guó)，我國(guó)2000年消耗嗎啡的總量?jī)H占全世界消耗總量的0.5%，與排名第一的美國(guó)（39.2%）相差近80倍。近20年來(lái)，先后有118個(gè)國(guó)家向聯(lián)合國(guó)國(guó)家麻醉品管制局（INCB）報(bào)送嗎啡的醫(yī)療消耗量，消耗量達(dá)到高檔（≥10mg/人）的有20國(guó)家，達(dá)到中檔（1mg-9mg/人）的有44個(gè)國(guó)家，其余的54個(gè)國(guó)家處于＜1mg/人的低檔，我國(guó)在118國(guó)中排名第102位，居相當(dāng)靠后的位置。疼痛管理(2)

疼痛不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，臨床實(shí)踐證明疼痛嚴(yán)重影響患者生活和生存質(zhì)量。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，疼痛日益受到重視,已成為四大生命體征之后的第五生命體征。

國(guó)外疼痛研究先后發(fā)生了兩大轉(zhuǎn)變:①疼痛的管理理念已經(jīng)從疼痛控制轉(zhuǎn)為疼痛管理;②疼痛管理的組成人員從以麻醉師為主體逐漸轉(zhuǎn)為以護(hù)士為主體，同時(shí)有內(nèi)科醫(yī)師、麻醉師、心理治療等醫(yī)師共同參與。疼痛管理(2)患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者2止痛措施的具體落實(shí)者34其他專業(yè)人員的協(xié)作者患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者1護(hù)士在疼痛控制中的地位和作用疼痛管理(2)1責(zé)任心和同情心是護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)2疼痛管理是護(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé)疼痛管理的質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要內(nèi)容疼痛管理的教程應(yīng)納入護(hù)理教育34疼痛管理(2)什么是疼痛？痛覺(jué)：一種意識(shí)現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺(jué)體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮痛反應(yīng)：指機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高，出汗、骨骼肌收縮等。是機(jī)體的重要保護(hù)機(jī)能。疼痛管理(2)

疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷。

2001年1995年2005年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”

?！跋弁词腔颊叩幕緳?quán)利”。第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)——慢性疼痛是一種疾病。疼痛管理(2)疼痛分類按疼痛的程度：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛（小于6月）和慢性疼痛（大于6月），慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。按疼痛的組織器官、系統(tǒng)：軀體痛、內(nèi)臟痛和中樞痛。按病理學(xué)特征：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛

(或兩類的混合性疼痛)。疼痛管理(2)按疼痛的病因分：外傷痛、燒傷燙傷痛、炎癥痛、神經(jīng)刺激或壓迫痛、術(shù)后痛、晚期腫瘤痛、特殊診療痛、缺血性疼痛。疼痛性質(zhì)的分類

鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛

銳痛：刺痛、切割痛、絞痛、鉆頂樣痛、灼痛、撕裂痛等。

其它描述：跳痛、壓扎樣痛、牽拉痛。疼痛管理(2)疼痛對(duì)機(jī)體的影響免疫系統(tǒng)心理反應(yīng)泌尿系統(tǒng)凝血機(jī)制運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)疼痛疼痛管理(2)

疼痛對(duì)機(jī)體的影響內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺↑，胰高血糖、皮質(zhì)醇、抗利尿激素、甲狀腺素等分泌↑循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓↑呼吸系統(tǒng)：不敢深呼吸和咳嗽，肺炎和肺不張消化系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，胃腸蠕動(dòng)減少，惡心嘔吐，食欲下降泌尿系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，尿少，排尿困難免疫系統(tǒng)：免疫功能下降凝血功能：高凝，深靜脈血栓心理反應(yīng)：焦慮、急躁、哭鬧、抑郁、淡漠、注意力不集中……疼痛管理(2)疼痛的評(píng)估疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強(qiáng)度和頻率—疼痛是患者的所言?！碧弁垂芾?2)準(zhǔn)確的評(píng)估是困難的影響因素繁多ContemporaryColorsTopQualityDesignDiversityofCulture.生理、心理因素個(gè)體感受及表達(dá)各異護(hù)士主觀影響疼痛管理(2)抑郁評(píng)估焦慮評(píng)估……疼痛評(píng)估內(nèi)容一般情況心理健康評(píng)估行為學(xué)影響1疼痛部位2疼痛性質(zhì)3疼痛程度4疼痛范圍5疼痛誘因6疼痛的持續(xù)時(shí)間7疼痛的表現(xiàn)8疼痛加劇或減弱的表現(xiàn)9因疼痛而被限制的行動(dòng)10睡眠狀態(tài)

疼痛評(píng)估內(nèi)容疼痛管理(2)1、患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，此后每日對(duì)患者進(jìn)行至少2次評(píng)估（在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行），或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估，并記錄在《疼痛評(píng)估表》中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評(píng)估表》中。2、醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。3、對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分＞＝3分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定治療措施。4、對(duì)于疼痛評(píng)估＞＝5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛治療后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分＜5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估。5、進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估（靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí)），記錄評(píng)估結(jié)果。疼痛管理(2)疼痛的評(píng)估方法FLACC疼痛評(píng)估量表面部表情測(cè)量圖視覺(jué)模擬法口述言詞評(píng)分法數(shù)字分級(jí)法疼痛管理(2)數(shù)字分級(jí)法

(numericratingscales,NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。疼痛管理(2)口述言詞評(píng)分法

(verbalratingscales，VRS

法)0級(jí)無(wú)疼痛。

1級(jí)輕度疼痛，可忍受，可正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛

，輕度干擾睡眠，需用止痛藥3級(jí)重度疼痛

，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥

4級(jí)劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級(jí)無(wú)法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位疼痛管理(2)視覺(jué)模擬法

(visualanaloguescale

，VAS)

劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。疼痛管理(2)面部表情測(cè)量圖疼痛管理(2)項(xiàng)目評(píng)分012面部（F）表情自然或者微笑偶爾扮鬼臉或者皺眉，表情淡漠經(jīng)常或者持續(xù)顫動(dòng)下頜，咬緊下頜下肢（L）自然體位，放松不自然不停的動(dòng)，緊張?zhí)咄然蛘咄炔拷┲辈粍?dòng)活動(dòng)（A）靜臥，自然體位，活動(dòng)自由局促不安，來(lái)回移動(dòng)，緊張呈弓形或者痙攣狀哭鬧（C）不哭（清醒或者嗜睡）呻吟或者嗚咽；偶爾抱怨連續(xù)哭鬧尖叫或者抽泣，經(jīng)常抱怨安慰（C）舒適，放松偶爾撫摸，摟抱或?qū)υ?，分散注意力可得到安慰很難安慰或者可使其舒適FLACC疼痛評(píng)估量表

評(píng)分為0~10分本表適用于：麻醉恢復(fù)期：殘留藥物作用；缺乏言語(yǔ)交流技能：嬰兒；無(wú)法做出言語(yǔ)反應(yīng)：言語(yǔ)交流能力逐漸衰退：老年患者；插管或鎮(zhèn)靜中：過(guò)于虛弱的患者。疼痛管理(2)疼痛的治療原則重視對(duì)患者的教育和心理疏導(dǎo)1加強(qiáng)隨訪和評(píng)估2治療應(yīng)盡早進(jìn)行，徹底鎮(zhèn)痛3提倡平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛4個(gè)體化鎮(zhèn)痛5規(guī)范化疼痛治療6疼痛管理(2)WHO三階段止痛治療方便途徑給藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)原則疼痛管理(2)WHO三階段止痛治療阿司匹林撲熱息痛消炎痛布洛芬芬必得吲哚美辛嗎啡美菲康(嗎啡緩釋片)美施康定(嗎啡控釋片）可待因雙氫可待因強(qiáng)痛定曲馬多奇曼丁、雙克因(可待因控釋片)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非阿片類止痛藥±輔助藥物弱阿片類止痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類止痛藥±輔助藥物疼痛管理(2)皮質(zhì)類固醇：有抗炎、止吐、減輕神經(jīng)組織水腫的作用抗驚厥藥：對(duì)神經(jīng)損傷致撕裂痛及燒灼痛有效抗抑郁藥：增加鎮(zhèn)痛效果或直接鎮(zhèn)痛，改善心情抗焦慮藥：鎮(zhèn)靜、改善睡眠，增加止痛藥的療效輔助用藥疼痛管理(2)第一階梯藥物特點(diǎn)對(duì)輕度疼痛療效確切，與阿片類合用可增加療效，不產(chǎn)生耐藥性或心理依賴。有劑量極限性，即所謂天花板效應(yīng)，增加劑量也不會(huì)增加療效。非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)抑制血小板功能刺激胃黏膜，導(dǎo)致腹部不適，疼痛，甚至胃出血敏感個(gè)體甚至出現(xiàn)急性腎衰。長(zhǎng)期大量使用可致肝臟中毒性改變疼痛管理(2)第二階梯不良反應(yīng)：輕度便秘（可待因劑量增加到一定劑量時(shí)其鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較弱，同時(shí)惡心便秘作用增加。每日劑量不超過(guò)65mg）近年二階梯藥物的使用有弱化趨勢(shì)。作用原理:激動(dòng)腦內(nèi)阿片受體，抑制延腦咳嗽中樞。藥物特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)于嗎啡弱阿片類止痛藥疼痛管理(2)第三階梯不良反應(yīng)：便秘、嘔吐、眩暈劑量過(guò)高可抑制呼吸長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性作用原理:阿片受體完全激動(dòng)劑藥物特點(diǎn)：對(duì)所有疼痛均有良好療效，特別對(duì)持續(xù)鈍痛療效最好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳等作用。無(wú)天花板效應(yīng)，可隨病情無(wú)限制增加劑量，以達(dá)到止痛目的。強(qiáng)阿片類止痛藥疼痛管理(2)使用藥物性止痛的注意事項(xiàng)：（1）在給止痛劑之前，護(hù)士應(yīng)了解藥物的有關(guān)知識(shí)。（2）在診斷未明確前，不能隨意使用止痛劑。（3）按需給藥過(guò)度到按時(shí)給藥，（4）聯(lián)合應(yīng)用，交替使用。（5）使用不同的劑量。（6）避免病人成癮。（7）及時(shí)評(píng)價(jià)。疼痛管理(2)

疼痛緩解效果分級(jí)完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無(wú)效：疼痛無(wú)減輕感。疼痛管理(2)疼痛病人的護(hù)理診斷舒適的改變與XX痛有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂與疼痛干擾睡眠有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與疼痛致無(wú)法咳嗽、翻身、深呼吸有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙與疼痛使病人難以說(shuō)話或不想說(shuō)話有關(guān)焦慮與疼痛無(wú)法緩解或遷延不愈有關(guān)疼痛管理(2)疼痛管理是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程，需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，應(yīng)對(duì)所有相關(guān)人員進(jìn)行疼痛知識(shí)培訓(xùn)，有效緩解各種疼痛，提高病人生活質(zhì)量。疼痛管理(2)想一想疼痛管理(2)思考題患者周建峰，男，42歲，因腹痛一天急診入院，入院時(shí)神志清精神萎，面色蒼白，以雙手捧腹，身體卷曲，無(wú)法直立，主訴腰部疼痛難忍，盜汗、目眩、惡心，尿少、排尿困難并帶有血尿。測(cè)T:38.5℃，P:98次/分，經(jīng)X線檢查診斷為腎結(jié)石，醫(yī)囑予鹽酸消旋山莨菪堿10mg肌注，頭孢西丁抗炎以及補(bǔ)液等對(duì)癥治療，肌注后門診輸液過(guò)程中，護(hù)士觀察患者仍呈痛苦貌，急躁，無(wú)固定體位輾轉(zhuǎn)不安，詢問(wèn)患者，患者訴疼痛有所好轉(zhuǎn)，但仍無(wú)法忍受。故通知醫(yī)生進(jìn)一步治療。疼痛管理(2)1.疼痛對(duì)該患者造成的影響表現(xiàn)為哪些方面？（多選）A內(nèi)分泌，呼吸系統(tǒng)B泌尿、消化系統(tǒng)C免疫、凝血系統(tǒng)D循環(huán)系統(tǒng)

E心理狀態(tài)疼痛管理(2)2.對(duì)該患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，屬于：0級(jí)無(wú)疼痛。

1級(jí)輕度疼痛，可忍受，可正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛

，輕度干擾睡眠，需用止痛藥3級(jí)重度疼痛

，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥

4級(jí)劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級(jí)無(wú)法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位疼痛管理(2)3.該患者肌注鹽酸