糖尿病病人的麻醉課件

糖尿病病人麻醉與手術(shù)時(shí)的臨床處理

汪煒健糖尿病病人的麻醉目前全球已診斷的2型糖尿病患者達(dá)1.3億人，我國已超過4000萬人;21世紀(jì)2型糖尿病將在中國、印度等發(fā)展中國家流行。在上世紀(jì)的70年代，中國糖尿病的患病率不到1%，目前2型(非胰島素依賴)糖尿病在中國正處于爆發(fā)期，患者已達(dá)4000萬，而且以每天至少3000人的速度增加，每年增加超過120萬。糖尿病在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家增加的幅度明顯不同，歐美國家為45%，而發(fā)展中國家可達(dá)到200%，這意味著糖尿病將在逐步走向富裕的國家肆虐。由于遺傳、飲食習(xí)慣、肥胖、體力活動(dòng)過少和緊張焦慮是糖尿病的致病因素，這些現(xiàn)象多發(fā)生在青少年當(dāng)中。因此糖尿病有年輕化趨勢(shì)。糖尿病病人的麻醉概念糖尿病是由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)缺乏而使機(jī)體細(xì)胞不能維持正常的糖代謝所產(chǎn)生的異常情況?；颊邫C(jī)體分解脂肪、蛋白質(zhì)和糖原以產(chǎn)生糖，導(dǎo)致血糖水平升高（高血糖癥），同時(shí)肝臟產(chǎn)生過多的代謝副產(chǎn)物——酮體。糖尿病可以導(dǎo)致許多器官系統(tǒng)的疾病，其嚴(yán)重性與糖尿病的病程長短和控制情況有關(guān)。糖尿病造成的全身小血管損傷（糖尿病性微血管病變）和神經(jīng)損傷（神經(jīng)病變）會(huì)給麻醉醫(yī)生帶來意想不到的問題。糖尿病病人的麻醉糖尿病在圍術(shù)期的危害糖代謝的障礙必然帶來蛋白質(zhì)及脂肪代謝障礙，在長期代謝紊亂的影響下，可導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈硬化性心臟病等心血管、腎、精神系統(tǒng)、眼結(jié)構(gòu)內(nèi)部及各種感染等并發(fā)癥。糖尿病是圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增多的原因之一，有報(bào)道合并糖尿病的病人圍術(shù)期死亡率較非糖尿病病人增高5倍，這與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)。糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉術(shù)前評(píng)估：心血管系統(tǒng)糖尿病可以導(dǎo)致高血壓、缺血性心肌病、腦血管病和由于心肌病變而誘發(fā)的心肌梗塞。糖尿病對(duì)支配心臟和血管的神經(jīng)的損害（自主神經(jīng)病變）還可導(dǎo)致突發(fā)心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩和體位性低血壓。存在呼吸短促、心悸、關(guān)節(jié)腫脹、疲勞和胸痛病史的病人都應(yīng)該接受仔細(xì)檢查以了解是否存在心衰（頸靜脈怒張、關(guān)節(jié)腫脹、輕度肝腫大、肺部聽診濕羅音），而且術(shù)前應(yīng)該檢查心電圖。心衰對(duì)手術(shù)和麻醉來講是一個(gè)非常危險(xiǎn)的因素，必須在術(shù)前用利尿劑治療。糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉腎臟糖尿病病人可能已經(jīng)發(fā)生腎臟損害，通常表現(xiàn)為尿中存在蛋白（白蛋白）。尿路感染很常見，可以用抗生素治療。糖尿病可造成病人出現(xiàn)術(shù)后急性腎衰和尿潴留的危險(xiǎn)。術(shù)前血液電解質(zhì)檢查可以發(fā)現(xiàn)尿素和肌酐上升。如果出現(xiàn)鉀離子升高（>5mmol/L），那么術(shù)前應(yīng)采取措施使之降低。糖尿病病人的麻醉呼吸糖尿病病人，尤其是肥胖和吸煙患者非常容易并發(fā)肺部感染。術(shù)前和術(shù)后應(yīng)該采用一些肺部物理療法，如果聽診有哮鳴音則可進(jìn)行霧化吸氧并且應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥（沙丁胺醇，2.5-5mg溶于5ml生理鹽水）。X線胸片、血?dú)夥治龊头喂δ軝z測(cè)是判斷肺部功能的金標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)、仔細(xì)的臨床評(píng)估也可提示患者是否達(dá)到了良好狀態(tài)。這類病人應(yīng)在糾正不良狀況后再行擇期手術(shù)。糖尿病病人的麻醉氣道糖尿病患者的軟組織增厚常發(fā)生于關(guān)節(jié)韌帶。如果頸部關(guān)節(jié)受累，會(huì)造成頸部伸展困難，從而導(dǎo)致氣管插管困難。檢測(cè)患者是否存在這種危險(xiǎn)時(shí)可以讓他們用雙手做出祈禱的姿勢(shì)，如果兩個(gè)手掌的手指不能彼此貼住，那么說明他們存在手指關(guān)節(jié)韌帶增厚。糖尿病病人的麻醉胃腸道糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經(jīng)的損害。胃排空延遲和胃酸反流會(huì)增加病人在麻醉插管時(shí)的反流誤吸的危險(xiǎn)。如果患者有平躺時(shí)燒心（返酸）的病史，那么即使是擇期手術(shù)在麻醉時(shí)也應(yīng)采用快速誘導(dǎo)并按壓環(huán)狀軟骨。術(shù)前用藥最好采用H2受體拮抗劑和胃復(fù)安。在術(shù)前2小時(shí)口服雷尼替丁150mg或西米替丁與胃復(fù)安10mg，可以有效地減少胃酸分泌。糖尿病病人的麻醉眼睛由于糖尿病可以導(dǎo)致眼內(nèi)血管生長異常（視網(wǎng)膜病變），糖尿病病人白內(nèi)障很常見。眼內(nèi)壓突然升高可以損害視力，應(yīng)該盡量避免。術(shù)中應(yīng)該維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，尤其是在麻醉誘導(dǎo)時(shí)。糖尿病病人的麻醉感染糖尿病病人更容易發(fā)生感染，而感染反過來又會(huì)影響血糖的控制。手術(shù)前應(yīng)該盡可能使感染得到有效治療。糖尿病病人術(shù)后傷口感染也很常見。對(duì)糖尿病病人的任何操作都應(yīng)該注意無菌。皮質(zhì)類固醇、噻嗪類利尿劑和避孕藥均可引起或加重糖尿病。甲狀腺疾病肥胖、懷孕甚至緊張都能影響糖尿病的控制。

糖尿病病人的麻醉對(duì)孕婦的影響孕婦合并有糖尿病在產(chǎn)科學(xué)上是屬于高危妊娠的一種，其對(duì)孕婦有可能產(chǎn)生以下的影響糖尿病孕婦于懷孕期較易發(fā)生子癇前癥或子癇癥，其機(jī)會(huì)約為一般孕婦的四倍左右。糖尿病孕婦較易發(fā)生細(xì)菌感染，尤其是泌尿道感染或上呼道感染糖尿病孕婦，因其血糖濃度較一般孕婦高而容易產(chǎn)下巨嬰，因此，容易造成生產(chǎn)過程中產(chǎn)程遲滯、剖腹生產(chǎn)率增加，同時(shí)容易造成難產(chǎn)。特別是肩部難產(chǎn);此外亦容易引起產(chǎn)道裂傷、子宮收縮不良而造成產(chǎn)后大出血。糖尿病孕婦較易產(chǎn)生羊水過多癥，進(jìn)而容易造成早產(chǎn)或產(chǎn)后子宮收縮不良等問題。

糖尿病病人的麻醉麻醉處理：1.術(shù)前評(píng)估：

時(shí)間：糖尿病病人的手術(shù)應(yīng)排在第一臺(tái)，以減少術(shù)前禁食禁水的時(shí)間。糖尿病控制不佳的病人應(yīng)在術(shù)前一到兩天提前入院，必要時(shí)等治療穩(wěn)定后再接受手術(shù)。補(bǔ)液：尿中的糖增多（糖尿）會(huì)導(dǎo)致利尿，從而使病人脫水，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)低血壓。應(yīng)檢查病人的脫水情況下表并開始補(bǔ)液治療。

糖尿病病人的麻醉臨床表現(xiàn)水分丟失（％體重）口渴口干<5％毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2秒5－10％皮膚彈性下降*體位性低血壓*眼內(nèi)壓下降尿量減少CVP/JVP下降休克昏迷>10％糖尿病病人的麻醉藥物治療：治療的目標(biāo)是盡量將圍術(shù)期血糖控制在6－10mmol/L水平所有用藥應(yīng)持續(xù)到手術(shù)當(dāng)日。外科手術(shù)會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)胰島素需求發(fā)生變化。治療應(yīng)依據(jù)以下情況調(diào)整：——預(yù)期的手術(shù)范圍——病人屬于胰島素依賴型（IDDM）還是非胰島素依賴型（NIDDM）——病人血糖控制情況臨床上一般把病人在術(shù)后4小時(shí)內(nèi)可以進(jìn)食的手術(shù)定義為較小手術(shù)。其它的手術(shù)則定義為較大手術(shù)。圖分別列出了針對(duì)胰島素依賴型和非胰島素依賴型病人的較大手術(shù)及較小手術(shù)的治療方案。糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉1．不用胰島素，也不輸葡萄糖，僅用復(fù)方林格液

或生理鹽水或血制品。

2．使用胰島素，目前主張用GIK方案，靜脈輸注

G：葡萄糖

I：正規(guī)胰島素

K：氯化鉀

使用GIK方案的理由

①術(shù)中如不能用葡萄糖代謝提供能量，導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)分解供能，使血中游離脂肪酸增加，易致酮癥酸中毒；

②胰島素持續(xù)輸注既安全又容易調(diào)整劑量；

③葡萄糖被利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，需補(bǔ)鉀

糖尿病病人的麻醉GIK方案的配方

5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小時(shí)輸入100ml。RI用量按每2～4g葡萄糖給RI1U的比例加入。

根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

BG<8mmol/L，5%GS500ml+RI4U；

BG在8～11mmol/L，5%GS500ml+RI8U；

BG>11mmol/L，5%GS500ml+RI12U；

FBG>14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液

正常體重病人每克葡萄糖予胰島素0.25～0.40U（5%GS500ml+RI5～10U）

肥胖、肝臟疾病、類固醇治療、敗血癥的病人每克葡萄糖予胰島素0.40～0.80U（5%GS500ml+RI10～20U）

心肺轉(zhuǎn)流手術(shù)病人每克葡萄糖予胰島素0.80～1.2U（5%GS500ml+RI20～30U）

糖尿病病人的麻醉特殊問題:低血糖（hypoglycaemia）低血糖的早期特異性癥狀是心動(dòng)過速、輕度頭痛、出汗和皮膚蒼白。如果低血糖持續(xù)時(shí)間過長或程度加重，將繼而發(fā)生精神錯(cuò)亂、躁狂、譫妄、復(fù)視、抽搐和昏迷。如果不及時(shí)治療，可由于低血壓和低血氧而造成永久性腦損傷。麻醉下的患者可能并不表現(xiàn)出以上癥狀。因此麻醉醫(yī)生應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，遇到患者出現(xiàn)無法解釋的異常改變時(shí)應(yīng)高度懷疑低血糖糖尿病病人的麻醉高血糖（hyperglycaemia）高血糖定義為空腹血糖大于6mmol／L，一般的大手術(shù)均可發(fā)生血糖水平輕度的升高，只有當(dāng)血糖高于10mmol／L時(shí)才需要處理。血糖達(dá)到該水平時(shí)，尿糖增加促使利尿，從而導(dǎo)致脫水以及鉀離子和鈉離子的丟失（低鉀血癥和低鈉血癥）。血液也變得粘稠，常發(fā)生凝血的問題，如血栓形成。對(duì)鐮狀細(xì)胞貧血病人可能產(chǎn)生危險(xiǎn)。當(dāng)血糖非常高時(shí)病人可發(fā)生昏迷（糖尿病性昏迷），根據(jù)診療常規(guī)和前面提到的治療方案進(jìn)行處理。治療的目的是把血糖水平降至10mmol／L以下。糖尿病病人的麻醉糖尿病性酮癥酸中毒主要發(fā)生在胰島素依賴型病人。當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰島素不足時(shí)，脂肪分解代謝增加，即游離脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝為酮體。診斷：病人有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣中有蘋果味、精神萎靡，嚴(yán)重者可昏迷。血糖中等度升高17mmol/100ml～27mmol/100ml(300mg/100ml～500mg/100ml)尿酮體陽性。動(dòng)脈血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒。因血糖高而呈滲透性利尿，血管內(nèi)容量減少，身體內(nèi)K+自細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，故血k+在早期可正?；蛏?。糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉高滲性非酮癥高血糖昏迷1.病史:患者多為老年，半數(shù)患者已知有糖尿病，30％患者有心臟疾病，90％患者有腎臟病變。2.前驅(qū)癥狀:患者在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn)，如煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲下降和嘔吐等。3.脫水:脫水嚴(yán)重、周圍循環(huán)衰竭常見。表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退、眼球凹陷、舌干、脈搏快而弱，臥位時(shí)頸靜脈充盈不好，立位時(shí)血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，但因脫水嚴(yán)重，體檢時(shí)可無冷汗。有些病人雖有嚴(yán)重脫水，但因血漿的高滲促使細(xì)胞內(nèi)液外出，補(bǔ)充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴(yán)重程度，而使血壓仍保持正常。4.精神神經(jīng)表現(xiàn):患者常有顯著的精神神經(jīng)癥狀和體征。5.原有疾病與誘發(fā)疾病的表現(xiàn)。糖尿病病人的麻醉高滲性非酮癥高血糖昏迷治療一．積極補(bǔ)液：休克者，先給予生理鹽水和膠體（血漿等）溶液，盡快糾正休克；無休克或休克已糾正，血漿滲透壓>350moSm/L，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下輸注0.45%氯化鈉低滲溶液；血漿滲透壓降至330moSm/L時(shí)，再改為等滲液。二、應(yīng)用胰島素：2-6U/h靜脈滴注，逐漸使血糖下降，防止下降過快導(dǎo)致腦水腫。血糖降至16.7mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液加胰島素，其比例按胰島素：葡萄糖=1u：3-4g.。三、維持電解質(zhì)平衡：血鉀<5mmol即開始補(bǔ)鉀,使血鉀維持于4-5mmol/L。四、去除誘因治療，并注意監(jiān)測(cè)生命體癥，血、尿糖，電解質(zhì)，BUN等。糖尿病病人的麻醉麻醉方法:全身麻醉如果懷疑胃潴留應(yīng)采用快速誘導(dǎo)。放置鼻胃管排空胃內(nèi)容以保證麻醉恢復(fù)時(shí)更安全。一般對(duì)于常規(guī)麻醉誘導(dǎo)藥物及吸入藥并無禁忌，但如果患者存在脫水性低血壓則應(yīng)首先靜脈輸液治療。乳酸林格氏液不能用于糖尿病人，應(yīng)為它包含的乳酸成分可以被肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖而產(chǎn)生高血糖。突然發(fā)生心動(dòng)過緩時(shí)可以靜注阿托品0.3mg，。心動(dòng)過速如果排除了麻醉過淺或疼痛等原因，可以在一側(cè)頸部輕柔按壓頸動(dòng)脈，如果無效可以考慮應(yīng)用β受體阻滯劑（普萘洛爾1mg，逐漸加量，總劑量不超過10mg或拉貝洛爾5mg，逐漸加量，總劑量不超過200mg）。靜脈誘導(dǎo)藥由于有血管舒張作用，常導(dǎo)致低血壓。如果患者自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷（許多糖尿病患者都存在）則不能產(chǎn)生代償性血管收縮，使低血壓進(jìn)一步惡化。減少給藥劑量和減慢給藥速度可以減少低血壓的發(fā)生。糖尿病病人的麻醉區(qū)域阻滯可以有效避免返流、誤吸和插管困難。然而也必須同樣小心低血壓的發(fā)生，所以要確保輸液量充足。另外在放置導(dǎo)管前，一定要清楚患者是否已經(jīng)存在神經(jīng)損傷。接受脊麻或硬膜外麻醉的患者，如果存在自主神經(jīng)的損害，則不能將血壓維持正常。當(dāng)收縮壓低于正常值的25％時(shí)，可以單次靜脈給予麻黃素6mg。糖尿病病人的麻醉小結(jié)

1.術(shù)前高度重視調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

2.術(shù)前1-2天停用口服降糖藥，改用正規(guī)胰島素

3.術(shù)前血糖必須