糖尿病急性并發(fā)癥課件 1

糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥(18)糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性高滲綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病急性并發(fā)癥(18)糖尿病酮癥酸中毒

(DiabeticKetoacidosis,DKA)糖尿病急性并發(fā)癥(18)概述在各種誘因的作用下，由于胰島素缺乏和（或）升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥(18)流行病學(xué)資料根據(jù)歐美的統(tǒng)計，其發(fā)生率在上世紀(jì)90年代以前，約占住院糖尿病患者的14％，近年已降至1％以下在胰島素問世以前，是糖尿病患者的主要死亡原因來自JoslinClinic的資料，1915~1922年占糖尿病死亡總數(shù)的41%，1923~1936年迅即降為8.4%，60年代以后則降至1%左右死亡病例的原因：處理不當(dāng)、心腦血管合并癥糖尿病急性并發(fā)癥(18)發(fā)展階段及嚴重程度糖尿病酮癥血酮體為2～5mmol/L糖尿病酮癥酸中毒血酮體常>5mmol/L糖尿病昏迷糖尿病急性并發(fā)癥(18)糖尿病酮癥酸中毒

diabeticketoacidosis,DKA為糖尿病急性并發(fā)癥之一，內(nèi)科常見急癥誘發(fā)因素1型患者有自發(fā)傾向2型患者多有誘因感染胰島素減量或停用飲食不當(dāng)手術(shù)、創(chuàng)傷妊娠和分娩糖尿病急性并發(fā)癥(18)病理生理學(xué)胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴重缺乏乙酰乙酸↑+糖尿病急性并發(fā)癥(18)酮癥酸中毒的病生理酸中毒：胰島素減少，升糖激素增加脂肪動員和分解↑脂肪酸↑酮體酮體包括：乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮酮血癥酮尿酮癥酸中毒嚴重失水：原因為血糖升高，滲透性利尿腎、肺排出酮體帶走水分酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少糖尿病急性并發(fā)癥(18)酮癥酸中毒病生理電解質(zhì)平衡紊亂K、Na、Cl、磷酸根等離子尿中丟失血鉀：由于酸中毒情況下K由細胞內(nèi)釋出至細胞外，以及血液濃縮，導(dǎo)致血鉀不低，甚至升高低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應(yīng)用，使細胞外鉀進入胞內(nèi)，引起嚴重低血鉀糖尿病急性并發(fā)癥(18)酮癥酸中毒病生理周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙失水導(dǎo)致的血容量減少和酸中毒導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。中樞神經(jīng)功能障礙：失水、循環(huán)障礙、腦細胞缺氧等因素引起。嚴重者出現(xiàn)腦水腫。

糖尿病急性并發(fā)癥(18)病型、年齡相關(guān)，病程、性別無關(guān)臨床表現(xiàn)取決于其嚴重程度早期酮癥階段原有糖尿病癥狀加重各種誘因或合并癥的證據(jù)常無明顯的臨床表現(xiàn)酮癥酸中毒階段多有明顯的臨床表現(xiàn)，但應(yīng)該注意早期識別酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥(18)酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)多尿，極度煩渴、乏力惡心、嘔吐、食欲減退深大呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮）脫水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。糖尿病急性并發(fā)癥(18)酮癥酸中毒實驗室檢查實驗室檢查一、尿糖、尿酮體強陽性酮體定量>5mmol/L

二、血糖：16.7-33.3mmol/L

血pH值<7.35CO2結(jié)合力下降，常<13.5mmol/L

血WBC：升高三、血電解質(zhì)紊亂，鈉多降低，鉀正?；蛏咚?、血滲透壓輕度升高，在300～320mOsm/L糖尿病急性并發(fā)癥(18)診斷：有糖尿病病史：無糖尿病史：早期原有糖尿病癥狀常加重常有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀明顯脫水，甚至休克，但尿量卻不見減少呼吸深大呈Kussmaul

呼吸血糖及血酮體升高，尿糖及尿酮體強陽性代謝性酸中毒的證據(jù)酮癥酸中毒的診斷糖尿病急性并發(fā)癥(18)酮癥酸中毒的治療補液：首要、關(guān)鍵措施補液量：根據(jù)脫水程度，通常為體重10%液體選擇：生理鹽水：5%葡萄糖：至血糖下降13.9mmol/L后膠體溶液：休克者可考慮使用速度最初2小時內(nèi)：1000-2000ml8小時內(nèi)：補液總量的2/3（3000－4000ml）24小時內(nèi)：完成補液總量（4000－8000ml）糖尿病急性并發(fā)癥(18)酮癥酸中毒的治療胰島素治療小劑量胰島素治療：0.1U/kg.h（5~6U/h）血清胰島素濃度維持在100-200μU/dl有效抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)促進K離子轉(zhuǎn)運的作用較弱給藥方式：持續(xù)靜脈滴注－－最常用間歇靜脈注射，間歇肌肉注射首次負荷量：10~20U，靜脈注射血糖下降速度：700~110mg/h為正常，不宜過快INS劑量調(diào)整：若最初2小時內(nèi)血糖下降<40mg/h，則胰島素劑量加倍（胰島素抵抗）糖尿病急性并發(fā)癥(18)酮癥酸中毒的治療糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)嚴重酸中毒危害：胰島素不敏感，外周血管擴張，抑制心肌收縮，誘發(fā)心率失常補堿：pH>7.1，無需補堿。pH<7.1，補堿，5%NaHCO3，將pH值升至7.2既可補堿過快，CO2彌撒入腦，而HCO3彌撒力，較弱，加重腦細胞酸中毒，引起腦水腫糖尿病急性并發(fā)癥(18)補鉀見尿補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補液、補充胰島素的同時即應(yīng)開始補鉀此后若血鉀仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1~1.5克氯化鉀血鉀≥5.5mmol/L或無尿時暫不補鉀補鉀總量：氯化鉀6~10克/日監(jiān)測血鉀、心電圖必要時考慮胃腸道補鉀補鉀持續(xù)至少5~7天糖尿病急性并發(fā)癥(18)酮癥酸中毒的治療去除誘因，對癥治療去除誘因：感染最常見。對癥治療：休克心衰及心率失常腎功能衰竭：主要死亡原因腦水腫胃腸道表現(xiàn)：嘔吐預(yù)后糖尿病急性并發(fā)癥(18)預(yù)防提高對DKA癥狀的早期識別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病應(yīng)合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖、（血）尿酮體等糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測血糖糖尿病急性并發(fā)癥(18)高滲性非酮癥糖尿病昏迷

Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma內(nèi)科急癥多見于老年人，50~70歲2/3患者發(fā)病前無糖尿病史死亡率高，30%以上糖尿病急性并發(fā)癥(18)誘因感染、急性心肌梗死、腦中風(fēng)等應(yīng)激飲水減少的虛弱狀態(tài)（中風(fēng)后遺癥或癡呆）和社會情況（孤寡老人）失水過多的情況（消化系疾病、燒傷等）飲用過多的含糖飲料藥物：噻嗪類利尿劑、脫水劑、退熱劑、糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、苯妥英等醫(yī)源性：透析治療、誤用葡萄糖輸注糖尿病急性并發(fā)癥(18)病因和臨床表現(xiàn)發(fā)病原因未闡明缺乏酮癥的原因：不清楚臨床表現(xiàn)多尿、多飲、食欲減退脫水的體征精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙抽搐、昏迷或進行性意識障礙糖尿病急性并發(fā)癥(18)實驗室檢查和診斷實驗室檢查血糖：>33.3mmol/L（600mg/L）尿酮體：陰性血鈉：升高，超過155mmol/L血漿滲透壓升高：超過350mmol/L2×（Na＋K）＋Glu＋BUN血漿有效滲透壓：超過320mmol/L2×（Na＋K）＋Glu診斷臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室檢查糖尿病急性并發(fā)癥(18)高滲昏迷的治療補液：嚴重失水，超過體重的12%生理鹽水；0.45%鹽水：血漿滲透壓下降過快，引起腦水腫以及溶血的危險膠體溶液：休克時可使用血糖<250mg時，換用5%葡萄糖胃腸道補液：可以減少輸液量和速度，有助于預(yù)防腦水腫和心衰、緩解高滲狀態(tài)，尤其對昏迷、滲透壓顯著升高及合并心臟病的患者有利糖尿病急性并發(fā)癥(18)補充胰島素可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補鉀可按治療DKA方法去除誘因和防治并發(fā)癥滲透壓不宜下降過快監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)、生命體征，每2小時一次有條件尤其伴有心功能不全時監(jiān)測中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長間隔時間治療糖尿病急性并發(fā)癥(18)預(yù)防定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理的范圍內(nèi)盡量避免飲用含糖飲料和使用利尿藥等藥物老年人保證足夠飲水對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者，保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者，應(yīng)監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴重感染等疾病時，應(yīng)保證足夠水分攝入糖尿病急性并發(fā)癥(18)乳酸性酸中毒

(LacticAcidosis)糖尿病急性并發(fā)癥(18)定義乳酸是體內(nèi)無氧酵解的代謝產(chǎn)物血中乳酸升高造成的酸中毒稱為乳酸性酸中毒糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗嵝运嶂卸痉Q為糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥(18)誘因糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病患者不恰當(dāng)?shù)胤秒p胍類（特別是苯乙雙胍）者，尤其是合并上述疾病時糖尿病各急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時糖尿病急性并發(fā)癥(18)診斷要點糖尿病患者有酸中毒，但血、尿酮體不顯著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L—增高血乳酸2~5mmol/L—代償性酸中毒血乳酸＞5mmol/L—可明確診斷陰離子間隙＞18mmol/L（無條件測定血乳酸時，排除酮癥酸中毒、腎衰），其計算公式為（血鉀+血鈉）

（血氯+血HCO3

）mmol/L

糖尿病急性并發(fā)癥(18)治療監(jiān)測血氣、血乳酸、電解質(zhì)、血糖等補液擴容—糾正脫水、休克，緩沖、排酸等可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時可用血漿或全血等避免用含乳酸的制劑糖尿病急性并發(fā)癥(18)治療補堿盡早、充分補堿是治療成功的關(guān)鍵常用碳酸氫鈉，根據(jù)pH監(jiān)測指導(dǎo)治療，每2小時測pH，當(dāng)pH到達7.2時暫停補堿治療避免過量引起代謝性堿中毒胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療透析治療血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸性酸中毒的藥物（如苯乙雙胍等）糖尿病急性并發(fā)癥(18)預(yù)防嚴格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯乙雙胍禁止超大劑量使用雙胍類藥物，尤其是苯乙雙胍長期使用雙胍類者要定期檢查肝腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時停藥糖尿病急性并發(fā)癥(18)糖尿病低血糖癥

(HypoglycemiainDiabetes)糖尿病急性并發(fā)癥(18)概念低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（50mg/dL）+低血糖癥狀和體征，以及攝糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L主要與血糖下降速度過快引起升