綜合站點(diǎn)式考核案例-青霉素皮試、小兒呼吸囊+心肺復(fù)蘇的配合

PAGE\*Arabic2綜合站點(diǎn)式考核案例—青霉素皮試、小兒呼吸囊+心肺復(fù)蘇的配合站點(diǎn)題干及提示卡內(nèi)容考生任務(wù)模擬病人設(shè)置及答案考官指引-考核目的考核時(shí)間站點(diǎn)一：護(hù)理評估基本信息：患兒陳某某，女，10個(gè)月，因“發(fā)熱、手足皮疹3天，”入院。診斷：手足口病。入院查體：體溫39.5度，心率160次/分，呼吸46次/分,血氧飽和度95％,BP76/48mmHg,體重：9.0KG。患兒精神胃納一般，呼吸稍促，四肢肢端冷，咽峽部可見白色皰疹，手掌、足底可見皰疹，周圍有紅暈，雙肺呼吸音粗，心音有力，腹平軟，腸鳴音正常存在，肝脾未觸及腫大。1.請結(jié)合所病歷有條理地采集病史標(biāo)準(zhǔn)患者負(fù)責(zé)回答護(hù)士詢問：（1）自訴：發(fā)熱、手足皮疹3天來院就診。（2）體溫39.5度，心率150次/分，呼吸46次/分,血氧飽和度95％,BP76/48mmHg,體重：9.0KG。問既往史：平素健康狀況體健，否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒、瘧疾病史，否認(rèn)外傷輸血中毒手術(shù)史。（3）喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)（4）家屬史：父母健在，無家族及遺傳病史。無兄弟姐妹，平素健康狀況體?。?）問二便情況：大小便正常；（6）詢問患兒無藥物過敏；（7）詢問患兒是否進(jìn)食?？疾樽o(hù)士正確采集病史的能力。3分鐘（讀題1分鐘，考核2分鐘）站點(diǎn)二：護(hù)理問題及護(hù)理措施查體：體溫39.5度，心率160次/分，呼吸46次/分,血氧飽和度95％,BP76/48mmHg,患兒精神胃納一般，呼吸稍促，四肢肢端冷。CRT3s1.針對此患兒，首要護(hù)理問題是什么？2.該如何處理？（1）有氣體交換受損的危險(xiǎn)（2）處理：1、盡早給氧，一般采取雙腔氧管給氧，氧流量1-2L/min，氧濃度不超過40％；缺氧明顯者用面罩或頭罩給氧，氧流量為4-6L/min，氧濃度不超過50％-60％；2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)分泌物；3、保持病室內(nèi)安靜，護(hù)理治療應(yīng)集中進(jìn)行，盡量使患兒安靜，減少機(jī)體耗氧量。4、及時(shí)上心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化及神志情況。3分鐘（讀題1分鐘，考核2分鐘）站點(diǎn)三：早期預(yù)警根據(jù)早期預(yù)警制度，1、該患兒的早期預(yù)警評分為多少分？2、干預(yù)措施時(shí)什么？是否需要啟動(dòng)早期預(yù)警？3、如果需要，該如何啟動(dòng)流程？1、早期預(yù)警評分為3分。（脈搏160次/分-1，呼吸45次/分-1，CRT3s-1）2、增加監(jiān)測頻率，至少毎小時(shí)1次。3、暫不需要啟動(dòng)早期預(yù)警。得分4分或得分增加超過2分才需要啟動(dòng)。4、發(fā)現(xiàn)病情變化，報(bào)告值班醫(yī)生，值班醫(yī)生評估是否需要支援，若需要?jiǎng)t啟動(dòng)RRT小組，小組成員15分鐘內(nèi)到達(dá)，評估、穩(wěn)定病情，處理?？疾熳o(hù)士對危重癥患兒早期預(yù)警熟悉程度3分鐘（讀題1分鐘，考核2分鐘）站點(diǎn)四：操作評估醫(yī)生開具使用醫(yī)囑：09%NS50ml+阿莫西林克拉維酸鉀0.2gBidIvgtt1、執(zhí)行此醫(yī)囑前，需要進(jìn)行什么操作？2、請闡述皮試部位如何選擇及評估？（1）提醒醫(yī)生開具青霉素皮試醫(yī)囑，并進(jìn)行評估、皮試操作。（2）前臂掌側(cè)下1/3處，皮試角度5度，成功的皮丘：皮膚變白，可見3—4個(gè)毛孔。確認(rèn)注射部位皮膚顏色正常，無皮疹、硬結(jié)、疤痕、感染及皮膚劃痕陽性等?？疾熳o(hù)士對皮內(nèi)注射熟悉度及皮試部位的掌握。3分鐘（讀題1分鐘，考核2分鐘）站點(diǎn)五：考核操作：小兒吸氧。如考了站點(diǎn)五就不考站點(diǎn)九）醫(yī)囑：青霉素皮試1、青霉素皮試配制方法？2.結(jié)果如何判斷？（1）①用160萬U注射用青霉素G鈉分別加入滅菌生理鹽水3.2ml稀釋

②取原液0.1ml，加生理鹽水至1ml；

③棄去0.9ml，余0.1ml中加生理鹽水至1ml；

④棄去0.9ml，余0.1m加生理鹽水至1ml；

⑤皮下注射0.1ml（50U）即可。（2）結(jié)果判斷：陰性——皮丘無改變，周圍不紅腫，無自覺癥狀。陽性——局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑＞1cm，紅暈周圍有偽足、癢感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克。在觀察反應(yīng)的同時(shí)，應(yīng)詢問有無胸悶、氣短、皮膚過敏等過敏癥狀。1、考查學(xué)生正確配置溶液。2.考查學(xué)生正確判斷皮試陽性。10分鐘（讀題1分鐘，考核9分鐘）站點(diǎn)六：應(yīng)急反應(yīng)能力醫(yī)生醫(yī)囑：0.9%NS50ml+阿莫西林克拉維酸鉀0.2gBidIvgtt患兒輸液過程中，突然出現(xiàn)胸悶，煩躁不安，全身可見風(fēng)團(tuán)樣皮疹。1、病人出現(xiàn)了什么輸液反應(yīng)？2、這個(gè)時(shí)候你該如何處理？3.青霉素皮試陽性有什么癥狀？4.1:10000腎上腺素如何配制，體重9.0KG，腎上腺素用量多少？用完之后需要注意觀察什么？（1）過敏反應(yīng)。處理：（2）1.患者發(fā)生輸液過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，更換液體和輸液器。2.立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3.情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。4.建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征，一般情況和搶救過程，并做好交接班。5.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫輸液不良反應(yīng)報(bào)告表，報(bào)告院感科，護(hù)理部。6.保留輸液器和藥液，同時(shí)取相同批號的液體，輸液器和注射器一同送檢驗(yàn)科檢檢。（3）3.（1）皮丘局部隆起，并出現(xiàn)紅暈，硬塊，直徑大于1cm，或紅暈周圍有偽足，癢感，嚴(yán)重時(shí)全身出現(xiàn)皮疹或過敏性休克反應(yīng)。（2）喉頭痙攣、支氣管粘膜水腫引起呼吸道癥狀：胸悶氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺。（3）循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、心悸、四肢厥冷、脈弱、血壓下降。（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈眼花、淡漠或煩躁不安、昏迷、二便失禁、抽搐。（5）消化系統(tǒng)癥狀：腹部絞痛、惡心嘔吐或腹瀉、胃腸道平滑肌痙攣；（6）皮膚過敏癥狀：皮膚潮紅、瘙癢、紅斑及藥疹、面部及眼瞼水腫。4.1:10000腎上腺素皮下注射：每次0.01mg/kg(1mg/mL)，最大量不超過0.5mg，如需要一般間隔15-30min，觀察血壓、心率情況?？疾榭忌鷮o急事件的反應(yīng)能力5分鐘（讀題1分鐘，考核4分鐘）。站點(diǎn)七：應(yīng)急反應(yīng)能力患兒輸液過程中，出現(xiàn)精神萎靡，反應(yīng)差，唇周稍發(fā)紺，四肢肢端冷，CRT4秒。呼吸8次/分，心率0次/分，血氧76%血壓測不出。1、判斷該患者現(xiàn)在出現(xiàn)什么情況？2.護(hù)士應(yīng)立即給予的相應(yīng)措施？答：患兒出現(xiàn)了呼吸心臟驟停，立即報(bào)告醫(yī)生，行呼吸囊+心肺復(fù)蘇考查護(hù)士的應(yīng)變能力及應(yīng)急處理2分鐘（讀題1分鐘，考核1分鐘）站點(diǎn)八：人力調(diào)配若你正好夜間值班巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)上述病情變化，1、你該如何啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)？2、如何合理調(diào)配夜間人力資源、安排病房工作？1、電話通知值班醫(yī)生，啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。2、調(diào)高氧流量，清理呼吸道，開放氣道。3、.搶救物品到位，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救4、報(bào)告二值人員，通知備辦人員，同時(shí)報(bào)告護(hù)士長。緊急人力調(diào)配4分鐘（讀題1分鐘，考核3分鐘）。站點(diǎn)九：考核操作：小兒心肺復(fù)蘇。（如考了站點(diǎn)四就不考站點(diǎn)六七八）醫(yī)囑：小兒呼吸囊+心肺復(fù)蘇1、嬰兒應(yīng)如何評估動(dòng)脈位置？2如何選擇按壓方法？3.復(fù)蘇成功的表現(xiàn)？4.血流灌注不足有什么表現(xiàn)？1、復(fù)蘇囊容積：新生兒240ML，兒童550ML2、潮氣量8-12ML/KG3、壓力25-40CMH2O4、按壓呼吸囊深度1/3-1/212-20次/分。5、按壓部位：胸骨體下1/3(兩乳頭連線下方)，6、按壓深度胸廓前后徑1/3，嬰兒（﹤1歲）約4CM；兒童（1歲至青春期）約5CM。7、按壓100-120次/每分鐘（15-18秒內(nèi)給予30次胸外按壓）8、單人胸外按壓與呼吸囊通氣配合30：2。雙人15：29、根據(jù)年齡使用不同的按壓方法：A、拇指法。B、指食和中指法、C、手掌法。D、與成人相同。10、嬰兒摸肱動(dòng)脈（2-3根手指置于嬰兒的上臂內(nèi)側(cè)），兒童模頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈。11、血流灌注不足征象：四肢冰冷、反應(yīng)遲鈍、脈搏微弱、面色蒼白、皮膚花紋和發(fā)紺?？疾樽o(hù)士的小兒心肺復(fù)操作能力及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)18分鐘（讀題1分鐘，考核17分鐘）站點(diǎn)十：根據(jù)病史如何識(shí)別重癥手足口早期癥狀？1.持續(xù)高熱不退2.精神差，嘔吐，易驚，肢體抖動(dòng)，無力3.呼吸，心率增快4.出冷汗，末梢循環(huán)不良5.高血壓6.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高7.高血糖5分鐘（讀題1分鐘，考核4分鐘）。站點(diǎn)十一：消毒隔離對該病人如何進(jìn)行消毒隔離措施？1.空氣的消毒：每天通風(fēng)換氣至少1～2次，每次通風(fēng)時(shí)間一般不少于30分鐘。2.紫外線消毒：照射時(shí)間一般為30~60min，每天1次。3.物品表面可用：可用有效氯含量1000mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭，消毒作用時(shí)間10~15分鐘。4.患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡后，病房要進(jìn)行終末消毒?？疾熳o(hù)士對隔離措施的掌握。3分鐘（讀題1分鐘，考核2分鐘）站點(diǎn)十二：健康教育患兒住院第三天，家屬對疾病護(hù)理不熟悉，如何與家屬宣教疾病知識(shí)？請結(jié)合患者的實(shí)際情況，對患者進(jìn)行健康宣教。1.教育孩子養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和飲食習(xí)慣，如飯前便后洗手、勤洗澡等，要飲開水，不喝生水，不吃生冷食物，剩飯剩菜要完全加熱后再食用。2.家長要經(jīng)常對孩子居住的房間進(jìn)行通風(fēng)