體格檢查病歷示范范文16篇

體格檢查病歷示范范文推薦16篇5體格檢查病歷示范范文第一篇體格檢查：℃p82次/分r21次/分bp220/110mmhg。急性病容，步行入院，步態(tài)正常，神志清楚，對答切題，。查體合作。皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點。全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大。雙側瞳孔等大等園，直徑約2毫米，對光反射及調節(jié)均靈敏?？诖綗o蒼白，頰粘膜無破潰，舌苔正常，舌質淡紅，伸舌居中，咽充血明顯，后壁見濾泡，雙側扁桃體無腫大。雙肺呼吸音運動正常，觸覺語顫對稱，未觸及皮下捻發(fā)感及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第v間鎖骨中線內厘米處，未觸及震顫，心界無明顯擴大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。輔住檢查:8月1日血常規(guī)：白細胞∕l中性細胞百分比74％淋巴細胞比率％紅細胞∕l血紅蛋白140g∕l血小板15710^9∕l，生化全套r-谷氨轉肽酶59iu∕l鉀∕l二氧化碳mmol∕l陰離子間隙mmol∕l尿酸umol∕l總膽固醇mmol∕l余大致正常。x線示心影增大。8月3日胸部ct示1兩肺下葉炎癥伴雙側胸腔少量積液；2心臟增大，左側冠脈鈣化。8月6日電解質鈉mmol∕l。目前；8月2日患者感胸悶、心悸加用口服藥物（倍他樂克、氯化鉀片）護理診斷：1體溫升高與肺部炎癥有關2氣體交換受損與肺部炎癥、痰液粘稠引起的呼吸面積減少有關3清理呼吸道無效與呼吸面積減少引起的通氣和換氣功能有關4營養(yǎng)失調高于機體需要量與攝入過少、缺乏運動有關5有受傷的危險與血壓增高所致的頭暈、心悸有關6知識缺乏與缺乏高血壓病飲食。藥物治療方面有關7潛在并發(fā)癥心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭護理措施1保持病房清潔、整齊定時開窗通風，保持床單位整潔，限制探視，保持安靜。2臥床休息，以減少組織對氧的需要，幫助機體組織修復。發(fā)熱時及時補充營養(yǎng)和水分，與高熱量、高蛋白豐富維生素、易消化的飲食。注意保持皮膚的清潔干燥，大量出汗時及時更換衣物和被褥。3保持呼吸道通暢，幫助病人有效的咳嗽，如翻身、拍背、霧化吸入、應用祛痰藥協(xié)助排痰。4密切觀察生命體征，定期監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛，嘔吐，大汗，視力模糊，面色及神志改變，立即通知醫(yī)師，一旦發(fā)生高血壓急癥，應絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，必要時應用鎮(zhèn)靜劑，連接好心電監(jiān)護，密切觀察血壓，呼吸。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確給藥，如降壓藥硝普鈉，運用過程中應避光。根據(jù)血壓變動情況調整給藥速度。5按時服藥不可根據(jù)自身感覺血壓高或低來增減藥物，絕不能忘記吃藥或試圖在下次吃藥時補吃漏服的劑量。避免突然停藥，否則可能導致血壓突然升高引起腦血管意外等負作用。6鼓勵適當運動和從事有興趣的娛樂活動（如散步、畫畫、養(yǎng)花等）但不宜打麻將、下棋。避免提重物或自高處取物，因屏氣用力會使血壓突然升高。健康教育指導1合理膳食，均衡營養(yǎng)。限制鈉鹽攝入，減輕體重。平常以低鹽、低膽固醇、適當?shù)鞍踪|、高纖維素、高維生素的飲食，避免刺激性飲料（如濃茶、咖啡、可樂等）少食多餐因進食過飽會增加心臟負擔，并戒煙、戒酒。2保持生活規(guī)律，有良好的休息和充足的睡眠，情緒穩(wěn)定，避免情緒激動、精神過度緊張。保持大便通暢，避免劇烈運動和用力咳嗽。注意清潔衛(wèi)生、防止皮膚損傷、預防感冒及其他感染。3告訴患者在床上活動時，要小心、做力所能及的事情，不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥易發(fā)生危險。不用過熱的水洗澡和蒸氣浴，禁止長時間站立。4教育病人服藥劑量必須遵醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。教會患者每日定時、定位測量血壓。病情變化及時就醫(yī)。5心理護理護理人員應盡可能陪伴在病人身邊，加強病人的心理護理，如給病人介紹病房的環(huán)境、治療方法，解釋不良情緒對疾病的負面影響等。對病人家屬也給以心理支持，及時滿足病人家屬的需要，及時解答家屬的疑問。1呼吸系統(tǒng)的五大癥狀？咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難2有效排痰的方法？包括深呼吸和有效咳嗽、濕化、霧化療法、胸部叩擊、胸壁震蕩、體位引流以及機械吸3請問原發(fā)性高血壓的概念及診斷標準？原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的臨床綜合征。診斷標準：在未服抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90m4高血壓的主要危險因素？高血壓高危因素1性別男性2年齡男＞55女＞653吸煙4糖尿病5高膽固醇血癥6家族早發(fā)冠心病史男＜55女＜65體格檢查病歷示范范文第二篇質控科在院長、分管院長及醫(yī)療質量管理委員會的領導下，積極開展醫(yī)療質量控制工作。以醫(yī)療工作為核心，制定醫(yī)療質量管理辦法，建立醫(yī)療質量監(jiān)控指標體系和評價方法，組織醫(yī)療質量檢查、考核，評價醫(yī)療指標的完成情況，提出改進措施。具體工作總結如下：一、制定醫(yī)療質量考核辦法為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質量，我科制定下發(fā)了《醫(yī)療質量考核辦法與實施細則(試行)》，各項醫(yī)療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鉤。二、基礎質量的監(jiān)控通過院內講座、崗前培訓的形式提高醫(yī)護人員的質量意識，上年度質控科共進行崗前培訓8課時，住持講座3次，帶領醫(yī)護人員學習xxx新頒發(fā)的診斷標準，規(guī)范病歷的書寫。三、環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控1、定期開展醫(yī)療質量檢查工作每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達96%;全年共檢查病歷562份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷;檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上;檢查缺陷申請單689份，合格率達96%。2、開展臨床路徑管理工作通過開展單病種臨床路徑，規(guī)范診療過程，定期檢查臨床路徑登記情況，并組織人員進行臨床路徑病歷的評審。上年度共開展??個病種的臨床路徑管理工作，共有病例??例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但部分病種收治病例較少。3、開展“抗菌藥物整治工作”與其他職能部門相配合，結合臨床路徑管理，順利推進抗菌藥物專項整治工作，取得較好成效。4、檢查有關規(guī)章制度的落實不定期檢查各科的軟件登記本，檢查時發(fā)現(xiàn)軟件本未按要求或規(guī)范登記或書寫者，按規(guī)定扣除科室質控分值。四、終末質量的監(jiān)控配合醫(yī)務科對全院各項醫(yī)療質量指標及歸檔病歷的質量進行監(jiān)控。五、定期通報醫(yī)療質量檢查情況通過院周會定期公布各項環(huán)節(jié)質量檢查情況，對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質量的提高。六、存在的問題1、臨床工作仍是手工管理，效率低，科室診療計劃常有與表單不符合之處。2、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫(yī)療質量控制意見。3、電子病歷實行時間較短，尚未制定相關檢查辦法。體格檢查病歷示范范文第三篇門（急）診病歷的`寫法門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。門診病歷姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科初診記錄xxxx年xx月XX8反復上腹部隱痛3年，加重3個月。自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。過去健康，無肝病及胃病史。體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查1.大便潛血檢查1.漫性胃炎2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d醫(yī)師簽名：xxx復診記錄xxx年xx月xx日病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎處理：1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX14d體格檢查病歷示范范文第四篇一、填空題（每空1分，共30分）：1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］2?；颊咴谝淮巫≡浩陂g，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。5。急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（）代為行使。7。醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。10。長期醫(yī)囑有效時光（）以上，醫(yī)師注明（）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（）以內。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。二、是非題（每題1分，共10分）：1。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。（）2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。（）3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。（）5。主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（）6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”。（）7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(）（）8。如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）9。搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。（）10。一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。（）三、單選題（每題1分，共20分）：1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（）A。醫(yī)囑離院B。醫(yī)囑轉院C。醫(yī)囑轉社區(qū)D。非醫(yī)囑離院E。其它2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。每一天均應記錄一次D。各級醫(yī)師查房及會診意見E。臨床操作及治療措施4、有關病歷書寫不正確的是（）A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D。患者簽署意見并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名6、問診正確的是（）A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E。腰痛反射到大腿內側痛嗎7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（）A。科主任B。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師E。住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時光要精確到（）A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）14、患者子女健康狀況應記錄于（）15-20題共用答案：A。即刻B。6小時內C。8小時內D。24小時內E。72小時內15、首次病程記錄完成時限（）16、轉入記錄完成時限（）17、搶救記錄完成時限（）18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）19、普通科間會診完成時限（）20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）四、多選題（每題2分，共20分）：1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）A。病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征B。初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷C。診斷依據(jù)應充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況D。疾病診斷十分明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”E。診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）A。上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。B。新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。C。對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，D。中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。E。術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。3、告知范圍：（）A。病危病重的告知B。各種手術、有創(chuàng)操作的告知C。麻醉方式、風險等資料的告知D。特殊治療、特殊檢查的告知E。貴重藥品、高值耗材的告知4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當天術后的病人E。醫(yī)院內感染的病人5、下列哪些資料應另立專頁書寫（）A。會診記錄B。麻醉記錄C。有創(chuàng)診療操作記錄D。術前討論記錄E。出院記錄6、現(xiàn)病史資料包括（）A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業(yè)7、住院志的書寫形式包括（）A。入院記錄B。死亡病例討論記錄C。24小時內入出院記錄D。24小時內入院死亡記錄E。再次或多次入院記錄8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）A。死亡時光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷E。死亡診斷9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關檢查E。醫(yī)師簽名并填寫日期10、出院診斷填寫順序的基本原則（）A。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后B。嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后C。本科疾病在前，他科疾病在后D。復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后E。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。五、簡答題（每題10分，共20分）：1、出院記錄資料包括什么？2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？試題答案填空題1?？陀^真實準確及時完整規(guī)范2。手術操作3。24即刻手術者第一助手術者4。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5。10分鐘即刻6。近親屬7?？陬^書面8。219。口服肌肉注射靜脈輸注10。24小時停止24小時一是非題：1?！?。√3?！??！??！?。×7?！??！??！?0?！虇芜x：1。D2。D3。C4。A5。B6。D7。A8。B9。A10。B11。D12。C13。D14。E15。C16。D17。B18。A19。D20。D多選：1。ABCE2。ABCD3。ABCDE4。ABCD5。ABDE6。ABCD7。ACDE8。BCDE9。ABCDE10。ABCD簡答題：1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。（2）患者一般狀況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。體格檢查病歷示范范文第五篇一、填空題：（每空2分，共計40分）1、各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結束后小時內。③、首次病程記錄：小時內。④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內完成。⑥、死亡病例討論記錄：內完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后小時內歸入病歷。⑧、病案首頁：小時內完成。2、手術記錄應當由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有簽3、病歷書寫的基本原則：?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用劃在錯字上，并注明，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。5、主訴是指促使患者就診的字數(shù)不應超過個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。二、單選題：（每題2分，共計20分）1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施3、有關病歷書寫不正確的是（）A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結果及分析意見4、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確6、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史7、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史8、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天10、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結。A。每月B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結三、簡答題：（每題5分，共計20分）1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、應在24小時內完成的記錄有哪些？24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。3、現(xiàn)病史主要包括的資料？1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？?患者病情的告知?醫(yī)療措施及其理由的告知?醫(yī)療風險的告知?有無其他可替代的診療方法?相關診療費用?其他四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。2、上級醫(yī)師查房資料主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。答案：一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，2、手術者，手術者3、客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范4、雙橫線修改日期5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時光206、每23二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。?4、患者病情的告知?醫(yī)療措施及其理由的告知?醫(yī)療風險的告知?有無其他可替代的診療方法?相關診療費用?其他四、1、對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病危患者入院后當天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。2、主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。體格檢查病歷示范范文第六篇門診病歷書寫格式及內容要求一、門診病歷書寫的一般要求(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結果記錄于病歷中。(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門診病歷書寫的基木格式(一)、就診日期、科室。(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：(六)、輔助檢查結果：(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。(八)、診治意見;(九)、醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。(七)、處理意見：1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;2、記錄所采取的各種治療措施;3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;5、記錄向患者交待的重要注意事項。6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。四、復診病歷記錄要求(一)、一般項目：就診日期、科別。(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。(七)、處理意見：1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;(2)、術前常規(guī)檢查齊備;(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。2、余栗求同初診病歷。(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像學資料等。1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科xxxx年xx月XX8反復上腹部隱痛3年，加重3個月。自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。過去健康，無肝病及胃病史。體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查1.大便潛血檢查1.漫性胃炎2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7dxxx年xx月xx日病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX14d體格檢查病歷示范范文第七篇婚檢宣傳資料一、婚檢意義婚檢是預防出生缺陷的第一道防線，有利于提高出生人口素質；有利于男女及下一代健康；有利于促進夫妻生活的和諧；有利于有效調節(jié)計劃生育。二、免費婚檢服務對象男女雙方或一方戶籍在綏濱縣，并擬在我縣辦理登記結婚的準婚人員均可到縣婦幼保健院享受免費婚檢服務。三、免費婚前醫(yī)學檢查內容（一）婚前衛(wèi)生指導、婚前衛(wèi)生咨詢及家族病史詢問。（二）體格檢查，包括內科檢查、生殖器檢查、胸部透視、血常規(guī)、尿常規(guī)、xxx篩查、血轉氨酶和乙肝表面抗原檢測、女性陰道分泌物滴蟲、假絲酵母菌檢查。四、婚前檢查的必要性（為什么要進行婚前檢查）婚前檢查是指男女雙方在辦理結婚登記手續(xù)之前進行的常規(guī)體格檢查和生殖器檢查。是對男女雙方可能患有的、影響結婚和生育的疾病進行的醫(yī)學檢查?；榍绑w檢對防止傳染病和遺傳性疾病的的蔓延，保障婚姻家庭的幸福美滿，保障民族后代的健康都有重要意義。體格檢查病歷示范范文第八篇骨科的體格檢查專科檢查應注意下列各項：1.視診患肢所呈姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉、成角，各關節(jié)有無屈曲、內收、外展、內翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運情況。2.觸診檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異?；顒踊虍惓８杏X，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標志是否正常。3.叩診有無縱軸叩擊痛（傳導痛）。4.聽診關節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導音異常。5.測量（1）肢體長度測量時將雙側肢體放在對稱位置以便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。②下肢長度：自髂前上棘至內踝頂點為下肢真性長度，自臍至脛骨內踝頂點為相對長度。如測大腿長度，則以膝關節(jié)內側間隙為起止點。（2）肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，并量健側對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比。（3）肢體軸線測量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測量前側上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側偏斜的角度。②肘內翻：上肢伸直，前臂外旋后，測量肘部向尺側偏斜的角度。③膝內翻：下肢直立時，兩踝并攏，測量兩膝間距離。④膝外翻：下肢直立時，兩膝并攏，測量兩側脛骨內踝間距離。（4）關節(jié)活動度測量觀測（目測或測量角器測量），并記錄被檢關節(jié)向各個方向的主動與被動運動的范圍與程度。每個關節(jié)從中立位到各方向運動所達之角度，并與健側對比，同時記錄。如關節(jié)在非功能位時，則應測量在該位置的活動幅度。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳見“周圍神經(jīng)損傷”。7.各關節(jié)特殊檢查（1）髖關節(jié)檢查：thomas征：患者仰臥，病側下肢放平時腰前凸前增加；將健側髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺上，患肢上能伸直平放于床面者為陽性（檢查髖關節(jié)屈曲畸形）。記錄患肢髖關節(jié)屈曲于檢查臺所形成的角度?！?”字試驗（feber征）：仰臥位，檢查側髖膝關節(jié)呈屈曲關，并使髖關節(jié)外展外旋，小腿內收狀，將足外踝置于對側膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關節(jié)內側向下加壓，使其放平。如誘發(fā)骶髂關節(jié)疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表示髖關節(jié)有疾病。（2）脊柱檢查頸椎及腰椎活動的檢查：前后伸屈活動、左右側活動及左右旋轉活動的范圍，有無疼痛（部位）。拾物試驗：患者拾取地上物件時，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運動障礙）。床邊試驗（gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側下肢懸于床邊外下方，當患側髖關節(jié)后伸時，引起該側骶髂關節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骶髂關節(jié)疾?。?。骨盆擠壓分離試驗：患者仰臥，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關節(jié)疾患，嚴重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗）。直腿抬高試驗（lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達70°以前引起腰部及坐骨神經(jīng)徑路疼痛者為陽性（檢查坐骨神經(jīng)痛）。記錄引起疼痛時的角度。體格檢查病歷示范范文第九篇小二班認真組織并順利完成了的全班幼兒的體格檢查工作現(xiàn)將本次體檢情況做如下小結:一、體檢的時間及對象1、時間:2019年9月27日2、對象:全班幼兒二、體檢的內容幼兒生長發(fā)育指標的測量，五官，內外科化驗血紅蛋白的含量測量，弱視幼兒的篩選，電腦評價幼兒生長發(fā)育情況，必要時進行及時的治療。三、檢查結果1全班幼兒營養(yǎng)不良性貧血，消化道疾病，呼吸道疾病，佝僂病，肺炎均為0例，齲齒8例，扁桃體肥大1例，矯治例數(shù)2例，矯治率100%。2小兒“四病”普查例數(shù)為0。3存在的問題今年體格檢查主要存在的問題還是口腔疾病和用眼的不衛(wèi)生，我們每位保健人員要認真培養(yǎng)幼兒早晚刷牙的好習慣，與家長密切配合教育幼兒保護好眼睛，注意用眼衛(wèi)生，傳授幼兒用眼的小常識，讓幼兒有一雙明亮的眼睛。4今后措施要加強相關防治知識宣傳。同時，請家長朋友們在家也要督促孩子早晚刷牙、飯后漱口、少吃糖果、睡前不吃零食。教育貧血的孩子不要挑食，要多增加瘦肉、動物肝臟、深色蔬菜等含鐵類食物的攝入量。保健醫(yī)生和各班生活老師多關照那些體弱的孩子，希望他們能和其他的孩子共同健康成長。體格檢查病歷示范范文第十篇一、填空題：（每空2分）1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。二、單選題：（每題3分）1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A，入院記錄需在24小時內完成B、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫C、轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫D、手術記錄凡參加手術者均可書寫4、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確6、術后首次病程記錄完成時限為（）A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后即刻E。術后24小時7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史10、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）小時內完成A。8小時B24小時。C。48小時。D。72小時E。6小時三、多選題：（每題5分）1、既往史包括下列哪幾項（）A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史E，預防接種時及藥物過敏史2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當天術后的病人E。醫(yī)院內感染的病人3、現(xiàn)病史資料包括（）A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業(yè)4、住院志的書寫形式包括（）A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時內入出院記錄D。24小時內入院死亡記錄E。死亡病例討論記錄5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）A。名稱B。型號C。使用數(shù)量D。廠家E。地址6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死亡時光四、決定題：（每題2分）1、醫(yī)囑資料前應空兩格。（）2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（）3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(）（）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據(jù)實補記，并加以注明。（）9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（）10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應超過72小時。（）【答案】一、填空題1。24手術者2。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士3。雙劃線原記錄修改時光修改人二、單選：1。D2。D3。D4。B5。A6。D7。A8。C9。D10。B三、多選：1。ABDE2。ABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD四、決定題：1?！??！??！??！??！??！??！?。√9?！?0√體格檢查病歷示范范文第十一篇為促進專業(yè)技術人員對新理論、新知識、新技術的學習，練就扎實的基本功，進一步強化培訓，全面提高專業(yè)技術人員的業(yè)務水平，特制定醫(yī)師“三基三嚴”培訓計劃。一、培訓的目的：1、掌握病史采集的最基本的技巧與方法。2、培養(yǎng)規(guī)范化體格檢查和技術操作的習慣。3、培養(yǎng)邏輯推理，綜合分析的能力，提高病例分析水平。4、培養(yǎng)嚴肅認真的工作態(tài)度。二、培訓內容與方法：(一)基礎理論、基本知識：1、各科室每2周進行一次專題小講座;2、舉辦院內學術講座(或培訓班)，使醫(yī)師通過學習，進一步鞏固醫(yī)學基本理論知識和不斷更新專業(yè)知識，其中至少包括一次法律法規(guī)培訓。3、對新畢業(yè)的醫(yī)師進行崗前培訓，使其熟悉我院的各項規(guī)章制度。各種病歷、病程記錄均按照省病歷書寫要求，確保病歷、病程記錄書寫及時、準確、客觀、科學、無誤。(二)基本技能培訓：1、問診、體檢技能的培訓：①各科室認真進行三級醫(yī)師查房;②醫(yī)務科對畢業(yè)1年內的醫(yī)師進行病史采集與病例分析的培訓，并對其進行系統(tǒng)的體格檢查培訓，使其掌握體格檢查的基本步驟和方法。2、各種技術操作的培訓：①各科室的質量管理小組監(jiān)督各位醫(yī)師認真進行各種技術操作;②醫(yī)務科對新畢業(yè)醫(yī)師進行心肺復蘇術等技術操作培訓，使其掌握各種常規(guī)操作，規(guī)范操作步驟。三、考核方法：1、各科室每半年進行一次理論考試，每季度進行一次技術操作考核。2、醫(yī)務科每季度對畢業(yè)3年內的醫(yī)師進行一次理論考試、實踐技能操作考核及核心制度考試;每半年對畢業(yè)20xx年內的醫(yī)師進行一次理論考試;每年對全院醫(yī)師進行1次業(yè)務水平考核。3、對新畢業(yè)的醫(yī)師進行醫(yī)療文書的書寫、體格檢查、心肺復蘇等方面的考核、考試。4、從事檢驗、藥劑專業(yè)技術人員每年進行一次全院性理論考試。5、每年對臨床醫(yī)師進行一次法律法規(guī)知識的考試。體格檢查病歷示范范文第十二篇病歷書寫規(guī)范考試題一、決定題1、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內由相應醫(yī)務人員書寫完成。（×）2、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的職責（√）3、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。（√）4、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）5、所有醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√）6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據(jù)實補記，并加以注明。（×）7、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場。（√）8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）9、醫(yī)囑資料及起始、停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（×）10、轉科記錄不能夠代替階段小結。（×）11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（×）12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）13、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，貼合病歷保存期限和復印的要求。（√）14、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度（×）15、主訴書寫字數(shù)應不超過10個字。（×）16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（√）17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加“”以示區(qū)別（×）18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（√）19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時光最長的疾病。（√）20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。（√）22孫子女、外孫子女。（√）23、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內由貼合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。（√）24、多科室、多名術者共同完成一臺手術，由手術者分別書寫手術記錄。（√）25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷（√）26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人（×）27、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫(yī)療機構負責人或授權的負責人能夠簽字（√）28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士進行轉抄轉錄。（×）29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：215/30（√）30、《山東省住院病歷質量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（×）二、單選題：（每題1分）1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（C）起施行。A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、問診正確的是（D）A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適3、入院記錄的書寫形式不包括（C）A。再次或多次入院記錄B。24小時內入出院記錄C。死亡病例討論記錄D。24小時內入院死亡記錄4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項不正確（D）A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后5、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（B）A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史6、現(xiàn)病史資料不包括（C）A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業(yè)D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果7、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（C）A?，F(xiàn)病史B。既往史C。個人史D。家族史8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（C）A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次10、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）A。家族史B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史11、既往史不包括下列哪一項（C）A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史12、病歷書寫不正確的是（D）A，入院記錄需在24小時內完成B。手術記錄凡是手術者均可書寫C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫D。轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫13、有關病歷書寫不正確的是（A）A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人的病程需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中14、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（D）A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是15、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可16、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、517、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內完成。A、24B、48C、36D、7218、首頁手術操作填寫時，下列手術參與者哪位不在填寫范圍:（C）A。手術者B。第一助手C巡回護士。D。麻醉醫(yī)師19、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療狀況總結。A。每月B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結20、首次病程記錄的時光要精確到（B）A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻21、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后（D）內書寫。A。1小時B。2小時C。3小時D。即刻22、科室間普通會診一般應在（A）小時內完成。A。24B。48C。72D。10分鐘23、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（B）小時內完成A。轉入前B24小時。C。48小時。D。72小時24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（D）A。會診記錄B。麻醉記錄C。術前討論記錄D。階段小結25、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（B）A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D。患者簽署意見并簽名26、下列哪些手術應具有術前討論記錄（D）A。胃大部切除B。胃癌手術C。食道癌手術D。以上都對27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（D）A。名稱B。型號C。使用數(shù)量D。地址28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）A、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確30、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師31、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（B）A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?2、術后首次病程記錄完成時限為（D）A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后即刻33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（B）小時內據(jù)實補記，并加以注明。A、即刻B、6C、8D、2434、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（D）A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（A）A。死亡時光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、1B、2C、3D、437、入院記錄應在多長時光內完成（B）A。8小時B。24小時C。48小時D。出院時38、首次病程記錄的時光要精確到（B）A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻39、狹義的病案管理是指（C）A衛(wèi)生信息管理B僅對病案的回收、整理C對病案物理性質的管理D包含信息的加工、利用40、下方哪個不是病案信息的作用（C）A醫(yī)療作用B醫(yī)院管理作用C參考作用D醫(yī)療付款作用41、相關疾病的診斷分組簡稱:（B）A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG42、住院病歷工作流程的第一步:（B）A病案科B住院登記C掛號室D臨床科室43、減少和避免病案號的錯號、漏號、重號現(xiàn)象，主要應由下列哪些人員負責（A）A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號工作人員44、關于病案科（室）的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的（A）A審批申報病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求B滿足院內、外及社會需求，帶給信息服務C帶給各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理D貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī)及本單位病案管理的各項規(guī)章制度45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內至少應有貯存常用病案的空間CA1~2年B3~4年C5年以上D10年以上46、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案CA方便性B適用性C完整性D耐用性47、下列哪一項病歷資料，醫(yī)療機構能夠不帶給申請人復印或復制（D）A體溫單B醫(yī)囑單C檢驗報告單D會診單48、下列病案供應工作中是原則錯誤的有：DA、負責門診、急診、住院和健康病案的供應B、負責醫(yī)療、教學、科研、復印等病案的供應C、負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁D、負責對外友好醫(yī)院的供應49、關于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤DA由病案委員會討論，醫(yī)院領導做出決定B病案管理人員不得擅自決定銷毀C對有歷史價值的病案資料應請示有關國家檔案部門D一般最好以年度為界限進行銷毀50、《中華人民共和國電子簽名法》于什么時光實施：AA、4月1日B、209月1日C、4月1日D、年9月1日51、《山東省住院病歷質量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：AA、14項B、15項C、16項D、44項52、下列哪項為住院病歷書寫質量評估標準的單項否決：BA、醫(yī)院感染未填寫B(tài)、手術者未參加術前討論C、藥物過敏未填寫D、術前小結資料不完整53、計算實際住院天數(shù)正確的是：（B）A、入院與出院日分別計算兩天B、入院日與出院日只計算一天C、入院與出院日不計算D、出院日期減去入院日期54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（B）A按必須的規(guī)則B編碼的方法C根據(jù)疾病的發(fā)生頻率D根據(jù)疾病的嚴重程度55、醫(yī)療機構的住院病案保存期不得少于（D）ABC25年D30年56、醫(yī)療機構的門診病案不得少于（A）A15年B20年C25年D30年57、病案庫房建筑的耐火等級為：BA一級B一級以上C二級以上D三級以上58、病案庫房的建筑原則不應是：（A）A方便B經(jīng)濟C適用D美觀59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內就應：（D）A安置有火災報警裝置和消防設備B嚴禁吸煙和使用明火C電源線路要經(jīng)常檢修D以上都對60、最耐久的字跡材料是：（D）A藍黑墨水B純藍墨水C紅墨水D碳素墨水三、填空題：（每題1分）1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（九）章。2、（病歷）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。3、病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規(guī)范）。5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時光）。7、會診當天、輸血當天、手術前（一）天、術后連續(xù)（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（三）天至少有一次手術者查看患者的記錄。8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。11、手術記錄應在（24）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術者）審閱后簽名。12、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（72）小時內完成。13、交班記錄應在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內完成。14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。15、手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。四、簡答題：1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。6、病程記錄范圍有哪些？首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄7、出院記錄資料包括什么？資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。8、病歷的價值有哪些？反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基體格檢查病歷示范范文第十三篇1、原發(fā)性支氣管肺癌主訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛X月現(xiàn)病史：X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。查體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌2、食道癌主訴：進行性吞咽困難X月現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現(xiàn)，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌3、胃癌主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。診斷：胃癌4、大腸癌主訴：大便習慣性改變X月現(xiàn)病史：X月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部