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35歲以上人群首診測血壓流程圖高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖慢性病健康管理人員崗位職責(zé)1.建立慢性病病人的個人健康檔案，并進行動態(tài)管理，及時更新。2.根據(jù)規(guī)范要求，對慢性病患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范建檔率、隨訪完成率、規(guī)范管理率和效果評估（血壓控制率、血糖控制良好率）進行季度檢測分析，并制定整改措施。3.對高血壓、糖尿病患者的上報資料做到準確、完整、及時。4.對高血壓、糖尿病患者進行隨訪，每年至少4次，對血壓.血糖控制不滿意的患者加強隨訪及指導(dǎo)，必要時轉(zhuǎn)診。5.做好慢性病各種相關(guān)資料的匯總、分析。6.認真接受上級業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)，并配合開展相關(guān)工作。
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