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35歲以上人群首診測(cè)血壓流程圖高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖慢性病健康管理人員崗位職責(zé)1.建立慢性病病人的個(gè)人健康檔案，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新。2.根據(jù)規(guī)范要求，對(duì)慢性病患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范建檔率、隨訪完成率、規(guī)范管理率和效果評(píng)估（血壓控制率、血糖控制良好率）進(jìn)行季度檢測(cè)分析，并制定整改措施。3.對(duì)高血壓、糖尿病患者的上報(bào)資料做到準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。4.對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行隨訪，每年至少4次，對(duì)血壓.血糖控制不滿意的患者加強(qiáng)隨訪及指導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。5.做好慢性病各種相關(guān)資料的匯總、分析。6.認(rèn)真接受上級(jí)業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)，并配合開展相關(guān)工作。
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