《抗心律失常藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2023》解讀

《抗心律失常藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2023》解讀-各類心律失常的藥物治療原則和治療建議心內(nèi)科2023年12月一、明確心律失常的治療目的治療的目的主要是緩解癥狀或減少心律失常對(duì)心功能和心肌缺血等的影響，不應(yīng)都以消滅或減少心律失常為主要目標(biāo)，且應(yīng)重視藥物的安全性。對(duì)危及生命的心律失常，治療的主要目的則是控制心律失常。二、兼顧基礎(chǔ)心臟疾病的治療權(quán)衡心律失常治療的重要性和緊迫性；要著重考慮可改善預(yù)后的綜合治療措施，如房顫時(shí)的抗凝治療等。三、正確選擇抗心律失常藥物對(duì)于急性及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常，重點(diǎn)考慮藥物的有效性，盡快終止或改善心律失常，必要時(shí)聯(lián)合電復(fù)律；慢性心律失常的長(zhǎng)期治療多考慮抗心律失常藥物的安全性以及與基礎(chǔ)疾病藥物治療的協(xié)同性。避免影響或忽視基礎(chǔ)疾病的治療而過(guò)度使用抗心律失常藥物或因顧慮藥物不良反應(yīng)而不用藥或給藥劑量不足。四

、協(xié)調(diào)藥物治療與非藥物治療符合非藥物治療適應(yīng)證者，應(yīng)根據(jù)指南進(jìn)行推薦，藥物用于提高療效或減少植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)放電等；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，主要考慮電轉(zhuǎn)復(fù)/除顫或起搏等。無(wú)法或不能接受非藥物治療者，應(yīng)根據(jù)疾病和藥物的特點(diǎn)，使用有效且安全的藥物。-指南解讀系列一

、

抗

心

律

失

常

藥

物

的

治

療

原

則治療推薦推薦級(jí)別評(píng)估和治療可逆性病因和誘因適合糾正誘因或病因后仍有癥狀：β受體阻滯劑或伊伐布雷定，單藥效果不佳時(shí)可兩者聯(lián)合適合不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速或竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、藥物無(wú)效：可考慮導(dǎo)管消融傾向于使用不合并HFrEF:維拉帕米或地爾硫草不確定治療推薦推薦級(jí)別無(wú)器質(zhì)性心臟病、癥狀性頻發(fā)房早和短陣房速：β受體阻滯劑、普羅帕酮或索他洛爾傾向于使用合并器質(zhì)性心臟病、癥狀性高負(fù)荷房早和/或短陣房速：β受體阻滯劑；癥狀嚴(yán)重者：胺碘酮傾向于使用-指南解讀系列一

、

室

上

性

快

速

心

律

失

常無(wú)癥狀不需治療。需祛除誘發(fā)或加重因素，治療基礎(chǔ)心臟病?？烧T發(fā)房顫的房早應(yīng)予治療。治療建議見(jiàn)表2。

房早、非持續(xù)性房速的治療建議

1.

竇速尋找誘因，無(wú)癥狀者一般無(wú)需治療。治療建議見(jiàn)表1。2.

房早、短陣房速竇性心動(dòng)過(guò)速的治療建議治療推薦

推薦級(jí)別急診治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：同步直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定適合藥物不能轉(zhuǎn)律或控制心率：電復(fù)律適合無(wú)失代償性心力衰竭：β受體阻滯劑(艾司洛爾或美托洛爾),靜推傾向于使用終止房速：腺苷傾向于使用無(wú)低血壓或HFrEF:維拉帕米或地爾硫草靜推或靜滴傾向于使用醫(yī)上述無(wú)效：普羅帕酮、伊布利特或胺碘酮靜推及靜滴傾向于使用長(zhǎng)期治療反復(fù)發(fā)作局灶性或大折返房速、無(wú)休止發(fā)作或合并心動(dòng)過(guò)速性心肌病：導(dǎo)管消融適合不愿或不能消融：β受體阻滯劑或非二氫吡啶鈣阻滯劑，或β受體阻滯劑聯(lián)合伊伐布雷定控制心室率不確定上述措施無(wú)效：無(wú)器質(zhì)性心臟病，普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)；有器質(zhì)性心臟病，胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)不確定-指南解讀系列一

、

室

上

性

快

速

心

律

失

常3.

房速1.局灶性房速：去除誘因，治療基礎(chǔ)疾??；終止房速或控制心室率；治療建議見(jiàn)表3。局灶性房速的治療建議治療推薦推薦級(jí)別急診治療治療基礎(chǔ)疾病適合靜β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫草傾向于使用長(zhǎng)期治療癥狀性多源性房速：β受體阻滯劑；

無(wú)HFrEF:維拉帕米或地爾硫草傾向于使用定狀性多源性房速、藥物無(wú)效、伴左心功能不全：房室結(jié)消融及起搏傾向于使用-指南解讀系列一

、

室

上

性

快

速

心

律

失

常2.多源性房速：在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療以控制癥狀、減慢心率或抑制發(fā)作，治療建議詳見(jiàn)表4。多源性房速的治療建議3.

房速注：房速為房性心動(dòng)過(guò)速，

HFrEF

為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭治療推薦推薦級(jí)別急診治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定同步直流電復(fù)律適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電復(fù)律：低能量(雙向波≤100J)適合靜推伊布利特適合已置入起搏器或ICD;心房快速起搏適合靜推尼非卡蘭傾向于使用靜推β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫革控制心室率順向于使用心房快速起搏終止不確定上述方法不能使用或無(wú)效：靜注胺碘酮不確定不推薦普羅帕酮不適合長(zhǎng)期治療反復(fù)發(fā)作癥狀性房撲、持續(xù)房撲或心動(dòng)過(guò)速性心肌病，特別是合并左心室功能不全：導(dǎo)管消融適合初次發(fā)作癥狀性典型房撲：導(dǎo)管消融傾向于使用不愿或不能消融：β受體阻滯劑；無(wú)HFrEF:維拉帕米或地爾硫革傾向于使用心室率快、癥狀明顯，上述治療效不佳：AVN消融聯(lián)合起搏器治療傾向于使用上述方法無(wú)效·不確定-指南解讀系列一

、

室

上

性

快

速

心

律

失

常3.

房速3.大折返性房速：又稱房撲。需聯(lián)合用藥，可首選射頻消融。治療建議詳見(jiàn)表5。 :房撲為心房撲動(dòng)，ICD為植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，AVN為房室結(jié)十房撲的治療建議治療推薦推薦級(jí)別急性期治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定推薦電復(fù)律適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定刺激迷走神經(jīng)，仰臥位、雙下肢抬高可增高成功率適合刺激迷走神經(jīng)無(wú)效：靜推腺苷或三磷酸腺苷適合藥物治療未轉(zhuǎn)復(fù)：電復(fù)律或食道心房調(diào)搏適合刺激迷走神經(jīng)和腺苷無(wú)效：靜注普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫草、艾司洛爾或美托洛爾傾向于使用慢性期及預(yù)防復(fù)發(fā)首選導(dǎo)管消融，口服藥較少用傾向于使用-指南解讀系列一

、

室

上

性

快

速

心

律

失

常急性發(fā)作期需終止心動(dòng)過(guò)速；

發(fā)作終止后或慢性期：預(yù)防再次發(fā)作，具體的治療方法詳見(jiàn)表6和表7。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的治療建議

4.

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療推薦推薦級(jí)別急性期治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定推薦電復(fù)律適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定刺激迷走神經(jīng)：與AVNRT相同適合順向型AVRT,刺激迷走神經(jīng)無(wú)效：腺苷或ATP靜注適合藥物療效不佳：電復(fù)律或食道心房調(diào)搏適合順向型AVRT,刺激迷走神經(jīng)、靜推腺苷或ATP無(wú)效，無(wú)心功能不全：靜推普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫草

傾向于使用順向型AVRT,刺激迷走神經(jīng)無(wú)效，無(wú)失代償性心力衰竭：靜推艾司洛爾或美托洛爾傾向于使用逆向型AVRT,刺激迷走神經(jīng)、靜推腺苷或ATP無(wú)效：靜推普羅帕酮或伊布利特或電復(fù)律傾向于使用逆向型AVRT難治型：靜注胺碘酮傾向于使用慢性期及預(yù)防復(fù)發(fā)首選導(dǎo)管消融，口服藥較少用傾向于使用-指南解讀系列一

、

室

上

性

快

速

心

律

失

常4.

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速急性發(fā)作期需終止心動(dòng)過(guò)速；發(fā)作終止后或慢性期：預(yù)防再次發(fā)作，具體的治療方法詳見(jiàn)表6和表7。顯性或隱匿旁道引起的房室折返性心動(dòng)過(guò)速的治療建議注：AVNRT

為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，

AVRT

為房室折返性心動(dòng)過(guò)速，

ATP

為三磷酸腺苷治療推薦推薦級(jí)別血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定靜注β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫草適合LVEF20.40:口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或洋地黃適合LVEF<0.40:口服β阻滯劑和/或洋地黃適合寬松的心率控制，初始目標(biāo)為靜息心率<110次/min,個(gè)體化調(diào)整目標(biāo)值適合預(yù)激合并房顫和妊娠房顫：不推薦頻率控制不適合1種藥物未達(dá)目標(biāo)心率：聯(lián)合2種或以上藥物傾向于使用心率快、癥狀重、藥物療效不佳，但不適合節(jié)律控制：AVN消融聯(lián)合起搏治療傾向于使用LVEF顯著降低(<0.40):靜注胺碘酮不確定慢性房顫：不推薦使用節(jié)律控制藥物注：房顫為心房顫動(dòng)，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，AVN為房室結(jié)不合適-指南解讀系列一

、

室

上

性

快

速

心

律

失

常1.心室率控制：控制房顫合并的快速心室率是房顫治療的基礎(chǔ)措施，可一定程度改善癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常，具體的治療建議詳見(jiàn)表8。房顫心室率控制藥物治療建議綜合治療包括抗凝、心室率控制或節(jié)律管理以改善癥狀和病因，及合并疾病的治療。5.

房顫認(rèn)真

review治

療

推

薦推薦級(jí)別血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定或預(yù)激房顫電復(fù)律適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)心肌缺血或器質(zhì)性心臟病：普羅帕酮或伊布利特適合合并心肌缺血和/或器質(zhì)性心臟病及心功能不全：胺碘酮適合藥物復(fù)律無(wú)效，癥狀明顯：電復(fù)律適合近期發(fā)作、無(wú)器質(zhì)性或缺血性心臟病，經(jīng)安全性評(píng)估：?jiǎn)未慰诜樟_帕酮(450~600mg)自我復(fù)律傾向于使用增加電復(fù)律成功率或預(yù)防復(fù)發(fā)：轉(zhuǎn)復(fù)前后應(yīng)用普羅帕酮、胺碘酮或伊布利特傾向于使用5.

房顫

①

轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律：新近發(fā)生的房顫(持續(xù)時(shí)間≤7d)

且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)先藥物復(fù)律，推薦在發(fā)作48h內(nèi)抗凝后進(jìn)行；48h

以上者排除心房血栓或抗凝3周后進(jìn)行復(fù)律。治療建議詳見(jiàn)表9;②竇律的維持：目的在于降低房顫負(fù)荷、改善癥狀；

一種藥物療效不佳，需換用另一種藥物或?qū)Ч芟?；詳?jiàn)表10。房顫轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律藥物的治療建議-指南解讀系列一

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室

上

性

快

速

心

律

失

常注：房顫為心房顫動(dòng)2.節(jié)律控制：推薦級(jí)別根據(jù)房顫類型、基礎(chǔ)疾病、個(gè)人意愿選擇藥物或消融適合評(píng)估基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素、藥物致心律失常作用和不良反應(yīng)、患者意愿及癥狀負(fù)擔(dān)等選擇治療方法適合定期評(píng)估安全性與有效性適合監(jiān)測(cè)心率、QRS和QTc間期、心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯適合左心室收縮功能正常且左心室肥厚<14mm,癥狀性房顫：普羅帕酮、決奈達(dá)隆或索他洛爾適合穩(wěn)定性冠心病，無(wú)心力衰竭，預(yù)防復(fù)發(fā)：決奈達(dá)隆適合嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心力衰竭，預(yù)防復(fù)發(fā)：胺碘酮適合胺碘酮應(yīng)在其他藥物無(wú)效時(shí)再選用傾向于使用拒絕消融或非適應(yīng)證，藥物誘發(fā)或加重SND:考慮起搏傾向于使用QTc延長(zhǎng)(>500ms)或明顯竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常，無(wú)起搏保護(hù)：不建議藥物治療不適合-指南解讀系列一

、

室

上

性

快

速

心

律

失

常5.

房顫房顫維持竇性心律的治療建議注：房顫為心房顫動(dòng)，SND為竇房結(jié)功能不全推薦級(jí)別無(wú)器質(zhì)性心臟病，無(wú)遺傳性心律失常，無(wú)心律失常性心肌病，無(wú)癥狀或輕微癥狀：無(wú)需治療適合確診或疑似心律失常性心肌?。簩?dǎo)管消融適合心肌梗死或HFrEF,無(wú)禁忌證：β受體阻滯劑適合有癥狀：β受體阻滯劑傾向于使用無(wú)器質(zhì)性心臟病、有癥狀：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是下一步選擇傾向于適合無(wú)器質(zhì)心臟病，使用β受體阻滯劑后有癥狀：導(dǎo)管消融或美西律或普羅帕酮傾向于適合合并心力衰竭，使用β受體阻滯劑后有癥狀：胺碘酮不確定心力衰竭，ICD治療后：胺碘酮和/或β受體阻滯劑不確定基線QTc延長(zhǎng)(2500ms):禁用延長(zhǎng)QT間期的藥物不合適-指南解讀系列二、

室性心律失常

1.

室早、非持續(xù)性室速

室性早搏、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療建議注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭，ICD為植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器表

1

2持

續(xù)

性

單

形

性

室

性

心

動(dòng)

過(guò)

速

治

療

建

議治療推薦推薦建議急性發(fā)作期器質(zhì)性心臟病血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：同步直流電復(fù)律積極治療基礎(chǔ)病，糾正誘因適合適合器質(zhì)性心臟?。喊返馔猍3],其他可選尼非卡蘭傾向于使用或索他洛爾心肌缺血：β受體阻滯劑

傾向于使用無(wú)器質(zhì)性心臟病(特發(fā)性)右心室流出道起源：維拉帕米、普羅帕酮、β受傾向于使用體阻滯劑、利多卡因或腺苷左心室分支起源：首選維拉帕米，也可選用普

羅帕酮上述藥物無(wú)效：胺碘酮、尼非卡蘭反復(fù)發(fā)作：導(dǎo)管消融傾向于使用傾向于使用

傾向于使用1.持續(xù)性單形性室速：①急性期治療：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或合并血流動(dòng)力學(xué)異常而影響患者的預(yù)后，在明確病因并積極治療病因的基礎(chǔ)上，終止心動(dòng)過(guò)速；②發(fā)作終止后或反復(fù)發(fā)作：預(yù)防再次發(fā)作。具體的治療推薦詳見(jiàn)表12。-指南解讀系列二、

室性心律失常

2.

加速性室性自搏心律治療原發(fā)??；如血流動(dòng)力學(xué)異常，處理同持續(xù)性室速。3.

持續(xù)性單形性室速或多形性室速3.

持續(xù)性單形性室速或多形性室速2.

多形性室速：①

LQTS

合并TdP:A.遺傳性LQTS伴T(mén)dP:糾正低鉀；β受體阻滯劑特別是普萘洛爾是首選藥物，推薦最大耐受量，靜息心率可考慮維持

在50~60次/min;

利多卡因及美西律對(duì)LQTS(尤其是3型)有效；藥物治療后仍有發(fā)作考慮ICD。B.

獲得性LQTS伴T(mén)dP:

尋找并糾正病因和誘因；靜推及靜滴硫酸鎂；血鉀維持在4.5~5.0mmol/L;

心動(dòng)過(guò)緩或長(zhǎng)間歇

臨時(shí)起搏，給予異丙腎上腺素或阿托品；如果基因檢測(cè)到致病突變：臨時(shí)起搏、β受體阻滯劑或利多卡因。②

QTc

間期不延長(zhǎng)患者的多形性室速：糾正病因和誘因，包括血運(yùn)重建。急性發(fā)作期給予β受體阻滯劑和胺碘酮，無(wú)效時(shí)應(yīng)用利多卡因或尼非卡蘭。評(píng)價(jià)ICD

指征。③

短QT間期合并多形性室速：■發(fā)作時(shí)電復(fù)律；奎尼丁減少及預(yù)防發(fā)作；長(zhǎng)期治療考慮ICD。④

其他類型多形性室速：A.

短聯(lián)律間期多形性室速B.

Brugada綜合征和早復(fù)極綜合征并多形性室速C.

兒茶酚胺敏感型多形性室速-指南解讀系列二、

室性心律失常

-指南解讀系列二、

室性心律失常

3.

持續(xù)性單形性室速或多形性室速3.

室顫/無(wú)脈性室速：心臟驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，持續(xù)4min

以上可造成大腦功能不可逆損傷，應(yīng)立即進(jìn)行CPR,

早期正確處理增加患者存活的機(jī)會(huì)，具體處理詳見(jiàn)表13。心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速急診處理治療建議

治療推薦推薦級(jí)別盡早實(shí)施規(guī)范的CPR適合終止心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速后進(jìn)行復(fù)蘇后處理，包括去除病因及誘因適合盡早電復(fù)律：立即大能量(雙相波200J,單相波360J)直流電復(fù)律，后立即重啟CPR,直至5個(gè)周期的單純心臟按

壓或按壓與通氣(30:2),再判斷循環(huán)狀態(tài)，可反復(fù)電復(fù)律適合至少1次電復(fù)律和2min

CPR無(wú)效：靜推腎上腺素[1mg·(3~5)min-1]后，再次電復(fù)律適合心肌缺血相關(guān)：靜注β受體阻滯劑適合電復(fù)律2~3次和CPR無(wú)效，靜注胺碘酮或利多卡因后再電復(fù)律傾向于使用注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭，ICD

為植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療推薦推薦級(jí)別血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：盡快電復(fù)律適合糾正可逆因素，如電解質(zhì)紊亂、藥物、心肌缺血或心力衰竭失代償適合已置入ICD:調(diào)整參數(shù)，更好地識(shí)別和終止發(fā)作適合評(píng)價(jià)導(dǎo)管消融可行性傾向于使用單形持續(xù)室速，頻率<180次/min、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：嘗試臨時(shí)心室超速起搏傾向于使用藥物選擇胺碘酮：首選使用

傾向于使用聯(lián)合β受體阻滯劑傾向于使用尼非卡蘭或利多卡因傾向于使用必要時(shí)胺碘酮聯(lián)合利多卡因傾向于使用與相關(guān)學(xué)科密切合作，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，藥物輔助及植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器傾向于使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合和心室輔助裝置傾向于使用鎮(zhèn)靜、氣管插管，必要時(shí)冬眠療法傾向于使用胸椎硬膜外麻醉、交感去神經(jīng)術(shù)傾向于使用-指南解讀系列二、

室性心律失常

3.

持續(xù)性單形性室速或多形性室速4.室速/室顫風(fēng)暴：嚴(yán)重的心律失常，可引起心臟性猝死，采用綜合措施緊急處理，詳見(jiàn)表14。室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴急性期治療建議-指南解讀系列三、妊娠合并心律失常的藥物治療

孕期前3個(gè)月藥物致畸風(fēng)險(xiǎn)最大，促心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加。需要衡量母體和胎兒的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化處理。發(fā)生率在妊娠后期及產(chǎn)后明顯增高，妊娠最后6周或產(chǎn)后早期需注意圍產(chǎn)期心肌病