心外科術后出血與止血

關于心外科術后出血與止血血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血一、生理性止血第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation&fibrinolytic）病理生理基礎第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保證血管內皮細胞之間及內皮下膠原與Vitc有關血小板參與血管壁的完整性和通透性的維持一、血管壁的止血作用第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天血管壁完整性破壞的出血機制Vitc缺乏或plt減少管壁抵抗力下降內皮細胞間隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天當血管壁受損后的一系列變化1.神經反射管腔收縮血流變慢出血

/停止2.內皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附3.釋放FIII啟動外源性凝血途徑4.暴露內皮下膠原促進血小板粘附啟動內源性凝血途徑第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天血小板結構包膜糖蛋白：GPIaIbIIbⅢaⅨ磷脂：代謝產生花生四烯酸，TX膜下：微管與微絲框架胞漿：血栓收縮蛋白靜態(tài)下血小板形態(tài)特殊顆粒：

-顆粒、致密顆粒、溶酶體二、血小板的止血機能第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質GPIb-ⅨvWF

III型膠原纖維結合蛋白（Fn）血小板功能第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性

參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導劑：

ADP（二磷酸腺苷）、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸IIbIIb2.聚集功能第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1、維持血管壁的完整性，通透性2、粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓3、釋放活性物質，促進血小板聚集，增強血管收縮4、促進凝血過程5、血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓血小板止血功能第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程。三、凝血系統(tǒng)第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內源性凝血外源性凝血第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

在組織損傷血管破裂的情況下，由血管外的凝血因子Ⅲ(組織因子)與血液接觸而啟動的凝血過程。外源性凝血第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天由于激活因子Ⅻ而啟動,只需血漿內的凝血因子參與即可完成的凝血過程。

內源性凝血第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天共同途徑第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天機體的抗凝血體系細胞抗凝體系體液抗凝體系單核-巨噬細胞血管內皮細胞（VEC）肝細胞血漿抗凝血因子(AT、TFPI)纖維蛋白溶解系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)四、抗凝系統(tǒng)第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、一般止血藥一、作用于血管類二、影響凝血酶類三、抗纖溶酶類四、其他：類血凝酶去氨加壓素第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、作用于血管類止血藥1、卡巴克絡（安絡血）2、卡洛磺鈉（洛葉）3、酚磺乙胺（止血敏）機制：1）增強毛細血管對損傷的抵抗力2）降低毛細血管的通透性3）促進受損毛細血管端回縮而止血第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、影響凝血酶類止血藥1、維生素K2、凝血酶原復合物（康舒寧）3、凝血酶（凝血因子II）機制：促進凝血因子合成或釋放、增強凝血因子活性、直接補充凝血因子第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、抗纖溶類止血藥1、氨甲環(huán)酸2、氨甲苯酸（PAMBA）3、6-氨基乙酸（6-EACA）4、抑肽酶：廣譜蛋白酶抑制劑機制：1）抑制纖溶酶原的多種激活因子2）直接抑制纖維蛋白溶解第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天四、其他止血藥1、蛇毒類血凝酶(巴曲亭、錦州)2、去氨加壓素3、立止血機制：第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天常用止血藥的藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用結果維生素K香豆素類產生相互拮抗作用大劑量水楊酸類、硫糖鋁、考來烯胺、放線菌素D等可影響維生素K療效氨甲環(huán)酸避孕藥或雌激素增加血栓形成危險止血敏右旋糖酐降低酚磺乙胺的療效氨基己酸聯(lián)合注射可引起中毒卡絡磺鈉

與抗組胺藥、抗膽堿藥合用可降低卡巴克洛止血效果與抗精神病藥、抗癲癇藥共用可降低合用藥物的療效魚精蛋白胰島素可延長胰島素作用凝血酶原復合物抗纖溶藥（氨甲環(huán)酸）增加發(fā)生血栓并發(fā)癥的危險第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、CICU出血與止血一、原因、危險因素二、出血評估三、止血措施第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一一、出血原因第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一二、高危因素第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一三、出血評估第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一三、出血評估第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一四、止血措施第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天TOPICS一、生理性止血二、常用止血藥三、CICU出血與止血第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學說）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內源性途徑]膠原等帶負電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、正常凝血、纖溶過程和PC系統(tǒng)

KPKⅫa

膠原HKⅩaⅫⅫa

選擇通路TFⅪⅪaⅦaⅦCa2+Ca2+

ⅨⅨⅧ傳統(tǒng)通路（大量）

ⅩⅩⅤⅩⅢCa2+Ⅹa、ⅡaF1+2ⅩⅢaⅡaⅡCa2+FPA/FPBFbgFMFbnIntrinsicpathwayExtrinsicpathwayⅩaⅤaPL+Ca2+ⅨaⅧaPL+Ca2+

（少量）

Bloodcoagulation第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

血小板來自骨髓成熟的巨核細胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)

糖蛋白glycoproteinGP

如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代謝產生花生四烯酸、血栓烷A2

磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

一、血小板在止血機能中的作用①包膜第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主要止血藥的適應癥和注意事項藥名應用注意事項蛇毒類血凝酶可治療和防止多種原因引起的出血，主要推薦用于圍手術期止血。大中動脈、大靜脈出血，必須同時行外科手術處理；DIC導致出血時慎用；有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血嚴禁注射；須與出血創(chuàng)面直接接觸才起作用；如出現過敏癥狀應立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進狀態(tài)下的出血用量過大，可促進血栓形成；對有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用卡洛磺鈉毛細血管通透性增加所致鼻出血、視網膜出血咯血等。大量出血和動脈出血療效差第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主要止血藥的適應癥和注意事項藥名應用注意事項止血敏血小板減少性紫癜及毛細血管性出血，如鼻出血、眼底出血等毒性低，但靜注有發(fā)生休克的報道魚精蛋白因注射肝素過量而引起的出血，以及自發(fā)性出血如咳血注射宜緩慢醋酸去氨加壓素控制或預防某些疾病小手術出血或藥物誘發(fā)出血對FⅧ水平在正常值5%以下的患者、B型血友病和有FⅧ抗體者無效。嬰兒及老年患者、有水電解質平衡紊亂及顱內壓增高者慎用雙乙酰氨乙酸乙二胺消化道出血、眼鼻出血、外科出血對血小板少和其他凝血因子少引起的出血效果療效不佳，不良反應較多第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1．是否有血小板數量的顯著降低？這也是圍手術期出血的重要原因。大量輸血漿、輸液可造成稀釋性血小板減少，長期使用某些對血小板數量和功能有抑制的藥物也可造成。血小板數量過低時，創(chuàng)面滲血是不可避免的。由于凝血因子激活需要活化血小板提供的磷脂表面，在這種情況下，使用作用于凝血因子的藥物如VitK無效，此時可使用蛇毒血凝酶同時輸入濃縮的血小板。使用藥物干預出血，注意以下幾種情況

第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2．大量輸入4℃的庫存血后，導致機體低溫，若不采取預防措施，可使血小板扣押在內臟，外周血中血小板計數降低，止血功能受到抑制，機體復溫后可以逆轉。使用藥物干預出血，注意以下幾種情況

第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3．病理狀態(tài)下，細菌內毒素、免疫復合物、腫瘤壞死因子均能刺激血管內皮和單核細胞表達組織因子，從而啟動凝血-出血的爆發(fā)反應，形成DIC。長期臥床、大手術、血管炎、高脂血癥、糖尿病等能夠引發(fā)高凝狀態(tài)，那么纖溶亢進是機體對抗高凝狀態(tài)的一種反應，以恢復血液的流動性，在一定范圍內對機體有保護作用。如過量使用抗纖溶藥物，容易促發(fā)高凝狀態(tài)，繼而DIC。因此，應減少氨甲環(huán)酸的濫用。使用藥物干預出血，注意以下幾種情況

第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天合理選用止血藥，需要了解止血藥作用機理，更需要根據機體的病理狀態(tài)有針對性適量使用，同時要了解止血藥與其他藥物的相互作用，才能做到臨床止血安全有效。使用藥物干預出血，注意以下幾種情況

第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天卡絡磺鈉（新安絡血）是卡巴克絡(安絡血)的磺酸鈉鹽，為腎上腺素的氧化衍生物，因其增強毛細血管對損傷的抵抗力，促進受損毛細血管端回縮而止血。它克服了卡巴克絡溶解度小需水楊酸助溶的副作用，可肌注、靜注、靜滴給藥，主要用于毛細血管通透性增加所致鼻出血、視網膜出血、慢性肺出血、咯血等。因同時具有腎上腺