下消化道出血的診治

關(guān)于下消化道出血的診治何為下消化道出血？Treitz韌帶大腸第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義下消化道出血

屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以下小腸和大腸出血。表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天占消化道出血的15%。從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。多數(shù)出血可保守治，約20%病人需手術(shù)治療。第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因良、惡性腫瘤：結(jié)腸癌、直腸癌等。腸道炎癥：細(xì)菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎癥性腸病、放射性直腸炎、腸結(jié)核。血管疾?。貉芑?、Dieulafoy潰瘍、門靜脈高壓性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。內(nèi)痔、肛裂等肛周疾病。第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。

慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老人下消化道出血病因國(guó)外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國(guó)內(nèi)資料：不多。息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。Dieulafoy潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對(duì)診斷下消化道出血有重要幫助。例如：老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變；兒童多為腸套疊、幼年性息肉、Meckel憩室；長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎；有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎；阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應(yīng)考慮藥物性腸炎等。第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等。第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.便血:慢性隱性出血(10%)無(wú)肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。

第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.全身反應(yīng):成人失血量<400ml(循環(huán)總量的10%):一般無(wú)臨床癥狀和體征。成人出血量500ml/d(循環(huán)總量的15%):循環(huán)障礙之表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動(dòng)過(guò)速、血壓偏低、乏力等)。第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天成人失血量≥1000ml/d(循環(huán)總量的25%):休克表現(xiàn)(面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿(<17ml/h)、血壓下降等)。3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天警惕小兒消化道出血！由于小兒消化道出血病因復(fù)雜，病情變化快，對(duì)成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!!第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無(wú)脹氣、有無(wú)觸痛及包塊，有無(wú)腸型及不對(duì)稱隆起，叩診音調(diào)及腸鳴音有無(wú)改變，肛門指檢有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)、指套血染等均有診斷價(jià)值。第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：LGIB中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端20～30cm。檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)87.6%。第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)推進(jìn)式小腸鏡：長(zhǎng)度2m±,可至Treitz韌帶下160cm,故也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對(duì)整個(gè)小腸粘膜進(jìn)行檢測(cè),國(guó)外已廣泛應(yīng)用,確診率58%～86%,但由于成本太高,國(guó)內(nèi)尚未普及。第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問(wèn)題：腸道準(zhǔn)備：慢性出血：行腸道準(zhǔn)備。急性出血：可做、可不做腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。腸道并發(fā)癥：多數(shù)報(bào)道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%。總的來(lái)說(shuō)，仍安全、有效。

第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.選擇性動(dòng)脈造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。對(duì)腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)值。第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天不足：并發(fā)癥重：動(dòng)脈血栓形成；造影劑過(guò)敏；腎功能不全。只有活動(dòng)性出血才有較高陽(yáng)性率。適應(yīng)癥：嚴(yán)重活動(dòng)性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥：造劑過(guò)敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障礙。第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%～88%。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長(zhǎng)激素類似物止血。第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)：敏感：少量出血即可檢測(cè)出。非侵入性。無(wú)副作用。缺點(diǎn)：陽(yáng)性率不如血管造影高。不能精確定位，常需血管造影進(jìn)一步明確。第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.放射性核素掃描:核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入?；顒?dòng)性出血(0.1~0.5ml/min)時(shí)，顯示出血部位陽(yáng)性率51%。99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像?？娠@示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷LGIB是近年來(lái)推崇的新技術(shù)。可清晰地探查全腹腔。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn病、腫瘤等。診斷準(zhǔn)確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷檢查程序確定消化道出血診斷估計(jì)出血量和速度判斷出血持續(xù)還是停止明確病因及出血部位第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天上、下消化道出血鑒別第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天確定消化道出血嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，通過(guò)病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時(shí)，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血停止/持續(xù)的判斷

出血停止：①心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；②臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③腸鳴音不再亢進(jìn)；④隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血量和出血速度的估計(jì)綜合判斷排出體外的血量血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對(duì)脈搏血壓的動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降急性失血量超過(guò)血容量1/5，慢性失血量超過(guò)血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征

第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天明確病因及出血部位

內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補(bǔ)充可使診斷率提高。第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血停止/持續(xù)的判斷出血繼續(xù)：①心律又復(fù)增快，血壓下降；②反復(fù)增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便③雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高；⑤補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1.內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：

常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏、氨甲環(huán)酸等。

第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有報(bào)道80%有效。

生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：

凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)、孟氏液等。第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.內(nèi)鏡治療：常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：5%~10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射止血：

1/1萬(wàn)或1/2萬(wàn)腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無(wú)水乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。方法：

①在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過(guò)與觀察。

②在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達(dá)83%～100%。

③大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。第42頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.外科治療剖腹探查出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進(jìn)行剖腹探查。外科手術(shù)①手術(shù)的目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶。②對(duì)于兒童患者，術(shù)中應(yīng)精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。第43頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管栓塞：吸收栓塞劑：

自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。

異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。不吸收栓塞劑：

固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。

液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。第44頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適