體外膜肺氧合

關(guān)于體外膜肺氧合CompanyLogoECMO簡介體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）又稱體外維生系統(tǒng)，最早于1972年開始應(yīng)用臨床，現(xiàn)在已成為重癥心肺疾患病人一種有效的治療手段。其原理為通過插管引流病人的靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后，再通過動(dòng)脈或靜脈將氧合血送回病人體內(nèi)。它與傳統(tǒng)的體外循環(huán)有相似之處，但仍有很大的不同。第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoECMO與體外循環(huán)（CPB）的區(qū)別第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoECMO與體外循環(huán)（CPB）的區(qū)別體外循環(huán)（CPB）ECMO第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoECMO的功能（一）對心臟而言

1、減輕已衰竭心臟的工作量。

2、增加組織灌注，改善循環(huán)。

3、減少強(qiáng)心藥的用量。

4、降低心臟前負(fù)荷。ECMO的功能

（二）對肺而言

1、取代肺氣體交換的功能，供應(yīng)氧氣并排除體內(nèi)的二氧化碳。

2、減少對呼吸機(jī)的要求，避免長期高濃度氧吸入和高氣道吸入壓所致的肺損傷，讓肺得以休息和恢復(fù)。.第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

ECMO適應(yīng)證任何需要暫時(shí)性心肺支持的病人，皆為ECMO可能的使用對象。

（一）心臟適應(yīng)癥

急性心衰，無法以藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏維持足夠的循環(huán)時(shí)，可考慮使用ECMO。

1、心臟手術(shù)后心源性休克：多由再灌注損傷引起的心肌頓抑所致。若無其它心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐募」Ｋ?，單純的心肌頓抑盡管暫時(shí)功能很差，都能在4-6天內(nèi)恢復(fù)。

2、急性心肌炎：多為暫時(shí)性，是應(yīng)用ECMO的良好指征。

3、急性心肌梗死后心源性休克：可在ECMO輔助下行內(nèi)科支架（PTCA）或外科搭橋（CABG）。

4、心肌病：可在ECMO輔助下過渡到安裝心室輔助裝置或心臟移植。

5、急性肺栓塞引起的右心衰：可先用ECMO穩(wěn)定病人，再給予溶栓藥，或手術(shù)去除肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（二）肺適應(yīng)癥

急性呼吸衰竭，無法以傳統(tǒng)呼吸器，甚至高頻呼吸器維持時(shí)，可考慮用ECMO取代肺臟功能，維持足夠的換氣，并降低呼吸器設(shè)定，減少過高的呼吸器設(shè)定直接對肺的損傷。

1、新生兒肺部疾?。?/p>

a.吸入性胎糞肺炎癥候群b.透明膜病

c.先天性膈疝d.新生兒頑固性肺高壓。

2、急性呼吸窘迫綜合征。

（三）其它：

1、肺移植。

2、某些神經(jīng)外科手術(shù)，如基底動(dòng)脈瘤手術(shù)等，需要應(yīng)用體外循環(huán)時(shí)，可考慮使用ECMO。因?yàn)镋CMO只用較少的肝素或甚至不用肝素，出血并發(fā)癥較少。此外，ECMO在股動(dòng)靜脈插管，相較與開胸手術(shù)建立傳統(tǒng)的體外循環(huán)，傷口較小，而且建立、撤除所耗費(fèi)的時(shí)間也短。

ECMO適應(yīng)證第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoECMO的禁忌癥1、外科手術(shù)或外傷后24小時(shí)內(nèi)。

2、頭部外傷并顱內(nèi)出血72小時(shí)內(nèi)。

3、缺氧致腦部受損。

4、惡性腫瘤病人。

5、成人呼吸窘迫綜合征并慢性阻塞性肺疾病者。

6、在應(yīng)用ECMO前已有明顯不可逆轉(zhuǎn)之病況。

7、持續(xù)進(jìn)展之退化性全身性疾病。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoECMO支持的心臟參考標(biāo)準(zhǔn)ECMO支持的心臟參考標(biāo)準(zhǔn)（密歇根大學(xué)）

1、心臟指數(shù)：<2L/m2/min3hrs

2、代謝性酸中毒：BE>-5mmoL3hrs

3、MAP：新生兒<40mmHg；嬰幼兒<50mmHg；成人<60mmHg

4、少尿：<0.5ml/kg/hr

5、術(shù)后：停機(jī)困難（基于確切手術(shù)）。第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo心臟病人ECMO與其它治療方法的關(guān)系心臟病人ECMO與其它治療方法的關(guān)系

第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoECMO支持的肺參考標(biāo)準(zhǔn)（一）新生兒使用ECMO的標(biāo)準(zhǔn)

1、懷孕期滿34周，出生體重不低于2kg。

2、評估肺部疾病在1-2周內(nèi)可恢復(fù)。

3、排除以下可能疾?。猴B內(nèi)出血，其它嚴(yán)重內(nèi)出血，無法矯正的嚴(yán)重先天性心臟病，嚴(yán)重先天畸形，經(jīng)證實(shí)的腦血管疾病或無法治愈的重大疾病。

4、合乎以下呼吸衰竭指標(biāo)：

氧合指數(shù)（OI）≥40或AaDO2>60012個(gè)小時(shí)或PaO2<40mmHg12個(gè)小時(shí)

（二）急性呼吸窘迫綜合征

1、氧合指數(shù)（OI）≥40或AaDO2>60012個(gè)小時(shí)

2、Osp/Qs>30%(肺內(nèi)右向左分流)，正常<5%。

3、氣道峰壓>45cmH2O。

4、TSLCS(靜態(tài)全肺順應(yīng)性)<30ml/cmH2O。

5、ARDS：典型的胸片或CT掃描。

6、FiO2:1.0,PEEP>5cmH2O,PaO2<50mmHg.

7、傳統(tǒng)機(jī)械通氣24小時(shí)無改善。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoDiagram八、工作模式

1、V—V（靜脈—靜脈）模式：適用于肺功能損傷，對心臟無支持作用。

2、V—A（靜脈—?jiǎng)用}）模式：對心肺同時(shí)進(jìn)行支持。第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo插管位置

（1）、股動(dòng)脈-股靜脈或股靜脈-頸靜脈。（2）、胸腔內(nèi)的近心端大血管(右房-升主動(dòng)脈)。

（3）、新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部動(dòng)、靜脈插管（V-V或V-A管道）。

第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血液泵（1）離心泵：安全性高，不易產(chǎn)生氣栓和微栓，不易甭脫。引流為負(fù)壓主動(dòng)吸引。（2）滾壓泵：適合長期使用，小兒使用可作小流量精細(xì)調(diào)節(jié)，作脫離訓(xùn)練比離心泵方便。離心泵實(shí)物圖離心泵剖面圖及工作原理第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo氧合器（1）有孔型膜式氧合器

a.抗血漿滲漏技術(shù)（3-4天）。b.肝素涂抹技術(shù)。c.預(yù)沖量小，排氣容易，預(yù)充較快。

有孔型膜肺實(shí)物圖有孔型膜肺剖面圖及工作原理第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo氧合器（2）無孔型膜式氧合器

a.硅樹脂膜式氧合器，無肝素涂抹技術(shù)，抗凝要求較高。

b.支持時(shí)間更長，無血漿滲漏。

c.預(yù)沖量大，且排氣困難。無孔型膜肺實(shí)物圖輔助時(shí)間≤5天，可選用離心泵和中空纖維膜肺。輔助時(shí)間≥10天，可選用滾壓泵和硅膠膜肺。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoBlockDiagramTEXTTEXTTEXTTEXT3、加熱器（水箱）：可以對病人體溫進(jìn)行調(diào)節(jié)。

4、監(jiān)測器：包括動(dòng)靜脈血氧飽和度和紅細(xì)胞壓積監(jiān)測器，流量監(jiān)測器，溫度計(jì)，負(fù)壓監(jiān)測器，跨膜壓監(jiān)測器。

5、空氧混合器

6、插管：ECMO流量大小，最主要的決定因素是靜脈插管的大小，故盡量選擇較大的靜脈插管。動(dòng)脈插管的選擇要考慮遠(yuǎn)端供血問題。

7、管道及接頭：管路越簡單越好，接頭越少越好。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoECMO部件及管路連接ECMO部件ECMO管路連接加熱器監(jiān)測器氧合器氧氣瓶搖把空氧混合器

不間斷電源驅(qū)動(dòng)泵第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoACT及并發(fā)癥十一、呼吸機(jī)設(shè)定

目的是使肺部得以休息。呼吸機(jī)次數(shù)根據(jù)血?dú)舛趸挤謮赫{(diào)整，PEEP使肺部擴(kuò)張防止塌陷。定時(shí)翻身拍背排痰，觀察氣道壓力。十二、ACT

（1）、生理值90-120s。

（2）、無活動(dòng)性出血，維持160-200s。

（3）、有活動(dòng)性出血，維持130-160s。

（4）、高流量輔助、臟器出血或胸液進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。（5）、輔助流量減低時(shí)、或已有肉眼可見血栓塊時(shí)需維持ACT在高限水平。十三、并發(fā)癥

1、出血；2、感染；3、溶血；4、血栓；5、末端肢體缺血第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoECMO的撤除ECMO脫機(jī)指標(biāo)：

（1）肺恢復(fù)：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善。PaO2↑PaCO2↓氣道峰壓↓

（2）心臟恢復(fù)：強(qiáng)心藥劑量低，SvO2↑>70%以上，脈壓↑，超聲心臟左室EF值>40%。CVP≤12mmHg。

（3）V-V：停止氣流時(shí)無變化。