術(shù)前肺功能檢查的意義及結(jié)果判定

關(guān)于術(shù)前肺功能檢查的意義及結(jié)果判定肺功能檢查在中國的發(fā)展我國開展肺功能檢查六十余年歷史1939年（蔡翹）：大學(xué)生、中學(xué)生肺活量1951年（吳秀錦）：健康學(xué)生肺活量1956年（吳紹青）：通氣功能檢測及中國人正常值1957年（汪士等）：分側(cè)肺功能1958年（吳紹青）：殘氣測定（氮沖洗法）和時間肺活量1961年（吳紹青）：《肺功能測驗在臨床上的應(yīng)用》1992年（穆魁津）：《肺功能測定原理與臨床應(yīng)用》2002年（何權(quán)瀛等）：《現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué)》第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Whatpulmonaryfunctiontestsdoyouneed?

臨床肺功能的常用檢查項目QualityControlinPulmonaryFunctionTesting臨床肺功能檢查的質(zhì)量控制InterpretationofPulmonaryFunctionTesting臨床肺功能檢查結(jié)果的評析第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肺功能實驗的包括：肺容量-靜態(tài)肺容積通氣功能-動態(tài)容積彌散功能氣道阻力和順應(yīng)性最大吸氣壓和呼氣壓第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肺容量曲線

IRVERVVTVCRVTLCICFRC深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量最大吸氣后能呼出的最大氣量平靜呼氣后能吸入的最大氣量平靜吸氣后所能吸入的最大氣量平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量平靜呼氣后能繼續(xù)呼出的最大氣量平靜呼氣后肺內(nèi)所含有的氣量補呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

肺通氣功能

所謂通氣是指肺泡氣體與外環(huán)境進行氣體交換的過程。通氣功能的測定包括每分鐘通氣量、肺泡通氣量、最大通氣量以及時間肺活量等項目。第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（一）每分鐘通氣量（VE）每分鐘通氣量（Minuteventilation，VE）是指每分鐘呼出或吸入的氣量，即潮氣量與呼吸頻率的乘積。VE=VT＊RR在靜息狀態(tài)時每分鐘通氣量正常值為5-8升，男性約6.6升，女性約5.0升。>10L提示通氣過度，<3L提示通氣不足。一般來說，限制性肺疾病患者表現(xiàn)為淺快呼吸，而阻塞性疾病則呼吸相對深緩，呼氣時間延長。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（二）最大通氣量最大通氣量（Maximalvolumtaryventilation，MVV）是指在單位時間內(nèi)以最深最快的呼吸所得到的最大通氣量，通常以每分鐘計算。最大通氣量與肺容量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性以及呼吸肌力都有關(guān)。

第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天正常人最大通氣量應(yīng)≥預(yù)計值的80%以上。最大通氣量損害分級標(biāo)準：

MVV%Pred60-79%——輕度降低40-59%——中度降低<40%——重度降低引起最大通氣量減低的常見的原因有：1、氣道阻力增加：如支氣管哮喘等。2、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉病變：脊柱后側(cè)凸、格林—巴利綜合征等。3、肺組織病變：肺水腫等。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天通氣儲量百分比通氣儲量百分比(Ventilationreserve%,VR%):此系通氣儲備能力大小的指標(biāo)。通氣儲量百分比(VR%)=最大通氣量-靜息每分通氣量

最大通氣量正常值為93%以上。通氣儲量百分比常作為能否勝任胸部手術(shù)的判定指標(biāo)。<86%胸部手術(shù)應(yīng)慎重。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（三）時間肺活量1、時間肺活量（FVC）是指深吸氣至肺總量位，然后用力快速呼氣直至殘氣位。所測得的肺活量稱為用力肺活量，同時測定1，2，3秒時間內(nèi)呼出的氣量，并分別稱為第一秒用力呼氣量（FEV1）、第二秒用力呼氣量（FEV2）、第三秒用力呼氣量（FEV3）表示。2、FEV1/FVC稱為第一秒用力呼氣率。3、最大呼氣中期流速（MMEF）：將用力肺活量分四等分，以呼出中間二等分容量除以呼出中間二等分容量所化費的時間（升/秒）。正常值范圍：FVC%Pred≥80%FEV1%Pred≥80%FEV1/FVC%>75%第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天正常流量容積曲線第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天臨床意義1、正常人FVC與VC接近，但在阻塞性肺疾病患者用力呼氣時由于胸腔內(nèi)壓增高，小氣道提早閉合，可導(dǎo)致FVC小于VC。2、評價通氣功能障礙：阻塞性疾病FEV1/FVC%減少，曲線坡度平坦，而限制性病變FEV1/FVC%正?；蛟龈?，曲線陡峭，時間肺活量通常提前完成。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天通氣功能障礙評價通氣功能障礙分為三種類型，即阻塞性、限制性和混合性。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙混合性通氣障礙第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1、阻塞性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙系指氣流受限或氣道狹窄所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋海?）、肺活量早期正常，以后逐步降低；補呼氣量遞減；功能殘氣量、殘氣量均增高；肺總量正常或增高，嚴重時肺活量降低超過殘氣量增加而表現(xiàn)為肺總量降低。殘氣量占肺總量百分比增高。（2）、時間肺活量第一秒用力呼氣率減低，最大呼氣中期流速降低，最大通氣量減少，最大通氣基線上移，氣速指數(shù)<1。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天阻塞性通氣功能障礙開始FEV1降低，隨后FVC也降低，但是FEV1降低更明顯；FEV1/FVC<70%；只有FEV1/FVC<70%，沒有FVC、FEV1的降低不能診斷阻塞性疾病第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、限制性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙系指肺擴張受限所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋海?）肺活量、深吸氣量和肺總量減少，功能殘氣量和殘氣量減低，殘氣量占肺總量百分比變化不定。潮氣量偏小。（2）用力肺活量及第一秒用力呼氣量絕對值減低，但第一秒用力呼氣率正?；蛟龈?；MMEF降低；肺活量下降大于最大通氣量下降，故氣速指數(shù)>1。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天限制性通氣功能障礙FVC、FEV1都降低，F(xiàn)EV1/FVC正常甚至升高；只有FVC、FEV1都降低不能診斷限制，只有測定TLC才能說是不是限制；流量環(huán)形態(tài)正常，只是等比例縮小第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、混合性通氣功能障礙混合性通氣功能是指氣流阻塞與肺擴張受限因素同時存在所引起的通氣障礙，可表現(xiàn)為以阻塞為主或以限制為主?；旌闲酝夤δ苷系K在肺容量與通氣功能方面的改變?yōu)椋海?）肺活量下降，而功能殘氣量、殘氣量、肺總量、殘/總百分比變化不一定。（2）用力肺活量及第一秒用力呼氣量均降低，第一秒用力呼氣率正?；蚪档?，MMEF降低，最大通氣量減少。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三種類型通氣功能障礙分型

阻塞型限制型混合型肺容量VCN或↓↓↓↓FRC↑↑↓↓不一定TLCN或↑↓↓不一定RV/TLC↑不一定不一定第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三種類型通氣功能障礙分型

阻塞型限制型混合型通氣功能FVCN或↓↓↓↓↓FEV1↓↓↓↓↓FEV1/FVC↓↓N或↑N或↓MVV↓↓↓↓↓氣速指數(shù)<1>1不一定MMEF↓↓↓↓↓第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前呼吸功能評估的意義術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響預(yù)后的重要原因之一對術(shù)前患有呼吸系統(tǒng)疾病行胸部或上腹部手術(shù)的患者應(yīng)正確評價呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天影響術(shù)后肺功能的因素第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天影響術(shù)后肺功能的患者因素內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時間內(nèi)改善年齡、性別、肥胖和已經(jīng)存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)外源性因素：可在短時間內(nèi)糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天影響術(shù)后肺功能的手術(shù)因素手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術(shù)和剖胸手術(shù)其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時間局部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對PPCs的發(fā)生均有影響第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險性，但較脊麻安全，可控性更強如發(fā)生全脊麻影響巨大。如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天全身麻醉對呼吸功能的影響使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/Q比例失調(diào)，增加肺泡–動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣其它因素術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導(dǎo)殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點，降低低氧對呼吸中樞的刺激第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天潛在的可以增加PPCs的因素手術(shù)部位 胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機 急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時間 >3小時病員一般情況 有伴隨疾病心臟情況 近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況 有阻塞性或限制性肺病年齡 >70歲吸煙史 戒煙時間<8周第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天各因素對PPCs發(fā)生率的影響上腹部手術(shù)PPCs的發(fā)生率增加1倍長期吸煙及COPD患者增加2倍膈肌周圍手術(shù)與PPCs的發(fā)生密切相關(guān)，多伴有麻醉和手術(shù)導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后中度發(fā)生PPCs危險的指標(biāo)FVC<預(yù)計值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預(yù)計值的50%DLco<預(yù)計值的50%FEV1/FVC<預(yù)計值的70%MVV<預(yù)計值的50%或50L/minFVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胸外科應(yīng)用

支氣管舒張試驗：舒張后FEV1應(yīng)>2.0和50%預(yù)計值PEF：排痰能力胸科手術(shù)(綜合分析：年齡，性別，