繼教石自身免疫性肝病

關(guān)于繼教石自身免疫性肝病自身免疫性肝?。╝utoimmuneliverdiseaseALD）自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitisAIH)—肝細(xì)胞損害原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)—小膽管受損原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)—大膽管受損第2頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝?。╝utoimmuneliverdiseaseALD）定義是以自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）等為代表的，以肝膽系統(tǒng)病理?yè)p害和肝功能異常為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。第3頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）定義以自身免疫反應(yīng)為基礎(chǔ)，以高丙種球蛋白血癥、高血清自身抗體為特征的肝臟慢性進(jìn)行性炎性疾病。病理組織學(xué)特征是匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)并向周圍肝實(shí)質(zhì)侵入形成界板炎癥，以急性肝細(xì)胞膜損傷和膽管炎癥為主。第4頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）轉(zhuǎn)歸幾乎所有AIH都要不同程度纖維化，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肝硬化，但當(dāng)免疫抑制劑治療有效時(shí)，炎癥改變可局限于匯管區(qū)甚至恢復(fù)正常，肝硬化者也可恢復(fù)至靜止期。第5頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）臨床表現(xiàn)多起病緩慢類似于慢性病毒性肝炎，表現(xiàn)為乏力、食欲減退、輕重不等的黃疸、小關(guān)節(jié)疼痛，肝臟腫大常見，半數(shù)有脾腫大。30%起病類似急性肝炎，極少出現(xiàn)急性肝功能衰竭。第6頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）實(shí)驗(yàn)室檢查

轉(zhuǎn)氨酶水平較膽紅素和堿性磷酸酶更高，血清γ球蛋白和IgG升高是主要特征，自身抗體效價(jià)是免疫反應(yīng)強(qiáng)度的指標(biāo)第7頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體（ANA）和抗平滑肌抗體（SMA

）

是I型AIH的特征性抗體兩者同時(shí)出現(xiàn)率達(dá)54%但亦可見于PBC、PSC、慢性病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性及非酒精性肝病等。第8頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）實(shí)驗(yàn)室檢查抗肝腎微粒體抗體(anti-LKM1)是II型AIH的特征性抗體，一般不與ANA和SMA同時(shí)出現(xiàn)約5%慢性丙型肝炎患者血清中也有低水平的此種抗體。第9頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）實(shí)驗(yàn)室檢查

抗可溶性肝抗原抗體(anti-SLA)/抗肝胰抗體(anti-LP)是Ⅲ型AIH的特征性抗體抗體治療后再現(xiàn)提示復(fù)發(fā)。第10頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）病理改變以界面性肝炎為主要特征嚴(yán)重病例可見橋接壞死、肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)樣改變、結(jié)節(jié)狀再生等疾病進(jìn)展出現(xiàn)肝細(xì)胞持續(xù)壞死、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化第11頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）分型可分為I型、II型、Ⅲ型和重疊綜合征。重疊綜合征分A型、B型

A型——包括AIH/PBC重疊綜合征（血清學(xué)與PBC相似、AMA陽(yáng)性，但病理符合AIH-界面炎，對(duì)免疫抑制劑反應(yīng)好）自身免疫性膽管炎（AMA陰性，但病理符合PBC，有其他自身抗體，對(duì)免疫抑制劑反應(yīng)差）

B型指AIH/PSC重疊綜合征（AMA陰性，病理膽管造影符合PSC，有其他自身抗體）第12頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）鑒別診斷

PBC:典型膽汁瘀滯表現(xiàn)和ALP、GGT升高者，如果AMA陽(yáng)性和（或）病理有匯管區(qū)炎癥和膽管損傷的即可診斷。第13頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）鑒別診斷PSC：膽管造影有膽管狹窄或擴(kuò)張及與正常膽管相間的串珠樣改變，同時(shí)排除腫瘤、結(jié)石、創(chuàng)傷、手術(shù)等繼發(fā)原因即可診斷。第14頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）鑒別診斷AIH/PBC重疊綜合癥：AMA、ANA、SMA同時(shí)出現(xiàn)，血清γ球蛋白和IgG、IgM升高的應(yīng)考慮。第15頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）鑒別診斷慢性丙型肝炎：HCV-RNA陽(yáng)性是確診的最可靠指標(biāo)。5%的患者血清中可出現(xiàn)ANA、SMA，但兩者不同時(shí)出現(xiàn)且效價(jià)低如同時(shí)出現(xiàn)自身抗體、類風(fēng)濕因子及冷丙球蛋白提示合并有自身免疫現(xiàn)象的慢性丙型肝炎盲目使用免疫抑制劑會(huì)加重丙型肝炎的病毒血癥，不恰當(dāng)使用干擾素會(huì)使AIH病情惡化第16頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）治療最常用的是糖皮質(zhì)激素

亦可用甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤、環(huán)孢素、FK506（普樂可復(fù)）、驍悉（馬替考酚脂）。肝功能進(jìn)行性惡化者最佳解決方法是肝移植。第17頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）治療

糖皮質(zhì)激素最常用，但約20～40%患者無效老年患者、絕經(jīng)后有骨質(zhì)疏松、未控制的高血壓、既往有精神異常者慎用第18頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）治療糖皮質(zhì)激素治療

絕對(duì)適應(yīng)癥：血清AST≥正常上限10倍，或≥5倍并且γ球蛋白≥正常上限2倍；病理提示橋接壞死或多個(gè)小葉壞死。

相對(duì)適應(yīng)癥：有乏力、黃疸、關(guān)節(jié)疼痛、血AST和γ球蛋白升高，病理有界板炎癥者。第19頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）治療糖皮質(zhì)激素用法：潑尼松第一周60mg/d，每周減少10mg，第五周起20mg維持至病情緩解；或潑尼松半量合用硫唑嘌呤50mg/d。病情緩解指癥狀消失、血轉(zhuǎn)氨酶及γ球蛋白基本正、病理無活動(dòng)炎或局限于匯管區(qū)，一般需18～36個(gè)月。治療失敗者單獨(dú)使用潑尼松60mg/d，或30mg/d聯(lián)用硫唑嘌呤150mg/d，至少一月后減量，潑尼松每月減10mg，硫唑嘌呤每月減50mg，至能夠維持病情緩解的最低劑量（合并嚴(yán)重血細(xì)胞減少、巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏、惡性腫瘤、妊娠或?qū)τ诹蜻蜞堰什荒褪苷?，?yīng)選擇糖皮質(zhì)激素單藥治療）。第20頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）IgG4相關(guān)性疾病是一類新定義的全身性、纖維炎性疾病，以彌漫性或局灶性器官腫大為主要表現(xiàn)，伴或不伴血清IgG4升高，典型組織學(xué)特征為淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、輪輻狀纖維化、閉塞性靜脈炎及IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞增多第21頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）IgG4相關(guān)性疾病分為IgG4相關(guān)性AIH、IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎、IgG4相關(guān)性風(fēng)濕免疫疾病

IgG4相關(guān)性AIH是AIH的變異形式或是一獨(dú)立性疾病，目前其發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確定該類疾病對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，IgG4陽(yáng)性AIH激素治療96周未發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)第22頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng)自身抗體評(píng)分

ANA或SMA≥1:401ANA或SMA≥1:80或LKM≥1:40或SLA陽(yáng)性2IgG>正常值上限1

>1.1倍正常值上限2組織學(xué)特征符合AIH1有典型的AIH表現(xiàn)2無病毒性肝炎的特征2注：≥6分為可能診斷，≥7分為確定診斷第23頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)先決條件確診疑似無遺傳性肝臟疾病正常的α1-抗胰蛋白酶表型部分α1-抗胰蛋白酶缺乏血漿銅藍(lán)蛋白、鐵、鐵蛋白非特異性血清銅、血漿銅藍(lán)水平正常蛋白、鐵、鐵蛋白異常無活動(dòng)性病毒感染無甲乙丙病毒性肝炎現(xiàn)癥感染標(biāo)記同前無毒性或酒精性損傷酒精攝入<25g/天且近期酒精攝入<50g/天且近期未服用肝毒藥物未服用肝毒藥物第24頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)先決條件確診疑似實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶異常主要是轉(zhuǎn)氨酶異常肝酶異常主要是轉(zhuǎn)氨酶異常球蛋白、丙種球蛋白或IgG任何程度的高丙種球蛋白血癥水平≥正常值1.5倍自身抗體ANA、SMA、LKM1≥1:80（成人）ANA、SMA、LKM1≥1:40（成人）或≥1:20（兒童），AMA陰性或存在其他自身抗體（包括：核周型

ANCA、anti-SLA/LP、抗肌動(dòng)蛋白抗體、抗肝細(xì)胞質(zhì)I型抗體、抗唾液酸糖蛋白受體抗體）病理組織學(xué)界面性感染無膽管病變、肉芽腫或其他疾病同前的明顯改變第25頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)定義由自身免疫介導(dǎo)的一種小葉間和葉間隔肝內(nèi)膽管的慢性、進(jìn)行性、非化膿性炎癥性病變。小膽管的損傷導(dǎo)致膽管缺失和肝細(xì)胞的膽汁淤積第26頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)臨床表現(xiàn)典型的無黃疸型膽汁淤積；膽汁淤積損傷肝細(xì)胞，促進(jìn)肝纖維化和肝硬化的形成，最終如不接受肝移植將導(dǎo)致最終的肝衰竭和死亡。第27頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷抗線粒體抗體（antimintochondrialantibody,AMA）是PBC的標(biāo)志物，其陽(yáng)性很少與其他臨床疾病相關(guān)，偶可見于診斷明確的自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis.AIH），但不出現(xiàn)于其他慢性膽汁淤積型肝病。

其是非器官、非種屬特異性的抗體，直接針對(duì)位于線粒體內(nèi)膜的2-酮酸脫氫酶，第28頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷除AMA升高外，血清堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高是無黃疸型膽汁淤積的典型表現(xiàn)，

另外可見血清IgM和總膽固醇升高。第29頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷

PBC常伴血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，

如AST和ALT較正常升高4～5倍就提示可能存在其他疾病。第30頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷

出現(xiàn)自發(fā)消退的黃疸，可除外PBC

應(yīng)進(jìn)一步除外膽道梗阻、病毒性肝炎、藥物或酒精中毒。第31頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷

如同時(shí)有IgG升高（高于正常上限2倍），抗平滑肌抗體和（或）抗核抗體陽(yáng)性—提示存在PBC-AIH重疊綜合征，最重要的是肝活檢發(fā)現(xiàn)界面性肝炎。第32頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷肝活檢的意義—組織學(xué)分期肝組織學(xué)類型分為Ⅰ～Ⅳ期，Ⅰ期僅有匯管區(qū)炎癥和膽管損傷，Ⅳ期明確為肝硬化表現(xiàn)。肝活檢的組織學(xué)分期能揭示病變從早期發(fā)展到肝硬化的過程（每期約2年）第33頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷肝活檢患者篩選：診斷不明確者需明確有無PBC典型病變對(duì)于中年女性，伴有乏力、瘙癢、淤膽酶升高、高IgM和AMA陽(yáng)性，肝活檢非診斷必須。年齡超過70歲或伴有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，PBC不改變其預(yù)期壽命，亦不需活檢第34頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷肝活檢標(biāo)本的認(rèn)識(shí)肝活檢取樣誤差很常見，同一份標(biāo)本一處可見早期病變，其他部位可見纖維化甚至硬化第35頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)肝活檢對(duì)預(yù)后的判讀在肝臟功能良好（ALB正常、INR正常、無腹水）的患者中，在獲得足夠標(biāo)本基礎(chǔ)上，活檢顯示早期病變?yōu)橹鞯念A(yù)后好于已有纖維化或硬化的患者，特別是資料顯示，病理提示漿細(xì)胞性界面炎的病變發(fā)展迅速，即使沒有肝硬化，進(jìn)行性膽管缺失會(huì)加速肝衰竭進(jìn)程。第36頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷小部分患具有PBC臨床、生化、組織學(xué)表現(xiàn)，但不伴有AMA陽(yáng)性（即使用高度敏感的方法反復(fù)檢測(cè)），這些患者易出現(xiàn)高滴度的抗核抗體（ANA）或平滑肌抗體（SMA）——診斷AMA陰性的PBC前，必須予MRCP或ERCP檢查排除PSC和膽道梗阻第37頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.存在膽汁淤積的生化學(xué)證據(jù)，主要是ALP升高2.AMA陽(yáng)性。3.組織學(xué)存在非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞的表現(xiàn)。滿足以上3條中2條者可診斷PBC。如AMA陽(yáng)性，肝活檢對(duì)于PBC的診斷僅有助于明確疾病的活動(dòng)度及分期，但并非必需第38頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)自然史可能存在AMA陽(yáng)性的肝功能正常的臨床前期——其組織學(xué)已有PBC表現(xiàn)，10年后大多進(jìn)展為膽汁淤積，部分有癥狀（1/3～1/2患者）。第39頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)自然史

無癥狀PBC較有癥狀者進(jìn)展緩慢，有癥狀者平均生存期為8年，無癥狀者為16年北英格蘭一項(xiàng)研究表明54%無癥狀PBC者死于其他疾病而非肝病。第40頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Mayo評(píng)分無需肝活檢，指標(biāo)包括年齡、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、血清膽紅素水平，是否用利尿劑。癥狀嚴(yán)重程度、AMA是否陽(yáng)性及滴度，轉(zhuǎn)氨酶和ALP的升高水平均非預(yù)后指標(biāo)。第41頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)治療治療分為癥狀治療-乏力、瘙癢、干燥綜合征等預(yù)防性治療-骨質(zhì)疏松、靜脈曲張出血

改善性治療-免疫抑制劑第42頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療乏力沒有確定有效的方法，熊去氧膽酸、甲氨蝶呤治療有效是一些個(gè)案報(bào)道。需確認(rèn)有無誘發(fā)因素如攝入過多咖啡因、尼古丁、肥胖伴或不伴睡眠呼吸暫停、使用影響睡眠的鎮(zhèn)靜劑、缺乏鍛煉，除外甲狀腺功能減退等。第43頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療瘙癢多認(rèn)為膽鹽刺激末梢神經(jīng)所致，但不能確定，而考來烯胺(1片早餐)作為膽汁結(jié)合劑確實(shí)有效，在早餐前或后服用可與膽囊最大排空相一致該藥可致便秘、且能結(jié)合4小時(shí)內(nèi)服用的其他藥物，應(yīng)注意其他藥物服用間隔第44頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療瘙癢如考來烯胺治療無效或不能耐受，可使用利福平(150mgbid)，但注意偶有誘發(fā)肝炎可能；兩藥都無效時(shí)可用阿片受體拮抗劑如納曲酮（50mgqd），小心其嚴(yán)重的停藥反應(yīng)故慎用。第45頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療瘙癢暴露在紫外光下也可緩解；都無效時(shí)應(yīng)考慮肝移植！抗組胺藥不僅無效而且加重乏力未經(jīng)治療自覺瘙癢改善注意可能系疾病進(jìn)展惡化所致！第46頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療干燥綜合征

93%患者有眼干、口干癥狀，可囑飲水、咀嚼糖口香糖、立位足量水沖服藥物，必要時(shí)使用毛果云香鹼；女性陰道干燥使用潤(rùn)滑劑即可第47頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預(yù)防性治療PBC為進(jìn)展性疾病，雖最終需肝移植，但需盡可能維持其健康改善預(yù)后，主要預(yù)防的并發(fā)癥有骨質(zhì)疏松和靜脈曲張出血吸煙和肥胖都影響肝移植的結(jié)局第48頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預(yù)防性治療骨質(zhì)疏松主要影響女性，應(yīng)定期行骨密度測(cè)定，所有患者都應(yīng)服用鈣劑、維生素D依替膦酸和利塞膦酸可防治骨質(zhì)流失，但對(duì)重度食管靜脈曲張慎用，因可致食管潰瘍出現(xiàn)致命出血熊去氧膽酸不能改善骨質(zhì)疏松。第49頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預(yù)防性治療食管靜脈曲張——膽道的肉芽腫性破壞使小門靜脈分支閉塞，形成竇前性非硬化性門脈高壓（類于肝結(jié)節(jié)?。?，故PBC患者可能很早期出現(xiàn)靜脈曲張，因而曲張靜脈出血不代表終末期PBC。需上消化道內(nèi)鏡篩查（血小板≦2萬者1～2年1次），發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)予β-受體阻滯劑或套扎治療。第50頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預(yù)防性治療PBC肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）發(fā)病率近于慢性丙型肝炎肝硬化者HCC發(fā)病率。已經(jīng)肝硬化的PBC需定期檢查。第51頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預(yù)防性治療高膽固醇血癥研究顯示其是由于慢性膽汁淤積所致，隨著病程進(jìn)展會(huì)逐漸降低，故即使合并其他心臟病風(fēng)險(xiǎn)也無須使用他汀類藥物。第52頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

疾病改善性治療主要藥物是免疫抑制劑如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、潑尼松、布地奈德、沙利度胺及秋水仙堿、D-青霉胺等，但均無明確的組織學(xué)及生存期改善證據(jù)第53頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

疾病改善性治療(UrsodeoxycholicAcid.UDCA)是目前唯一可長(zhǎng)期獲益的藥物，劑量15㎎/㎏，每日一次服用；很少患者出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、便秘及偶爾瘙癢加重。對(duì)于UDCA生化應(yīng)答欠佳的無肝硬化（組織學(xué)分期Ⅰ～Ⅲ期）的患者，推薦UDCA聯(lián)合布地奈德（6～9mg/d）治療；甲氨蝶呤（0.25mg/kg每周1次）、布地奈德、非諾貝特（160mg/天）可以改善對(duì)于UDCA應(yīng)答欠佳患者的生化指標(biāo)，但缺乏大樣本支持。經(jīng)過治療仍進(jìn)展到肝衰竭的肝移植是唯一選擇，5年生存率70%，10年生存率60%，較少PBC在移植肝上復(fù)發(fā)。第54頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)定義：是一種原因不明的以膽系彌漫性、進(jìn)行性炎癥、纖維化和多發(fā)性狹窄為病理特征的慢性膽汁淤積性疾病，病變通常累及肝內(nèi)和肝外膽管，通常導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門脈高壓和肝衰竭。約2/3～3/4的患者合并炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldiseaseIBD）小膽管PSC：具備典型的淤膽表現(xiàn)和PSC病理學(xué)特征，但膽道造影顯示膽管正常

10%～30%患者可并發(fā)膽管癌。第55頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)病因：至今不明目前觀點(diǎn)PSC的發(fā)生源自遺傳學(xué)決定的免疫系統(tǒng)失調(diào)推測(cè)自損傷的腸道粘膜吸收的細(xì)菌抗原及膽汁酸、病毒感染、缺血性損傷均可能為致病原因。第56頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)流行病學(xué)（北歐地區(qū)）伴發(fā)IBD的PSC患者中，48%～86%為UC,約13%為CD。僅2.4%～7.5%的UC和3.4%的CD并發(fā)PSC。第57頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)診斷典型的膽淤表現(xiàn)+膽系造影+排除其他因素所致的繼發(fā)性硬化性膽管炎（既往膽道手術(shù)、膽道腫瘤、AIDS合并的膽管疾病、膽總管結(jié)石、先天性異常、腐蝕性膽管硬化、肝移植后缺血性狹窄、因灌注所致的腐蝕性或化學(xué)性損傷）第58頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)診斷癥狀和體征右上腹不適、乏力、皮膚瘙癢和體質(zhì)量下降，半數(shù)患者可有黃疸、肝脾腫大、色素沉著和表皮脫落，急性膽管炎者極少見

45%患者無癥狀，僅ALP升高兒童患者的PSC具有自身免疫性肝炎的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)氨酶可明顯升高

第59頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查慢性膽汁淤積至少持續(xù)6個(gè)月是PSC的特征性生化指標(biāo)，ALP升高最常見，通常高于轉(zhuǎn)氨酶升高水平，但很少超過正常值5倍，ALP正常者不能排除診斷

第60頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

IgG在60%患者中可中度升高抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）檢出率50%～80%、ANA檢出率約7～77%，另外可能檢出SMA、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗雙磷脂酰甘油抗體等，但均無診斷價(jià)值

ANCA通常提示伴有結(jié)腸病變第61頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)影像學(xué)檢查造影典型表現(xiàn)為膽管呈串珠樣或枯樹枝樣改變ERCP仍是首選的檢查方法（金標(biāo)準(zhǔn)），但有并發(fā)急性胰腺炎及膽管炎等風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槌溆療o法顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，更易顯示肝內(nèi)膽管狹窄。MRCP作為無創(chuàng)性診斷的手段，對(duì)于PSC診斷的敏感性和特異性很高，可特異性發(fā)現(xiàn)膽管階段性纖維化狹窄伴囊狀擴(kuò)張，能發(fā)現(xiàn)肝臟周邊高度狹窄處遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管，因此更容易顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但可能會(huì)漏診部分早期PSC第62頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)第63頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)影像學(xué)檢查腹部B超、CT可能會(huì)發(fā)現(xiàn)膽管壁增厚和/或膽管擴(kuò)張，但無診斷意義。

PSC患者腹腔淋巴結(jié)腫大很常見，腹部B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床排除腫瘤轉(zhuǎn)移第64頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)病理學(xué)（肝組織活檢）典型表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化對(duì)于膽管造影無明顯異常懷疑為小膽管PSC、考慮為重疊綜合征特別是伴有血清ALP升高、ANA、SMA陽(yáng)性、IgG明顯升高時(shí)應(yīng)行肝穿作鑒別診斷但活檢陽(yáng)性率僅10%左右，且繼發(fā)性硬化性膽管炎也可見同樣表現(xiàn)第65頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)鑒別診斷自身免疫性胰腺炎AIP可伴有與PSC相似的肝內(nèi)外膽管病變，但AIP的主要特征為胰管狹窄、階段性或全段擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，血清IgG4升高，對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好第66頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天PSC診療指南（美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)2010.02）1.對(duì)于有淤膽生化表現(xiàn)的患者應(yīng)行MRCP或ERCP檢查以明確PSC診斷2.MRCP或ERCP檢查發(fā)現(xiàn)典型PSC表現(xiàn)時(shí)不推薦行肝臟穿刺3.MRCP或ERCP無異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，推薦行肝臟穿刺以明確有無小膽管PSC4.如淤膽伴轉(zhuǎn)氨酶升高，建議肝穿明確有無重疊綜合征5.對(duì)于所有疑診PSC的患者，推薦檢查血清IgG4以排除AIP第67頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)治療藥物治療UDCA可能改善肝臟酶學(xué)水平，并能緩解乏力、瘙癢癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)PSC病程，但有研究顯示大劑量（28～30mg/kg/d）的UDCA增加了患者嚴(yán)重不良反應(yīng)、病死率和肝移植率第