慢性腎功能衰竭的護(hù)理

關(guān)于慢性腎功能衰竭的護(hù)理4/22/2024了解病因及發(fā)病機(jī)制熟悉慢性腎衰的臨床表現(xiàn)了解實(shí)驗(yàn)室檢查及治療掌握護(hù)理診斷及護(hù)理措施課堂目標(biāo)：掌握慢性腎衰竭的概念第2頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/2024案例分析：

患者，男性，78歲，因“惡心、嘔吐、神志不清2天”收住入院。入院時(shí)患者腎性病容，貧血貌，神志不清，嗜睡，呼之能應(yīng)，對(duì)答不合作，惡心明顯，噴射性嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)咖啡樣物質(zhì)，伴有雙手抖動(dòng)，不能行走，尿量少，大便干結(jié)，無(wú)雙下肢及顏面水腫，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等。腹部可見(jiàn)一腹透短管穿出皮膚，局部敷料干潔，無(wú)紅腫滲出。請(qǐng)問(wèn)該患者診斷是什么？存在哪些護(hù)理問(wèn)題，我們可以采取哪些護(hù)理措施？第3頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024概念慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure，簡(jiǎn)稱慢性腎衰CRF），是各種腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。與急性腎功能衰竭不同，為不可逆性的，預(yù)后差。第4頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/2024第5頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/2024慢性腎功能衰竭的分期腎功能不全代償期腎功能不全失代償期尿毒癥期分期腎功能衰竭期第6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024(一)腎功能不全代償期腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低，但在50~80ml/min，血尿素氮和肌酐（<178umol/L）正常，臨床無(wú)癥狀。第7頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024（二）腎功能不全失代償期

腎小球?yàn)V過(guò)率下降到25~50ml/min，臨床出現(xiàn)夜尿多、乏力、輕度消化道癥狀和貧血等，腎濃縮功能差，血尿素氮及肌酐（178

~445

umol/L）明顯升高，可有酸中毒。第8頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024（三）腎功能衰竭期腎小球?yàn)V過(guò)率降至10~25ml/min時(shí)即進(jìn)入此階段血肌酐多445~707umol/L，血尿素氮在20mmol/L以上。表現(xiàn)為貧血較明顯，夜尿增多及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。第9頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/2024（四）尿毒癥期或終末期腎小球?yàn)V過(guò)率在10ml/min以下，血肌酐在707μmol/L以上，出現(xiàn)全身的嚴(yán)重中毒癥狀，突出表現(xiàn)在消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重受損，需透析治療維持生命。第10頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024二、病因原發(fā)性腎臟病如：腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎

繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變?nèi)纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等尿路梗阻性腎病如：多囊腎、梗阻性腎病等均可導(dǎo)致腎功能衰竭。第11頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/2024（一）健存腎單位學(xué)說(shuō)（二）矯枉失衡學(xué)說(shuō)（三）腎小球高灌注、高壓、高濾過(guò)學(xué)說(shuō)（四）毒素滯留學(xué)說(shuō)4123發(fā)病機(jī)制第12頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024三、臨床表現(xiàn)（一）代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第13頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng):胃腸道癥狀是最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，病人口氣常有尿臭味。上消化道出血在本病病人也很常見(jiàn)，主要與胃粘膜糜爛和消化道潰瘍有關(guān)，前者常見(jiàn)，慢性腎衰竭病人的消化道潰瘍發(fā)生率較正常人為高。第14頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024臨床表現(xiàn)（1）高血壓：尿毒癥時(shí)約80%以上患者有高血壓（2）心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一。（3）尿毒癥性心包炎約占60%（4）尿毒癥性心肌病

（5）心律失常：可發(fā)生各種心律失常心血管系統(tǒng)第15頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024臨床表現(xiàn)

血液系統(tǒng):

1）貧血：為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主要是腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素減少，鐵攝入不足，失血，如透析時(shí)失血、經(jīng)常性抽血檢查，體內(nèi)葉酸、蛋白質(zhì)缺乏，血中有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)等因素有關(guān)。另外，貧血與患者紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短有關(guān)。

2）出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等，與外周血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板聚集和粘附能力下降有關(guān)。

3）白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，因而容易感染，偶有白細(xì)胞減少。感染是主要致死原因之一，常見(jiàn)肺部、尿路感染。第16頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244

4/22/2024臨床表現(xiàn)1骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)表現(xiàn)包括：纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化癥，骨質(zhì)疏松癥及骨硬化癥2呼吸系統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸加深加長(zhǎng)，代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎。3神經(jīng)系統(tǒng)腎衰早期常疲乏、失眠，逐漸出現(xiàn)精神異常,幻覺(jué)、抑郁、淡漠，嚴(yán)重者昏迷?？赡芘c毒素潴留有關(guān)。皮膚表現(xiàn)常見(jiàn)皮膚瘙癢，可能與尿毒癥的毒素沉積皮膚及甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)引起的鈣沉著于皮膚所致。第17頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/2024女性患者月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性患者常有陽(yáng)痿現(xiàn)象。代謝紊亂由于腎臟清除胰島素減少，而尿毒癥毒素可干擾胰島素作用，加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抵抗性，可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量可異常?；A(chǔ)代謝率下降，體溫常偏低。易伴發(fā)感染，以肺部及尿路感染多見(jiàn)，且不易控制，多為主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)免疫系統(tǒng)機(jī)能低下性功能障礙第18頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

慢性腎功能衰竭進(jìn)展中常見(jiàn)的癥狀

腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見(jiàn),表現(xiàn)肌肉軟弱無(wú)力，肢體癱瘓，重者表現(xiàn)心律紊亂、心跳驟停

因腎小管濃縮功能減退，表現(xiàn)夜尿多，又常有厭食、嘔吐或腹瀉易引起脫水，尿少。當(dāng)水、鈉的攝入量增加，不能相應(yīng)的排泄，則引起水鈉潴留，出現(xiàn)水腫。酸中毒高血鉀及低血鉀失水或水過(guò)多第19頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024血常規(guī)血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L白血球與血小板正?；蚱?。尿常規(guī)大便大便隱血試驗(yàn)可陽(yáng)性，因消化道出血所致其它檢查B型超聲檢查示雙腎體積小，腎萎縮腎圖示雙腎功能明顯受損。尿蛋白+~3+晚期可陰性尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴(yán)重者尿比重固定在1.010。生化檢查血肌酐、尿素氮、尿酸增高，血鈣偏低，血磷增高。血清鉀、鈉濃度可正常降低或增高相關(guān)檢查：第20頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024治療

治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素是治療慢性腎衰的關(guān)鍵。非透析療法透析療法腎移植第21頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024非透析治療

飲食療法：

低蛋白（20~40g/d）飲食，但為高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，盡量少攝入植物蛋白，如花生、豆類等。蛋白質(zhì)入量根據(jù)腎功能加以調(diào)整。在低蛋白飲食中，應(yīng)保證充足的熱量及多種維生素。有高血壓、浮腫及尿量少者應(yīng)限鹽攝入。第22頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024非透析治療

高血鉀癥者應(yīng)限制含鉀高的食物攝入（如香蕉，柑橘、木耳等）。限制含磷豐富的食物（如蛋黃、全麥面包.內(nèi)臟類、干豆類、紅豆、黃豆等）、硬核果類食物（花生、瓜子、黑芝麻等）。第23頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024非透析治療

必需氨基酸療法治療用的必需氨基酸，使體內(nèi)必需和非必需氨基酸比例適當(dāng)，必需氨基酸在合成蛋白中，能利用部分尿素，使血清白蛋白升高，血尿素氮下降，可改善尿毒癥癥狀。

第24頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024

非透析治療

⒈高血壓限水、鈉，配合利尿藥及降壓藥等綜合治療。⒉感染慢性腎衰出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物，⒊糾正酸中毒可口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次。酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。⒌腎性骨病可應(yīng)用骨化三醇提高血鈣，⒋貧血：用重組人類紅細(xì)胞生成素。補(bǔ)充造成原料（鐵劑、葉酸），嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。對(duì)癥治療第25頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024透析治療血液透析:作用：①長(zhǎng)期維持生命。②配合腎移植。③因某種誘因造成腎功能急性加重。第26頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/2024透析治療血管通路也是長(zhǎng)期維持性血液透析患者的“生命線”。慢性腎功能衰竭應(yīng)選擇永久性血管通路，可以采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或血管移植。第27頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024透析治療

腹膜透析：更適用于老年患者，糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，活動(dòng)性出血者不宜全身用肝素者。腹透但易感染。第28頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024透析治療結(jié)腸透析

高位結(jié)腸透析，用中藥煎劑作透析液可降低尿素氮。適用腎功能不全較輕者。口服透析液法

通過(guò)口服大量透析液引起腹瀉，以清除毒物，改善癥狀，價(jià)格便宜。指征同結(jié)腸透析。第29頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/2024腎移植腎移植對(duì)慢性腎功能衰竭的患者，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮作腎移植。供腎者有二種：親屬活體腎；尸體供腎。第30頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/2024標(biāo)題欄家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效焦慮活動(dòng)無(wú)耐力有受傷的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)體液過(guò)多體液過(guò)多營(yíng)養(yǎng)失調(diào)活動(dòng)無(wú)耐力有受傷的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效焦慮主要護(hù)理診斷第31頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024護(hù)理措施

1.休息和環(huán)境：提供干凈、整潔、舒適的住院環(huán)境，溫濕度適宜，室內(nèi)定期通風(fēng)并做空氣消毒。注意保暖，避免與上呼吸道感染的病人接觸。保證病人的休息，限制探訪次數(shù)、時(shí)間。護(hù)理操作有計(jì)劃地集中進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作。教導(dǎo)病人盡量避免去公共場(chǎng)所。同時(shí)臥床能增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿量，減輕水腫。第32頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024護(hù)理措施2.飲食護(hù)理：注意蛋白質(zhì)的合理攝入，既要防止加重氮質(zhì)血癥，又要防止低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良。要求飲食中60%以上的蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白，如：雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等。促進(jìn)食欲，使食物色、香、味俱全，進(jìn)食前休息片刻，少量多餐。病人有高血鉀時(shí)，應(yīng)限制白菜、蘿卜、梨、桃等，并積極治療。第33頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024護(hù)理措施

3.適當(dāng)活動(dòng)：可適當(dāng)增加活動(dòng)量，以不引起勞累為前提，增強(qiáng)免疫力。第34頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024護(hù)理措施4.病情觀察：

1）每天測(cè)量體重變化。

2）定時(shí)測(cè)量生命體征，復(fù)查血電解質(zhì)水平。

3）動(dòng)態(tài)觀察水腫的部位、程度、范圍等。

4）密切注意體液量過(guò)多所致的癥狀和體征。

5）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。出量包括尿量、大便量、嘔吐物，進(jìn)行透析治療者記錄超濾液量。入量包括食物含水量、飲水量及輸液量。第35頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024護(hù)理措施

5.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪干燥平整，經(jīng)常給病人溫水洗澡并勤換內(nèi)衣褲。尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚的衛(wèi)生。皮膚瘙癢時(shí)可遵醫(yī)囑用止癢劑，避免用力搔抓。臥床的病人應(yīng)定期翻身拍背，以免褥瘡的發(fā)生。第36頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024護(hù)理措施

6.減輕水腫的護(hù)理措施：指導(dǎo)病人限制液體的攝入量，并給予低鹽（<2g/d）飲食，進(jìn)食以干飯為主，不能喝湯，為增加食欲可用醬油烹飪?？刂扑娜肓?，量出為入，入量=出量+500ml。遵醫(yī)囑使用利尿藥和血管擴(kuò)張藥等。對(duì)嚴(yán)重水腫病人行肌肉注射和靜脈注射時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并將組織推向一邊再進(jìn)針，使穿刺點(diǎn)不在各層組織的同一位置，避免拔針后藥液及組織液外滲，穿刺后應(yīng)用無(wú)菌干棉球壓至不漏液為止。第37頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/22/20244/22/2024護(hù)理措施7.透析治療時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌