心臟瓣膜病及術(shù)后監(jiān)護

關(guān)于心臟瓣膜病及術(shù)后監(jiān)護2定義

各種原因（包括炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等）引起的單個或多個瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。瑢?dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。瓣膜結(jié)構(gòu)第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3病因一、風(fēng)濕性最常見，約80%發(fā)病年齡<40歲，女性>男性反復(fù)風(fēng)濕熱引起二、非風(fēng)濕性1.先天畸形2.變性鈣化：老人多見，有增加趨勢3.創(chuàng)傷、缺血壞死等第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天4流行病學(xué)一、風(fēng)濕熱國內(nèi)：發(fā)病率：32~64/10萬“八五”全國調(diào)查：20/10萬番禺：20/10萬四川農(nóng)村：62/10萬美國：初發(fā)風(fēng)濕熱：0.5/10萬二、風(fēng)心病國內(nèi)：患病率1.99‰美國：患病率0.05‰第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天5風(fēng)濕性瓣膜病的瓣膜受累率

臨床解剖二尖瓣95%~98%100%主動脈瓣20%~35%48.5%三尖瓣5%12.5%肺動脈瓣<1%6.5%聯(lián)合瓣膜病20%~30%第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天6第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天7二尖瓣狹窄

（mitralstenosis,MS）第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天8一、病因和病理（一）風(fēng)心?。鹤畛Ｒ姡?0~40歲，女性占2/3至少需2年才形成明顯二尖瓣狹窄基本病變：瓣膜炎癥粘連①隔膜型②漏斗型瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化二尖瓣開放受限，瓣口開放面積減少左房擴大，左房附壁血栓（二）其他：少見：老年人二尖瓣環(huán)鈣化

罕見：先天性畸形、結(jié)締組織病第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天9二尖瓣狹窄

4～6cm2（正常）1.5～2.0cm2(輕)1.0～1.5cm2(中)<1.0cm2(重)第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天10二、病理生理第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天11二、病理生理≦2.0cm2（輕）（DM）二尖瓣狹窄血流受阻LA壓增高（代償）<1.5cm2（中）肺毛壓高肺靜脈壓升高肺瘀血、LA增大（30-35mmHg）（咯血）肺動脈高壓右心肥大

（聲嘶）

右心衰竭肺水腫（左心衰竭）第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天12三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難：最早期癥狀勞力性、靜息、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫2.咯血：噴射鮮血、血絲痰、粉紅色泡沫痰、暗紅色膠稠痰3.咳嗽：4.聲嘶：左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)5.其他：如血栓栓塞、右心衰竭心輸出量降低癥狀：如疲勞第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天13三、臨床表現(xiàn)（二）體征1.DM：隆隆樣，可伴震顫2.

S1亢進、開瓣音3.P2亢進、GrahamStell雜音4.二尖瓣面容、心前區(qū)隆起（兒童）5.LA、RV擴大：梨型心（二尖瓣型心）6.右心衰：L4-5舒張期奔馬律第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天14第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天15四、輔助檢查X線：雙房影、PA擴張、肺淤血、間質(zhì)水腫ECG：二尖瓣P(guān)波、PtfV1﹤-0.03mm.sUCG:可觀察瓣膜結(jié)構(gòu)、測算瓣口面積,是明確診斷的可靠辦法第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天16五、并發(fā)癥心房纖顫（AtrialFibrillation，AF）可減少心排量20%急性肺水腫:重度MS的嚴重并發(fā)癥血栓栓塞:2/3為腦動脈右心衰:主要死因感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)

肺部感染：常見第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天17二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralincompetence,MI）第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天18一、病因和病理（一）慢性1.風(fēng)心?。鹤畛Ｒ姴∫颍远嘁娐匝装Y導(dǎo)致瓣膜及腱索變形2.二尖瓣脫垂（mitralvalveprolapse）

瓣葉粘液樣變性，纖維組織松弛，瓣葉及腱索變長，屬常染色體顯性遺傳3.冠心病：MI，乳頭肌功能不全4.二尖瓣環(huán)和環(huán)下區(qū)鈣化5.其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天19一、病因和病理（二）急性1.腱索斷裂2.瓣膜毀損或破裂

3.AMI導(dǎo)致乳頭肌缺血、壞死或斷裂4.創(chuàng)傷損害5.其他：人工瓣膜損壞第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天20二、病理生理第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天21二、病理生理

（SM）二尖瓣關(guān)閉不全血流從左室返流左房LA壓增高

肺靜脈壓升高肺淤血、LA增大

肺毛壓高

肺動脈高壓右心肥大

右心衰竭肺水腫（左心衰）左室壓力增大左室肥大第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天22三、臨床表現(xiàn)（二）體征1.二尖瓣區(qū)收縮期雜音：傳向左腋下（前瓣）；胸骨左緣（后瓣）2.收縮中晚期喀喇音（二尖瓣脫垂）3.S1減弱、P2亢進，心尖部可聞及S3

4.心臟擴大，向左下移位5.抬舉樣心尖搏動6.右心衰表現(xiàn)：L3-4舒張期奔馬律第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天23三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.呼吸困難：勞累性呼吸困難

陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫心源性休克（急性）

2.

心輸出量降低癥狀：如疲勞3.右心衰竭表現(xiàn)：第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天24四、輔助檢查（一）超聲心動圖：確診方法輕：<4cm2

中：4~8cm2

重：>8cm2

二尖瓣脫垂：瓣葉收縮期凸入左房

M超呈“吊床樣”波形腱索斷裂：呈連枷樣改變（二）心電圖：竇性心動過速、LA、LV增大（三）胸部X線：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天25五、并發(fā)癥（一）慢性與二窄相似，較遲出現(xiàn)二尖瓣脫垂者尚有猝死（二）急性較快出現(xiàn)左心衰第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天26主動脈瓣關(guān)閉不全

（Aorticincompetence,AI）第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天27一、病因和病理（一）慢性1.瓣膜損害：①風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?/p>

②感染性心內(nèi)膜炎

③先天性畸形：二葉主動脈瓣室間隔缺損伴一葉瓣脫垂④主動脈瓣脫垂：瓣葉粘液樣變性

⑤強直性脊柱炎2.升主動脈擴張（根部）：梅毒性主動脈炎、Marfan綜合征、升主動脈粥樣硬化第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天28一、病因和病理（二）急性1.瓣膜損害：感染性心內(nèi)膜炎主動脈瓣術(shù)后裂開外傷2.升主動脈急性擴張：升主動脈夾層分離

Marfan綜合征、升主動脈粥樣硬化第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天29二、病理生理第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天30二、病理生理（DM）舒張期血液返流到左心室LVEDV↑LVEDP↑舒張壓↓脈壓↑

左室肥大LA壓↑

肺毛壓↑

肺靜脈壓↑

肺水腫（左心衰）周圍血管征：水沖脈毛細血管搏動征槍擊音Duroziez征De-Musset征第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天31三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.胸痛（心絞痛60%）

2.

心悸、氣促3.其他：頭頸部強烈搏動感，頭暈或眩暈4.晚期左心功能不全第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天32三、臨床表現(xiàn)（二）體征1.

心尖搏動左下移位，呈抬舉樣搏動，靴型心2.主動脈瓣區(qū)舒張期雜音3.AustinFlint雜音4.周圍血管征（慢性）：水沖脈、毛細血管搏動征槍擊音、Duroziez征De-Musset征5.急性者脈壓常不大第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天33四、輔助檢查X線急性重者可有肺淤血肺水腫慢性左室增大、升主動脈擴張、左心衰時肺淤血征。UCG可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，并可測算反流量。SPECT可測算左心容量和心功能。MRI可準確診斷夾層第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天34五、并發(fā)癥（一）感染性心內(nèi)膜炎較常見（二）心力衰竭（三）心律失常：室性第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天35主動脈瓣狹窄

（AorticStenosis,AS）第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天36成人主動脈瓣口面積≥3cm2，輕度狹窄＞1.0cm2中度狹窄0.75~1.5cm2重度狹窄＜0.75cm2第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天37一、病因和病理（一）風(fēng)心?。簾o單純性

瓣膜炎后粘連，瓣口開放受限主動脈瓣狹窄第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天38一、病因和病理（二）先天性畸形：瓣膜發(fā)育不全，二葉瓣占半數(shù)，繼發(fā)增厚、鈣化常見原因（三）老年人退行性主動脈瓣鈣化常見于65歲老年人常伴二尖瓣環(huán)鈣化第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天39二、病理生理第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天40二、病理生理瓣口狹窄左室收縮加強阻力↑提高跨瓣壓力階差

LVEDP↑

左室肥大，LA代償收縮

維持正常心搏量瓣口面積降至正常1/4

心輸出量↓心肌缺氧癥心肌耗氧↑心肌供氧↓第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天41三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.呼吸困難勞累性呼吸困難

2.心絞痛60%

3.暈厥或黑蒙：見于1/3的有癥狀者，多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻4.其他：急性肺水腫、猝死第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天42三、臨床表現(xiàn)（二）體征

1.

心尖搏動左下移位，呈抬舉樣搏動2.主動脈瓣區(qū)收縮期雜音，可伴震顫3.主動脈瓣區(qū)S2，反常分裂4.收縮壓↓，脈壓↓第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天43四、輔助檢查X線心影輕度擴大、升主動脈擴張ECG左室肥厚、ST-T改變、心律失常UCG可觀察瓣膜和升主動脈狀況、房室大小、測算跨瓣壓差和瓣口面積DSA第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天44五、并發(fā)癥心律失常房顫、AVB、室早心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎心力衰竭體循環(huán)栓塞

胃腸道出血第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天45四種瓣膜病特征對比

MSMIASAIsymptom左心衰癥狀右心衰癥狀無癥狀疲乏無力呼吸困難三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥）心悸、頭部動脈搏動感、左心衰癥狀murmur心尖部舒張期雜音心尖部收縮期雜音主動脈瓣第一聽診區(qū)收縮期雜音主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音Austin-Flint雜音cardiacsoundS1增強OSS1減弱S1正常S1減弱othersigns二尖瓣面容遲脈周圍血管征第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天46四種瓣膜病特征對比

二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全受累部位左房-右室左房-左室左室左室

X-ray梨形向左擴大心影可正常靴形ECG二尖瓣型P波房顫左心房增大、左室肥厚勞損左室肥厚勞損左室肥厚勞損Echocardi-ography城墻樣改變左心房內(nèi)收縮期高速反流束主動脈瓣口面積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天47三大治療方案藥物治療（緩解癥狀）介入治療（近期效果好）手術(shù)治療（治標(biāo)又治本）

第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天48介入治療

適應(yīng)癥：單純MSPS手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊擴張術(shù)（PBMVPBPV）要求：1）無血栓。

2）瓣葉活動度好沒有明顯鈣化第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天49手術(shù)治療

常見手術(shù)方式：瓣膜成形術(shù)

瓣膜置換術(shù)

第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天50手術(shù)治療

瓣膜置換瓣膜成形第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天51機械瓣國產(chǎn)機械瓣生物瓣雙葉機械瓣第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天52術(shù)后監(jiān)護和處理第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天53一、循環(huán)的支持第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天54（一）補充血容量

血容量不足的原因：1、術(shù)中失血2、體外循環(huán)預(yù)充液不含血液使血液稀釋3、停體外循環(huán)后輸血不足4、術(shù)后尿量多5、用擴血管藥量過大等實際原因可能為某一單項也可以是某幾項綜合的結(jié)果

第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天55血容量不足表現(xiàn)首先心率快，而不是BP下降，快速輸血后心率會逐漸減慢。血容量嚴重不足時才會表現(xiàn)為BP下降。所以要及時補足血容量血容量補足表現(xiàn)當(dāng)患者cvp>10cmH2O，心率<100/min,MAP75mmHg左右，末梢暖，尿量足，一般表示血容量已補足第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天56CVP與BP之間的關(guān)系CVP↓BP↓血容量不足——及時補充血容量CVP正常BP↓血容量不足或心排血量低——應(yīng)用強心或升壓藥,適量輸血輸液CVP↑BP正常容量負荷過重或右心衰竭——強心利尿治療CVP↑BP↑周圍血管阻力增加，循環(huán)血量增多——應(yīng)用血管擴張劑和利尿劑，控制輸血輸液CVP進行性升高BP↓急性心包填塞或嚴重心力衰竭——強心利尿，開胸探查第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天57？補充血容量1、補充血容量首先應(yīng)該應(yīng)用剩余機血，當(dāng)cvp<8cmH2O時應(yīng)加快輸血速度，cvp>12cmH2O時輸血速度應(yīng)減慢2、術(shù)后出血量多可復(fù)查激活全血凝固時間（ACT）,必要時追加魚精蛋白，應(yīng)用止血藥物，當(dāng)出血量>4ml/kg/h連續(xù)3h以上者，應(yīng)及時二次開胸止血3、轉(zhuǎn)機時間過長，滲血多的病人可輸注一些庫血增加凝血功能，每輸400ml庫血靜注0.5-1.0g10%GS-Ca，中和保養(yǎng)液中的枸櫞酸4、應(yīng)及時補充有效循環(huán)血量。調(diào)整血容量，保持早期負平衡。術(shù)前存在體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，術(shù)后前2日保持液體負平衡，應(yīng)用利尿劑、給予白蛋白、血漿，提高膠體滲透壓第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天58（二）增強心肌收縮力1、必要時術(shù)中開始應(yīng)用dopa或者多巴酚丁胺，一般用量為3-5ug/kg/min主要目的強心2、術(shù)后當(dāng)天一般不給洋地黃類藥物，術(shù)后次日開始應(yīng)用或病情穩(wěn)定后口服；3、用以上效果不好者可應(yīng)用米力農(nóng)或氨力農(nóng)第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天59（三）注意電解質(zhì)變化1、主要是血鉀，當(dāng)尿量多時不僅變化快，而且對心率、心律影響極大，保持血鉀4.5-5.0mmol/L。2、血鈣的變化不大，成人<1.0mmol/L時靜脈補充，每次0.5-1g3、血清鈉，當(dāng)天一般正常，由于尿的大量排出次日可出現(xiàn)低鈉血癥，及時補鈉第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天60（四）擴血管藥物SNP：不主張常規(guī)應(yīng)用。擴血管作用極強，量小無明顯作用，量大BP不穩(wěn)定，換瓣膜病人用后擴張了血管床，家中血容量不足問題，甚至增加輸血量。特殊情況下可小劑量應(yīng)用硝酸甘油：年齡較大疑有冠心病者可適量應(yīng)用，劑量0.5-3.0ug/kg/min第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天61(五)利尿第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天62二、呼吸的管理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用呼吸機治療一般術(shù)后4-6h停用，術(shù)前有肺動脈高壓或反復(fù)肺部感染者，應(yīng)延長機械通氣時間，加強呼吸道管理，控制肺部感染，保證供氧。保持呼吸道通暢；（無菌；正確吸痰；濕化）定時翻身，拍背行肺部體療（機械輔助），濕化給氧，霧化吸入。鼓勵患者深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽。必要時進行吸痰第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天63神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測體外循環(huán)手術(shù)過程中低灌注壓、低流量、灌注溫度和體溫之間溫差過大，可致腦缺氧性損傷;氣栓、血栓可引起腦栓塞;全身肝素化、血液稀釋、術(shù)前腦血管畸形可引起顱內(nèi)出血。上述腦損害的臨床表現(xiàn)可在麻醉停止后即刻發(fā)生，亦可延遲至術(shù)后數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生，