心肺復蘇急診

關于心肺復蘇急診概念心臟驟停(cardiacarrest)：是指心臟射血功能的突然終止。心肺復蘇(CPR)：是對心臟驟停患者所采取的恢復循環(huán)及呼吸功能的搶救措施。心肺腦復蘇(CPCR)：是對心臟驟?；颊咚扇〉囊曰謴脱h(huán)及呼吸功能進而恢復腦功能、不留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為目的的一系列急救措施。第2頁,共79頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展史1947年ClaudeBeek首次報道電除顫成功。1958年PeterSafer發(fā)明口對口人工呼吸，確定為呼吸復蘇的首選方法。1960年WilliamKouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復蘇的里程碑?！铿F(xiàn)代復蘇三要素：口對口呼吸胸外心臟按壓體外電擊除顫第3頁,共79頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展史1966年—標準化CPR技術（USA）；1985年—評價和修改CPR標準，CPR→CPCR；1992年—AHA將CPR的標準改為指南；2000年—國際指南：規(guī)范和統(tǒng)一CPR診治標準；2005年—國際指南：強調：有效不間斷胸外按壓；2010年—國際指南：強調：提高胸外按壓質量、提高存活率。第4頁,共79頁，2024年2月25日，星期天心臟驟停的原因原發(fā)心臟停止：酸中毒、電解質紊亂、低血容量、心臟病等原發(fā)呼吸停止：呼吸道堵塞呼吸中樞抑制呼吸衰竭等血氧過低：嚴重胸外傷、術后肺不張、肺栓塞等其他原因：電擊傷、嚴重多發(fā)傷、失血、中毒等第5頁,共79頁，2024年2月25日，星期天心臟驟停的判斷指標

⑴意識喪失或抽搐⑵頸、股動脈搏動消失⑶呼吸斷續(xù)或停止⑷皮膚蒼白或明顯紫紺

★如聽診心音消失更可確立診斷。該判斷要及時、迅速。切忌：不要反復聽心音第6頁,共79頁，2024年2月25日，星期天心跳驟停的ECG表現(xiàn)⑴無脈搏室速（VT）、室顫（VF）⑵無脈搏心電活動（PEA，電-機械分離）⑶緩慢心律失?；蛐氖彝ｎD（直線）第7頁,共79頁，2024年2月25日，星期天心跳驟停的ECG表現(xiàn)圖1心室顫動第8頁,共79頁，2024年2月25日，星期天心跳驟停的ECG表現(xiàn)圖2心電－機械分離與心室停搏第9頁,共79頁，2024年2月25日，星期天心跳停止的判斷程序及要求心跳停止的判斷—迅速判斷有無反應及呼吸判斷有無心跳(5～10s)★應避免不必要的延誤:找聽診器聽心音、量血壓、接ECG、檢查瞳孔等

第10頁,共79頁，2024年2月25日，星期天急救原則Timeislife快!爭分奪秒!!時間就是生命!!!心跳停止后，4分鐘內開始基礎生命支持8分鐘內開始高級生命支持第11頁,共79頁，2024年2月25日，星期天時間與復蘇

3s

感頭暈

10~20s

可發(fā)生昏厥或抽搐

60s

瞳孔散大、呼吸停止

4~6min

大腦細胞可能發(fā)生不可逆損害開始復蘇時間

存活率

<4min50%

4-6min10%

>6min4%

>10min更低心跳停止第12頁,共79頁，2024年2月25日，星期天2005-2010指南中年齡的劃分成人：≥8歲兒童：1～8歲嬰兒：＜1歲新生兒：出生后第1h，還未離開醫(yī)院者第13頁,共79頁，2024年2月25日，星期天CPCR的三個階段基礎生命支持（basiclifesupport,BLS）高級生命支持（advancedlifesupport,ALS）延續(xù)生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS）第14頁,共79頁，2024年2月25日，星期天基礎生命支持的步驟（CAB）第15頁,共79頁，2024年2月25日，星期天ABC→CAB理由⑴心臟驟停90%為VF、VT⑵BLS的關鍵操作為胸外按壓和早期除顫⑶胸外按壓為心腦提供重要血流⑷ABC延誤胸外按壓⑸院前研究：旁觀者進行胸外按壓→存活率↑⑹動物實驗：延誤或中斷胸外按壓→存活率↓⑺鼓勵參與CPR：CAB更容易、僅胸外按壓第16頁,共79頁，2024年2月25日，星期天判斷患者有無反應及呼吸

循環(huán)停止10s→昏迷首要表現(xiàn)→意識消失判斷反應性：拍打＆大聲呼喚判斷呼吸：無或不正常（喘息）第17頁,共79頁，2024年2月25日，星期天BLS—Circulation-判斷有無脈搏

觸摸頸動脈搏動時間≤10秒鐘！第18頁,共79頁，2024年2月25日，星期天對檢查頸動脈脈搏的質疑1992年前-金標準1992年后-有異議

⑴所需時間長A5～10秒完成判斷者僅15%B專業(yè)人員亦然，最長者達24秒

⑵敏感性低—僅90%（查無P/實無P）

⑶特異性差—僅60%（查有P/實有P）第19頁,共79頁，2024年2月25日，星期天00、05、10國際CPR指南規(guī)定

非專業(yè)人員：無需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無反應和無呼吸即可進行胸外心臟按壓或電除顫專業(yè)人員：檢查脈搏，時間不超過10秒若不能肯定，應立即行胸外按壓第20頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Circulation-CardiacCompression機制：胸骨中下1/3加壓，增加胸內壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器。胸泵機制？心泵機制？

何為主導，因人而異，因時而異近年主張胸泵學說，總之有效第21頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Circulation-CardiacCompression體位：硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟按壓部位：兩乳頭連線與胸骨交叉點，胸骨下半部分(中下1/3)確定按壓部位：手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到劍突與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)第22頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Circulation-CardiacCompression手法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時雙手不離開胸壁≥5cm第23頁,共79頁，2024年2月25日，星期天標準胸外心臟按壓按壓幅度：≥5cm頻率：≥100次/min按壓/放松時間：1:1按壓/呼吸比：30:2患者＜8歲單人時：30：2雙人時：15：2有高級氣道時，按壓不中斷5個循環(huán)，評估1次(2min)

第24頁,共79頁，2024年2月25日，星期天胸外心臟按壓的并發(fā)癥胸肋骨骨折血氣胸肺挫傷心包積血肝脾破裂脂肪栓塞第25頁,共79頁，2024年2月25日，星期天胸外心臟按壓的不足舒張壓較低

恰當胸外按壓，sBp峰值可達60～80mmHg但dBp較低，MAP極少＞40mmHg心輸出量低

僅為正常的1/3或1/4，長時間按壓進一步降低腦血流約為正常的50-90%，心肌血流約為20-50%血流分布異常

主要分布于隔肌以上器官下肢和腹腔臟器少于5%第26頁,共79頁，2024年2月25日，星期天開放氣道保持呼吸道通暢，是人工呼吸先決條件：

⑴頭后仰、托下頜、張口(徒手三步手法)

⑵口腔內容物可用手挖出

⑶氣道異物的緊急處理

⑷溺水者排水法(俯臥位法)

★一個基本原則只要不影響呼吸道通暢，不要因清理呼吸道而影響B(tài)LS的開始。第27頁,共79頁，2024年2月25日，星期天開放氣道體位：患者仰臥于堅固的平（地）面上，然后打開氣道，并同時取下假牙、清除口中的異物和嘔吐物。打開氣道的方法：⑴仰頭抬頦法（無頸部損傷者）：術者將一手置于患者前額，用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與水平面垂直，以暢通氣道。

⑵托頜法（可用于頸部損傷者）：把手放置患者頭部2側，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，并同時用2拇指把口唇分開。第28頁,共79頁，2024年2月25日，星期天口腔內成形異物用手挖除第29頁,共79頁，2024年2月25日，星期天昏迷后舌根后墜氣道梗阻第30頁,共79頁，2024年2月25日，星期天打開氣道的方法仰頭抬頦法托下頜法第31頁,共79頁，2024年2月25日，星期天BasicLifeSupport—Breathing人工通氣口對口/口對鼻口對氣管導管吸口對防護罩/口對面罩面罩-氣囊人工呼吸機械通氣暫停按壓，30:2；氣管插管后不停止按壓呼出氣氧濃度16％，PaO2可達80mmHg第32頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Breathing口對口呼吸方法：⑴左手小魚際置前額，食指、拇指夾閉鼻孔；

⑵右手托起下頜或食、中指上提下頦；

⑶口完全包裹患者口；

⑷保持氣道通暢、不漏氣吹氣；

⑸呼氣期間，張口松開鼻孔?？趯Ρ谴禋狻麖埧谑芟蕖⒀狸P緊閉者。第33頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Breathing面罩呼吸球人工通氣環(huán)甲軟骨壓迫法:防止胃脹氣、胃內容物返流及誤吸。雙人或三人方可實施10指南取消，理由：操作復雜、影響通氣、仍可誤吸第34頁,共79頁，2024年2月25日，星期天人工通氣要點⑴連續(xù)吹氣：2口⑵吹氣時間：每次持續(xù)1秒⑶有效指征：胸廓有起伏即可⑷通氣頻率：10～12次/min（＜8歲12～20次/min）

★有心跳或有高級氣道且雙人施救時：8～10次/min，通氣時不中止按壓。第35頁,共79頁，2024年2月25日，星期天人工通氣要點⑸按壓/通氣：30：2⑹潮氣量：

400～600ml

理由：

⑴小潮氣量V/Q值更合適

⑵大潮氣量有胃膨脹、返流和肺誤吸的危險

⑶胃膨脹→腹內壓↑→膈肌上抬→肺活動及順應性↓第36頁,共79頁，2024年2月25日，星期天電擊除顫機理一定強度的電流瞬間通過心臟使所有心肌纖維同時去極化并處于不應期從而消除異位節(jié)律，恢復竇律第37頁,共79頁，2024年2月25日，星期天BasicLifeSupport—Defibrillation要求：早，院內3min;院外5min;部位：胸骨右緣第二肋間、左側第5肋間腋中線；能量：單相波：360J；

雙相波：200~300~360J；

電極板不離開皮膚；次數(shù)：1次，減少CPR時間延遲及按壓中斷，

CPR5周期（2min）后再檢查心跳第38頁,共79頁，2024年2月25日，星期天BasicLifeSupport—Defibrillation早期除顫的理由：⑴心跳驟停的最常見類型為VF(90%)；⑵治療室顫的最有效手段是電除顫；⑶除顫的時機轉瞬即逝；⑷室顫不予處理在數(shù)分鐘內就會轉為心室停搏或電機械分離。第39頁,共79頁，2024年2月25日，星期天影響除顫效果的因素除顫時間電極位置及大小電能及胸阻抗除顫波型第40頁,共79頁，2024年2月25日，星期天除顫儀不到位時怎么辦？⑴先行CPR⑵胸前區(qū)捶擊：

適應癥：有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型VT；

方法：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2次。第41頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共79頁，2024年2月25日，星期天成人高級生命支持（ALS）高質量心肺復蘇：⑴用力(≥5cm)快速(≥100次/min)按壓并等待胸壁回彈⑵盡可能減少按壓中斷⑶避免過度通氣⑷每2min交換1次按壓職責⑸無高級氣道時：按壓-通氣比：30:2⑹CO2波形定量分析：PETCO2<10mmHg→↑CPR質量⑺有創(chuàng)動脈壓：dBp<20mmHg→↑CPR質量第43頁,共79頁，2024年2月25日，星期天成人高級生命支持（ALS）恢復自主循環(huán)(ROSC)指征：

⑴脈搏和血壓⑵PETCO2突然持續(xù)增加（通常≥40mmHg）⑶自主動脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動脈波動第44頁,共79頁，2024年2月25日，星期天成人高級生命支持（ALS）電擊能量：

⑴雙相波：制造商建議值(120-200J)；如果該值未知，使用可選的最大值。第二次及后續(xù)的劑量應相當或提高劑量。

⑵單相波：360J第45頁,共79頁，2024年2月25日，星期天成人高級生命支持（ALS）高級氣道：⑴聲門高級氣道或氣管插管⑵CO2波形圖：確認和監(jiān)測氣管插管位置⑶通氣頻率：8-10次/min（持續(xù)胸外按壓）第46頁,共79頁，2024年2月25日，星期天成人高級生命支持（ALS）第47頁,共79頁，2024年2月25日，星期天AdvancedLifeSupport(ALS)找原因明診斷速處理

可逆病因—5H、5T低血容量

藥物過量缺氧心包填塞酸中毒張力性氣胸高/低鉀血癥冠狀A血栓(ACS)低溫肺動脈栓塞第48頁,共79頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-給藥途徑靜脈給藥－優(yōu)選骨內給藥－優(yōu)選氣管給藥－其次心內給藥－廢棄（刺破心肺及血管、停止按壓）第49頁,共79頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-靜脈給藥部位中心靜脈或頸外靜脈√肘關節(jié)或以上部位靜脈√手背或足背部位靜脈×第50頁,共79頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-靜脈給藥注意事項錯誤觀點直接給藥完畢不處理從莫菲氏滴壺給藥正確方法給藥后用0.9%NS20ml水沖洗或加快輸液速度肘關節(jié)以上靜脈給藥則抬高肢體20～30°數(shù)秒給藥時不間斷胸外心臟按壓。第51頁,共79頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-氣管內給藥劑量：靜脈給藥的2～2.5倍；方法：將藥物稀釋到10ml，通過氣管導管注入氣管內，立即擠壓人工呼吸囊或接上呼吸機，使藥液盡快到達肺泡進入肺循環(huán)。常用藥物：腎上腺素、阿托品、利多卡因第52頁,共79頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇常用藥物⑴腎上腺素⑵血管加壓素⑶胺碘酮⑷阿托品⑸碳酸氫鈉第53頁,共79頁，2024年2月25日，星期天鹽酸腎上腺素機制:主要作用于腎上腺素能α-受體和β-受體。

α受體作用外周血管阻力心、腦血流復蘇成功率

β受體作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全復蘇成功率用法：1mg/3～5min；第54頁,共79頁，2024年2月25日，星期天血管加壓素腎上腺素副作用：心肌缺血、心動過速、再室顫CPR理想藥物：主要收縮外周血管？血管加壓素：強效非腎上腺素能血管收縮劑

⑴AVP→V1受體興奮↑/血管對內源性兒茶酚胺敏感性↑→↑血管收縮（內臟、冠脈、肌肉及皮膚）→血流重新分布冠脈灌注壓室顫波幅心腦血流量心腦氧輸送促進復跳

⑵用法：40u可替代首劑或第2劑腎上腺素第55頁,共79頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮（可達龍）適應癥：VF及無脈搏VT（優(yōu)于利多卡因）作用：作用于Na+、K+、Ca++通道，并對α、

β受體有阻滯作用，廣譜抗心律失常藥。副作用：iv：Bp↓和靜脈炎，與[C]及V有關，與劑量無關用法：VF：首劑：300mgiv；第2劑：150mgivVT：150mgiv→1mg/min，ivdrip維持6h→0.5mg/min；最高劑量＜2g/日。第56頁,共79頁，2024年2月25日，星期天多巴胺主要用于CPR后低血壓小劑量：1～5ug/kg/min，擴血管、主要對腎、腸系膜血管擴張，有利于利尿作用；中劑量：5～10ug/kg/min，?刺激作用，增加心肌收縮力及心率，故心輸出量增加；大劑量：10～20ug/kg/min，α刺激作用，收縮血管，升壓作用。第57頁,共79頁，2024年2月25日，星期天阿托品作用：阻斷M-膽堿能受體，解除迷走神經(jīng)抑制。對將要停搏的心臟緩慢心率有效。應用：電復律后的心動過緩（PEA或直線者不用）用法：1mg靜注，3~5分鐘一次，總量＜3mg。第58頁,共79頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鈉CPR早期不用NaHCO3的原因：⑴心跳驟停早期：呼酸⑵短暫Base→氧解離曲線左移→HbO2解離↓→缺O(jiān)2↑;⑶NaHCO3→兒茶酚胺活性↓→直接抑制心臟功能；⑷NaHCO3→CO2

。適應癥：⑴CPR＞10min、PH＜7.2；

⑵代酸、高鉀、三環(huán)抗抑郁藥→CA；用法：起始量1mEq/Kg，然后根據(jù)血氣調整。第59頁,共79頁，2024年2月25日，星期天復蘇有效指標⑴自主心跳恢復：可聽到心音、觸及大A搏動；ECG：

竇性、房性或交界性，房撲、房顫等。⑵瞳孔變化:散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復⑶腦功能好轉跡象：

①意識好轉；②肌張力增加；

③自主呼吸恢復；④吞咽動作出現(xiàn)。第60頁,共79頁，2024年2月25日，星期天延續(xù)生命支持(PLS)復蘇后綜合征：心跳驟停＞5min，自主循環(huán)恢復后，病人會持續(xù)數(shù)h-數(shù)d昏迷，常伴有多臟器功能衰竭并持續(xù)數(shù)天，包括心血管、肺、肝、腎、血液、代謝及內分泌的紊亂，稱復蘇后綜合證。第61頁,共79頁，2024年2月25日，星期天復蘇后綜合征原因灌注衰竭：心肺復蘇后腦血流改變分以下階段：⑴立即出現(xiàn)多灶性無再灌注；⑵短暫的全腦反應性充血，持續(xù)15～30分鐘；⑶遲發(fā)性全腦或多灶性低灌注，當全腦氧代謝率恢復甚至＞基礎值時，全腦血流卻↓正常的50%；⑷約20小時后，腦血流恢復正常，或因腦血流停止致腦死亡。第62頁,共79頁，2024年2月25日，星期天復蘇后綜合征原因再氧合損傷：缺血性腦損害后的再氧合是恢復腦功能的必要條件，但同時可激發(fā)一系列反應，也許是自由基反應與鈣離子轉移引起，導致類脂質過氧化反應，進一步引起腦組織微循環(huán)的損傷，也見于腦外器官。第63頁,共79頁，2024年2月25日，星期天復蘇后綜合征原因腦外器管衰竭：許多實驗證實腦外器官的缺血損害引起、加重腦組織的損害，如低氧血癥、高熱、腎功能衰竭、毒血癥等。第64頁,共79頁，2024年2月25日，星期天復蘇后綜合征原因血液成分的紊亂：心跳驟停后血流停滯，PaO2和pH降低，造成血液成分紊亂，毛細血管阻塞，血管內皮損害。人們已注意到炎性介質以及細胞毒素等對心肺復蘇后腦損害的影響。第65頁,共79頁，2024年2月25日，星期天延續(xù)生命支持(PLS)腦復蘇各臟器功能支持第66頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦復蘇

AdvancedCerebralResuscitation背景資料：復蘇技術不斷進步→存活率不斷升高。嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者↑，甚至呈植物狀態(tài)。心肺復蘇者：約50%死于CNS損傷；20～50%

生存者有不同程度的腦損傷。心跳驟停=勞動能力↓＋生活質量↓第67頁,共79頁，2024年2月25日，星期天最終恢復腦功能可能性昏迷超過10天，腦功能幾乎無恢復可能?；杳?周，3%可能恢復良好。（1/38）昏迷3天，6%恢復良好。（8/124）昏迷<24小時可能恢復良好。第68頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦細胞耐缺氧能力腦循環(huán)中斷：

10秒-----腦氧儲備耗盡

20-30秒--腦電活動消失

4分鐘----腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止

5分鐘----腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止

4-6分鐘--腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變

6小時----腦組織均勻性溶解第69頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦復蘇--腦組織支持療法改善腦組織的血液灌注：↑腦灌注壓(CPP=MAP-ICP)⑴

MAP↑(↑BP)：

A快速補液；

B應用血管活性藥；

C↑BP可避免腦組織產(chǎn)生灶性無血流現(xiàn)象。

D最適BP水平及維持時間?E定論：長時間高血壓對腦細胞是有害的。第70頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦復蘇--腦組織支持療法改善腦組織的血液灌注⑵降顱壓(ICP↓)、減輕腦水腫：①低溫及抬高頭部30°利于顱內外靜脈引流；②脫水療法：是消退腦水腫和降低顱內壓的重要措施。在CPCR早期應盡早采用。

A20%甘露醇：0.25-0.5g/kgivdrip，具有清除自由基及減輕腎臟再灌注損傷的效果；

B速尿：20～40mgiv，無效加倍；第71頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦復蘇--腦組織支持療法③糖皮質激素：作用：保護毛細血管完整性，防止腦水腫，改善微循環(huán)，消除自由基，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細胞自溶或死亡。用法：大劑量，3～5d