2015年縣中醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

XX縣中醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

二00九年

目錄

一、《XX縣中醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》使用說(shuō)明....................................................................................................-5-

二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）...........................................................................................................-7-

_政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn).............................................................................................................-7-

三、醫(yī)院感染控制質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)..................................................................................................................-9-

_醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)...............................................................................................................-9-

四、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核....................................................................................................................-15-

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).............................................................................................................-15-

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)...............................................................................................................-18-

婦產(chǎn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).....................................................................................................................-22-

麻醉科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).....................................................................................................................-26-

門診工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)...................................................................................................................-29-

急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).....................................................................................................................-31-

醫(yī)技科室工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（通用部分）..................................................................................................-33-

功能科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).....................................................................................................................-34-

檢驗(yàn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).....................................................................................................................-35-

血庫(kù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).......................................................................................................................-36-

放射科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).....................................................................................................................-37-

病理科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).....................................................................................................................-38-

藥劑科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)....................................................................................................................-39-

行政職能科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（通用部分）..................................................................................................-41-

院辦工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)..................................................................................................................-42-

醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................................................................-43-

感染管理科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)............................................................................................................-45-

醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................................................................-46-

護(hù)理部工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................................................................-47-

防疫科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核................................................................................................................-48-

政工科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................................................................-49-

信息科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................................................................-50-

病案統(tǒng)計(jì)室工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)............................................................................................................-51-

社會(huì)工作部工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)............................................................................................................-53-

財(cái)務(wù)科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................................................................-54-

審計(jì)科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................................................................-56-

設(shè)備科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................................................................-57-

總務(wù)科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................................................................-58-

保衛(wèi)組工作考核標(biāo)準(zhǔn)....................................................................................................................-60-

院領(lǐng)導(dǎo)工作考核標(biāo)準(zhǔn)....................................................................................................................-61-

五、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)....................................................................................................................-62-

普通病區(qū)管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)..........................................................................................................-62-

分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)...............................................................................................................-65-

急救物品管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)...........................................................................................................-71-

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)...........................................................................................................-73-

消毒隔離質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)...............................................................................................................-74-

消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).........................................................................................................-76-

手術(shù)室工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).............................................................................................................-79-

ICU工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)...............................................................................................................-83-

急診室工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).............................................................................................................-89-

門診部工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).............................................................................................................-95-

輸液室、注射室工作質(zhì)量檢查項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................................-98-

抽血室工作質(zhì)量檢查項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)......................................................................................................-102-

血液凈化室工作質(zhì)量考核評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)......................................................................................................-104-

產(chǎn)房工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................................................-109-

新生兒病房工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).......................................................................................................-113-

節(jié)假日前護(hù)理安全檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)..........................................................................................................-117-

夜班護(hù)士工作質(zhì)量考核表................................................................................................................-119-

六、財(cái)產(chǎn)、財(cái)經(jīng)、安全、衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn).........................................................................................................-120-

財(cái)產(chǎn)、財(cái)經(jīng)、安全、衛(wèi)生評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).......................................................................................................-120-

、《XX縣中醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》使用說(shuō)明

一、考核標(biāo)準(zhǔn)分為：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，財(cái)產(chǎn)、財(cái)經(jīng)、安全、衛(wèi)生管理，醫(yī)療、醫(yī)技（教學(xué)）質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量，院內(nèi)感染控制質(zhì)量，行政職能工作質(zhì)量，行政后勤班組、

工作質(zhì)量等內(nèi)容。

二、各類科室的考核內(nèi)容及計(jì)分方法：

考核內(nèi)容

醫(yī)療、醫(yī)技

科室類別財(cái)產(chǎn)、財(cái)經(jīng)、護(hù)理質(zhì)量院內(nèi)感染質(zhì)量合計(jì)分

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作質(zhì)量

安全、衛(wèi)生

臨床、門診、急診應(yīng)得分2010352510100

醫(yī)技、藥劑應(yīng)得分302050——100

行政職能、后勤、班組應(yīng)得分301060——100

麻醉、手術(shù)室應(yīng)得分2015252020100

供應(yīng)室應(yīng)得分2015—4520100

三、考核辦法：

分兩級(jí)考核：即科室自我考核（一級(jí)），職能科室考核（二級(jí)），

1、一級(jí)考核：科室質(zhì)控組對(duì)本科（包括臨床實(shí)驗(yàn)室等）的各項(xiàng)考核內(nèi)容進(jìn)行全面考核，作出評(píng)分，并按要求做好考核記錄，要求在每月10日前報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2、二級(jí)考核：根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的考核安排，由各職能科室對(duì)所負(fù)責(zé)的科室按考核內(nèi)容進(jìn)行考核。

要求：①記錄?級(jí)考核得分情況。

②對(duì)所負(fù)責(zé)的考核內(nèi)容進(jìn)行全面考核，作出評(píng)分，并按要求做好記錄，20日前交由各主管院長(zhǎng)與負(fù)責(zé)人。各主管院長(zhǎng)和負(fù)責(zé)人于每月

25II前將綜合考核分報(bào)財(cái)務(wù)科進(jìn)行績(jī)效工資核算。

四、考核要求：

1、必須堅(jiān)持實(shí)事求是原則，嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁弄虛作假。

2、必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好記錄，以備查。

3、必須按規(guī)定的時(shí)間完成。每漏考核?個(gè)科室扣1分，每遲報(bào)一天扣1分

五、本《標(biāo)準(zhǔn)》由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。

二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）

政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)

考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核單位

1、認(rèn)真貫徹以病人為中心，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，思想政治及醫(yī)德醫(yī)

查書(shū)面記錄，缺一項(xiàng)扣0.2分。院辦

風(fēng)管理組織有專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，工作制度健全，有方案、措施。

2、認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)有關(guān)思想政治工作《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》方案和工作計(jì)劃，有查書(shū)面記錄，對(duì)上級(jí)部署的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及思想政治工作不按期執(zhí)行每次扣

院辦

執(zhí)行情況記錄，有醫(yī)德教育和上崗前教育記錄。0.2分。

未落實(shí)一項(xiàng)扣0.2分；無(wú)故不參加學(xué)習(xí)一人次扣1分；全院性會(huì)議遲到

3、認(rèn)真組織政治學(xué)習(xí)，職工不得無(wú)故缺席，每次學(xué)習(xí)討論有記錄。全

者，每次扣0.5分；無(wú)故不參加一人次扣1分；（年內(nèi)個(gè)人累計(jì)二次以上院辦

院性會(huì)議不能遲到和早退。

者，扣發(fā)一個(gè)月績(jī)效工資）。

4、做好經(jīng)常性的思想政治工作，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)處理，科室風(fēng)氣正、團(tuán)

發(fā)生不團(tuán)結(jié)、矛盾激化、扯皮、打架等，每次扣科室0.5分。院辦

結(jié)好。

5、自覺(jué)遵守組織紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，上班時(shí)不干私活、不吃早餐、脫崗者按有關(guān)制度處理，扣2分；玩電腦游戲等一次扣2分；聽(tīng)mp3、

零食，不在工作場(chǎng)所吸煙，不看非業(yè)務(wù)政治書(shū)刊，不玩電腦游戲、不能mp4一人次扣1分。上班干私活、吃早餐（值夜班者除外）、零食、在工院辦

聽(tīng)mp3、mp4、不玩撲克等。作場(chǎng)所吸煙、閱讀非業(yè)務(wù)政治書(shū)刊等一次扣0.5分。

6、上班佩戴工作標(biāo)牌，衣帽整潔，儀表端正，不穿響底鞋、高跟鞋、發(fā)現(xiàn)一人不佩戴工作標(biāo)牌扣0.05分；衣帽不整扣0.05分；穿響底鞋或高院辦

拖鞋，裙不外露。跟鞋扣0.05分;裙外露扣0.05分。

7、不以醫(yī)以權(quán)謀私，不收受患者錢和物，不帶病人外出私行診治，遵違者每次按收受金額的5倍處以罰款，同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效工資。情節(jié)嚴(yán)

院辦

守醫(yī)德院規(guī)和黨紀(jì)國(guó)法。重者由院辦討論決定處罰。

為病人開(kāi)具假診斷、假證明者，每次扣5分（扣發(fā)當(dāng)事者3個(gè)月績(jī)效工

8、嚴(yán)格加強(qiáng)疾病證明書(shū)、計(jì)劃生育手術(shù)證明書(shū)等法律文書(shū)的管理。院辦

資，并負(fù)由此而產(chǎn)生的法律責(zé)任）。

每發(fā)現(xiàn)遲到或早退5分鐘內(nèi)的扣0.05分，10分鐘內(nèi)扣0.1分（按此類推）；

9、考核登記完整，無(wú)遲到、早退、脫崗、曠工等現(xiàn)象。院辦

脫崗、曠工者每人次扣5分，造成不良后果者按有關(guān)規(guī)章制度處理。

10、科室設(shè)有意見(jiàn)本，工休座談會(huì)福月召開(kāi)一次，有記錄，有意見(jiàn)處理

無(wú)意見(jiàn)本扣01分；工休座談會(huì)未開(kāi)一次扣0.2分；無(wú)處理意見(jiàn)扣0.1分。院辦

結(jié)果。

11、規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，道德高尚，醫(yī)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，文明行醫(yī)，熱情服務(wù)，主管

醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士要自我介紹，住院部病人問(wèn)卷調(diào)查綜合滿意率295%,語(yǔ)言不文明每次扣0.1分；不自我介紹每例扣01分；滿意率降10%扣

院辦

門診、醫(yī)技科室患者滿意度調(diào)查290%,臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)技、藥劑、01分；被投訴者，經(jīng)了解屬實(shí)扣0.5分。

后勤科室滿意度》90%。

12、按要求參加醫(yī)院組織的法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)、考試及各項(xiàng)政治活動(dòng)、

不參加活動(dòng)者每人次扣0.5分；不按時(shí)上交月報(bào)一天扣0.05分。院辦

公益性活動(dòng)、文體活動(dòng)。每月5日前上交醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核月報(bào)表。

說(shuō)明：各科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理小組每月按此表自查一次，并把結(jié)果記入專用記錄本。

三、醫(yī)院感染控制質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核單位

一、質(zhì)量控制

1、院內(nèi)感染不漏報(bào)漏報(bào)一例扣1分。院感

2、認(rèn)真做好院內(nèi)感染的預(yù)防及控制工作。院內(nèi)感染病例及時(shí)填報(bào)（24

遲報(bào)一例扣1分。院感

小時(shí)內(nèi)）。發(fā)現(xiàn)或可疑院內(nèi)感染流行于立即上報(bào)院感科。

3、院內(nèi)感染病例診斷學(xué)檢查（包括血、尿、糞培養(yǎng)或常規(guī)、胸片、B

該查不查一項(xiàng)扣1分。院感

超等）。

二、臺(tái)帳管理

做好院感手冊(cè)各種記錄（包括病例發(fā)現(xiàn)上報(bào)、院內(nèi)感染率、無(wú)菌切口感

少記一項(xiàng)扣01分。院感

染率、漏報(bào)率、科內(nèi)感染知識(shí)學(xué)習(xí)等），每月自查小結(jié)。

三、抗菌藥物合理使用院感

1、抗菌藥物使用有指征，選用恰當(dāng)，給藥方法正確；預(yù)防用藥針對(duì)性

不合理1份病歷扣1分。質(zhì)控

強(qiáng)，選用窄譜抗菌藥物；圍術(shù)期用藥規(guī)范。

2、門診用藥原則上用一線抗菌藥物（非限制使用）；如病情需要應(yīng)用二超范圍用藥1份病歷扣1分，1張?zhí)幏娇?分；用藥不符合指征和原則醫(yī)務(wù)科

線抗菌藥物（限制使用）時(shí)，應(yīng)經(jīng)專科主治以上醫(yī)師同意并簽字；嚴(yán)禁要求的1例扣1分。

應(yīng)用三線抗菌藥物（特殊使用）；門診用藥原則上不超過(guò)3天，慢性病

不超過(guò)7天。

3、住院用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》。違反規(guī)范一例扣1分。醫(yī)務(wù)科

四、床單位、病區(qū)環(huán)境

1、應(yīng)每天進(jìn)行濕式清掃，堅(jiān)持一床一套、一桌一抹布，床上用品保持

一項(xiàng)做不到扣0.1分。院感

清潔，室內(nèi)無(wú)衛(wèi)生死角。

2、床單、被套、枕套每周更換一次，做到隨臟隨換。一處做不到扣0.1分。院感

3、做好床單位終未處理，傳染病人床單位按相應(yīng)的終末消毒處理。一項(xiàng)做不到扣0.1分。院感

4、辦公室、治療室、病室、廁所有專用拖把，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，

一項(xiàng)做不到扣0.1分。院感

懸掛晾干，各室抹布分開(kāi)，防止交叉感染。

5、便器用后用消毒液浸泡消毒，便器浸泡消毒后取出沖洗，晾干備用。

污物應(yīng)放置于指定地點(diǎn)，污物箱帶蓋，并經(jīng)常消毒；特殊區(qū)域的各種污

一項(xiàng)做不到扣0.1分：檢測(cè)消毒液有效濃度，達(dá)不到要求扣0.2分。院感

物應(yīng)經(jīng)指定路線送出。生活垃圾（黑袋）、醫(yī)用垃圾（黃袋）分開(kāi)歸類

放置。

6、對(duì)轉(zhuǎn)科、出院、死亡的病人及其所住病室的用物、醫(yī)療器械的消毒，院感

一處做不到扣0.1分。

按終末消毒處理。傳染病人床單位按相應(yīng)的終末消毒處理。

7、門窗等用的抹布與床旁桌用的抹布分開(kāi)。治療室用的抹布與其他工院感

作間的抹布分開(kāi)，防止交叉感染。門窗、輸液架、氧氣架以及一切可以一處做不到扣01分。

成為感染源的地方和物品均應(yīng)定期抹擦或清洗，做到隨臟隨擦洗。

8、醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定要求。一處做不到扣0』分。院感

五、消毒滅菌物品管理

無(wú)菌物品專柜專放；嚴(yán)格執(zhí)行一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度。一項(xiàng)做不到扣0.1分；一次性無(wú)菌物品重復(fù)使用扣0.5分。院感

六、無(wú)菌技術(shù)、消毒、隔離（針對(duì)不同科室對(duì)應(yīng)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)）

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，做好隔離雙向防護(hù)措施：①必要時(shí)正確使

用防護(hù)用品，如帽子、口罩、手套等。②治療或護(hù)理不同病人的隔離措一項(xiàng)做不到扣0.1分。院感

施如洗手、換手套。

2、吸出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)

后不得使用。置于容器中的無(wú)菌物品（棉球、紗布等）或各種溶能-經(jīng)

未注明啟用時(shí)間扣01分；超過(guò)有效期仍使用扣01分。院感

啟用，如未被污染，保存時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)（注明啟用時(shí)間）；使用

干燥持物鉗4小時(shí)更換1次。

3、溶解藥物的注射器，用后應(yīng)及時(shí)更換。做不到扣01分院感

4、氧氣濕化瓶液每日更換：連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸

機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等必須每日消毒，用畢須終末消毒，干燥一項(xiàng)做不到扣0.1分。院感

保存。

5、體溫針應(yīng)用有蓋的容器盛裝高效消毒液浸泡；血壓計(jì)、聽(tīng)診器、熱

水袋、冰袋用后應(yīng)定期清潔消毒；各種導(dǎo)管做到“一人一管一消毒”，一項(xiàng)做不到扣0.1分。院感

長(zhǎng)期使用者應(yīng)定期更換消毒。

6、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在4小時(shí)內(nèi)使用，置于容器中的無(wú)菌物品（棉球、

一處做不到扣1分。院感

紗布等）或各種溶酶一經(jīng)啟用，如未被污染，保存時(shí)間不得超過(guò)24小

時(shí)，注明啟用時(shí)間。

7、各種消毒液定期更換，各種消毒盅、敷料盅每天消毒一次，浸泡容

一項(xiàng)做不到扣0.1分。院感

器、碘酊瓶、乙醇瓶每周清洗、消毒兩次，注明容器物名稱、消毒日期。

8、口腔科診療器械必須達(dá)到消毒滅菌、一人一用一消毒或滅菌。其它

消毒滅菌方法不對(duì)扣0.2分：一項(xiàng)不合要求扣0.1分。院感

事項(xiàng)遵照規(guī)范執(zhí)行。

9、內(nèi)窺鏡清洗、消毒操作流程符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不合要求扣0.1分。院感

10、新生兒用物一人一用一消。其它事項(xiàng)遵照規(guī)范執(zhí)行。--項(xiàng)未做到扣0.1分。院感

七、環(huán)境、衛(wèi)生

1、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液監(jiān)測(cè)按規(guī)范進(jìn)行。一項(xiàng)未做到扣0.1分。院感

2、水池干凈，洗手設(shè)施齊全并完好。一項(xiàng)未做到扣0.1分。院感

3、治療室、換藥室、處置室、產(chǎn)房、新生兒病區(qū)嚴(yán)格分區(qū)并有標(biāo)志，

一項(xiàng)未做到扣0」分。院感

潔污分開(kāi)，各室物品整潔，無(wú)衛(wèi)生死角。

八、醫(yī)療廢棄物

按要求分類放置；盛裝廢棄物的容器無(wú)滲漏；容器周圍無(wú)散落的廢棄物；

一項(xiàng)未做到扣0.1分。院感

銳器置防穿刺的的容器內(nèi)；統(tǒng)一回收并做好交接記錄。

九、冰箱

1、箱內(nèi)整潔，專人負(fù)責(zé)，物品放置有序，藥品標(biāo)簽清楚，無(wú)私人物品。一項(xiàng)未做到扣0.1分。院感

2、合理使用冰箱，定期清潔化冰；貯存生物制劑者，每日要求記錄冰一項(xiàng)做不到扣0.1分。院感

箱各層的溫度。

十、各種治療院感

院感

1、治療前應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、戴口罩、帽子。一處做不到扣0.1分。

院感

2、治療臺(tái)（車）上備有消毒濕毛巾或消毒液，每人次治療后應(yīng)隨時(shí)擦

未備消毒濕毛巾或消毒液扣0.2分，一人次做不到扣0.1分。

手，做到一人一消毒。

院感

3、使用無(wú)菌物品操作程序、方法正確。違反操作規(guī)程一次扣01分。

院感

4、抽血、靜脈注射、靜脈輸液做到“一人一針一管一巾一帶”。物品用

后應(yīng)浸泡消毒處理，一次性無(wú)菌物品使用后按規(guī)定分類集中處置，禁止一處做不到扣0.1分。

重復(fù)使用及回流市場(chǎng)。

院感

5、吸出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)

后不得使用。置于容器中的無(wú)菌物品（棉球、紗布等）或各種溶酶一經(jīng)未注明啟用時(shí)間扣01分，超過(guò)有效期仍使用扣0.2分。

啟用，如未被污染，保存時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)（注明啟用時(shí)間）。

院感

6、溶解藥物的注射器，用后應(yīng)及時(shí)更換。未更換一次扣0」分。

十一、治療室、換藥室、處置室院感

院感

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)衣帽整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作。一處做不到扣0.1分。

院感

2、無(wú)菌物品放置正確，專柜專放。無(wú)菌、消毒、清潔、污染物品、內(nèi)

?處做不到扣0.1分。

用藥、外用藥分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

院感

3、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，并有明顯標(biāo)志，水池清潔，洗手設(shè)施齊

未嚴(yán)格分區(qū)扣0.2分，無(wú)明顯標(biāo)記扣0.1分，一處做不到扣0.1分。

全。

院感

4、治療車、換藥車、治療臺(tái)面、治療床保持整潔。治療車物品擺放：

一處做不到扣0.1分。

上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

院感

5、每天用紫外線燈照射消毒一次，按規(guī)范進(jìn)行紫外線強(qiáng)度測(cè)定，表面

保潔，每周潔管一次，設(shè)登記本。監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)者有要查找原因、并一處做不到扣0.1分。

按要求做好改進(jìn)措施。

院感

6、消毒液定期更換（碘酒、酒精每日更換，茂康碘60ml/瓶三天更換），，

一處做不到扣0.1分；檢測(cè)消毒液有效濃度，達(dá)不到要求扣0.2分。

碘酊瓶、乙醇瓶每周清洗、消毒兩次，注明容器物名稱、消毒日期。

院感

7、必須浸泡滅菌的無(wú)菌器械（刀、剪、針等）要分1號(hào)和2號(hào)浸泡容

器。注意打開(kāi)軸節(jié)，注明浸泡液名稱、濃度和浸泡有效時(shí)間。戊二醛監(jiān)處做不到扣0.1分；檢測(cè)消毒液有效濃度，達(dá)不到要求扣0.2分。

測(cè)每周不少于1次。使用干燥持物鉗4小時(shí)更換1次。

院感

8、換藥操作應(yīng)按無(wú)菌傷口、感染傷口、隔離傷口進(jìn)行。換藥后做好污

物處理及器械消毒工作，查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)一處做不到扣0.1分。

用速干手消毒劑）。

口試

1、工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容

2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

一項(xiàng)回答不正確扣分。院感

3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法0.1

4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒

5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理

6.衛(wèi)生員應(yīng)掌握地面及床旁桌清潔使用消毒液的要求、配制方法、濃度：

掌握浸泡便器消毒液的濃度、配制方法及使用有效時(shí)間、各室拖把的正

確使用方法。

7.護(hù)理人員熟練掌握各種消毒方法、消毒液濃度、配制方法和使用消毒

液注意事項(xiàng)。

四、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核單位

1、每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書(shū)面記錄。有切實(shí)可行的無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書(shū)面記錄分別扣2分；未按計(jì)劃實(shí)施缺少一次

醫(yī)務(wù)科

醫(yī)療計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施。接到醫(yī)務(wù)科反饋后10天內(nèi)要上交?？?.5分。

2、每月按要求填寫(xiě)醫(yī)技、功能科室評(píng)價(jià)表，并于10日前上交醫(yī)療質(zhì)量

控制辦公室備查。質(zhì)檢員每月抽查8